Свищ прямой кишки - симптомы и лечение

Свищ прямой кишки (наружный анальный свищ) – это аномальный ходок, покрывающийся грануляционной тканью, который соединяет первичное отверстие внутри анального канала с вторичным отверстием на коже или перианальной области; могут быть несколько вторичных ходов, и они могут исходить из одного и того же первичного отверстия.

Описание анальных свищевых ходов уходит в далекое прошлое, еще Гиппократ, примерно в 430 г. до н.э., описывал хирургическое лечение свищей и был первым человеком, который использовал сетон (от латинского слова seta — щетина).

В 1376 году английский хирург Джон Ардерн (1307-1390) написал «Трактат о свищах прямой кишки, геморрое и клизмах», в котором описал фистулотомию и использование сетона.

В конце 19-го и начале 20-го веков выдающиеся хирурги, такие как Гудсал и Майлз, Миллиган и Морган, Томпсон и Локхарт-Маммери, внесли существенный вклад в лечение анальных фистул. Они предложили теории развития и системы классификации анальных свищей.

В 1976 году Паркс уточнил систему классификации, которая до сих пор широко используется. За последние несколько десятилетий многие авторы предложили новые методы для снижения частоты рецидивов и осложнений, связанных с недержанием. Однако, несмотря на более чем двухтысячелетний опыт, анальные свищи остаются сложной хирургической проблемой.

Анатомия

Понимание анатомии тазового дна и анатомии сфинктера является необходимым условием для ясного понимания системы классификации анальных свищей.

Анатомия тазового дна

Внешний сфинктер представляет собой поперечно-полосатую мышцу, которая подчиняется произвольному контролю сознания, и состоит из трех частей: подкожной, поверхностной и глубокой.

Внутренний анальный сфинктер — это гладкая мышца с автономным контролем, она является продолжением кольцевой мышцы стенки прямой кишки.

В большинстве случаев правило Гудсэлла помогает понять анатомию анальных свищей. Это правило заключается в том, что свищи с наружным отверстием перед плоскостью, проходящей поперек через центр ануса, будут соответствовать прямому переднему ходу свища. Свищи, у которых отверстия расположены позади этой линии, будут соответствовать извилистому ходу свища к задней средней линии. Исключение из этого правила составляют наружные отверстия, находящиеся на расстоянии более 3 см от анального края. Они обычно являются первичным или вторичным путем к задней средней линии, что соответствует предыдущему подковообразному абсцессу.

Правило Гудсэлла (Goodsall)

Распространенность анальных свищей точно неизвестна. Частота развития свищей после анального абсцесса изменяется от 26% до 38%. Одно исследование показало, что распространенность анальных свищей составляет 8,6 случаев на 100 000 населения. У мужчин распространенность составляет 12,3 случая на 100 000 населения, а у женщин — 5,6 случаев на 100 000 населения. В соотношении между мужчинами и женщинами преобладают мужчины (соотношение 1,8:1). Средний возраст пациентов составляет 38,3 года.

Если у вас возникли похожие симптомы, то обязательно обратитесь к врачу. Самолечение может нанести вред вашему здоровью!

При проведении анамнеза заболевания можно получить более подробную информацию о предшествующих эпизодах болей, проявлении инфильтратов и уплотнений, а также о случаях спонтанного или оперативного дренирования аноректального абсцесса.

Признаки и симптомы аноректальных свищей:

• выделения вокруг анального отверстия;
• неприятные ощущения;
• отечность;
• появление крови;
• раздражение кожи;
• наружные свищевые отверстия.

Важные моменты в истории болезни, которые могут указывать на сложный свищ:

• воспалительные заболевания кишечника;
• дивертикулит;
• предыдущая радиотерапия при лечении рака предстательной железы или прямой кишки;
• туберкулез;
• прием гормональных препаратов;
• инфекция ВИЧ.

Вариативность симптомов и особенностей больных с аноректальными свищами может включать:

• боли в животе;
• снижение веса;
• изменение работы кишечника.

В большинстве случаев прямая кишка становится свищем из-за аноректального абсцесса. Обычно в окружности анального канала на уровне зубчатой линии находится от 8 до 10 анальных желез. Эти железы проходят через внутренний сфинктер и заканчиваются в промежностном пространстве, тем самым обеспечивая возможность распространения инфекции. Согласно криптогландулярной гипотезе, инфекция начинается в анальных железах и распространяется через сфинктер, вызывая аноректальный абсцесс.

Аноректальный абсцесс

После хирургического или спонтанного дренирования иногда на перианальной коже остается свищевой ход. Свищевой тракт образуется в 7-40% случаев после аноректального абсцесса.

Другие свищи могут развиваться вторично: после травмы (инородные тела), болезни Крона, анальных трещин, опухолей, лучевой терапии, актиномикозов, туберкулеза, венерических заболеваний.

Классификация свищей по отношению к фибрам сфинктера (По классификации Паркса):

1. Внутрисфинктерные (внутри фибр сфинктера);

2. Трансфинктерные;

3. Сверхсфинктерные;

4. Внешнеотверстийные.

Классификация Паркса

Внутрисфинктерный свищ:

• Является результатом перианального абсцесса;
• Начинается на уровне зубчатой линии, затем проходит через внутренний сфинктер в пространство между внутренним и внешним анальным сфинктером и заканчивается на перианальной коже или промежности;
• 70% всех анальных свищей относятся к этому типу;
• Особенности: отсутствие наружного отверстия на промежности; высокий слепой проход; высокий ход до нижней трети прямой кишки или малого таза.

Трансфинктерный свищ:

• Чаще всего возникает из-за ишиоректального абсцесса;
• Начинается от внутреннего отверстия на зубчатой линии, проходит через внутренний и внешний анальные сфинктеры в ишиоректальной ямке и заканчивается на перианальной коже или промежности;
• 25% всех анальных свищей относятся к этому типу;
• Особенности: высокий свищевой ход с отверстием на промежности; высокий слепой свищевой ход.

Сверхсфинктерный свищ:

• Возникает из супралеваторного абсцесса;
• Проходит от внутреннего отверстия на зубчатой линии до межсфинктерного пространства, отрог проходит выше пуборектальной мышцы, а затем спускается вниз к внешнему анальному сфинктеру в ишиоректальную зону и, наконец, к перианальной коже или промежности;
• 5% всех анальных свищей относятся к этому типу;
• Особенности: высокий слепой тракт (то есть ощущаемый через ректальную стенку выше зубчатой линии).

Внешнеотверстийный свищ:

• Может быть связан: с проникновением инородного тела в прямую кишку, с дренажем через леваторы, с проникающим повреждением промежности, с болезнью Крона, опухолью или ее лечением, с тазовым воспалительным заболеванием;
• Проходит от перианальной кожи через ишиоректальную ямку, продолжается вверх, через мышцы levator ani (поднимающие задний проход) к ректальной стенке, полностью независим от сфинктера, с или без соединения с зубчатой линией;
• 1% всех анальных свищей относятся к этому типу.

Классификация процедурных терминологических кодов (CPT, американская медицинская ассоциация)

• Подкожные;
• Подмышечные (внутрисфинктерные, низкие трансфинктерные);
• Сложные, рецидивные (высокие трансфинктерные, сверхсфинктерные и внешнеотверстийные, множественные свищи, рецидивирующие);
• Вторичные свищи.

Классификация, разработанная Парксом и др., не включает подкожные свищи. Эти свищи не являются криптогландулярными и обычно возникают вследствие незаживающих анальных трещин или аноректальных процедур (например, геморроидэктомии или сфинктеротомии).

Ранние послеоперационные осложнения:

• затруднение мочеиспускания;
• кровотечение после операции;
• инфекция после операции;
• образование тромба в геморроидальных узлах.

Поздние послеоперационные осложнения:

• возникновение рецидива заболевания;
• неспособность удерживать газы или кал;
• сужение анального канала — в процессе заживления образуется фиброзный рубец;
• замедленное заживление раны.

Частота рецидива и недержания после операции (зависит от выбранной процедуры):

• стандартная фистулотомия: частота рецидива составляет от 0 до 18%, а частота недержания — от 3 до 7%;
• применение сетона: частота рецидива составляет от 0 до 17%, а частота недержания — от 0 до 17%;
• перемещение слизистой оболочки: частота рецидива составляет от 1 до 17%, а недержание — от 6 до 8%.

Обследование

Медицинский работник должен проверить всю область промежности, включая внешнее отверстие, которое может представлять собой открытый синус или выпуклость грануляционной ткани. Спонтанное выделение гноя или крови через наружное отверстие может быть видимым или обнаруживаться при пальцевом прямом кишечном обследовании.

Пальцевое прямое кишечное обследование может выявить свищевой ход в виде шнура под кожей, что также помогает определить острое воспаление, которое еще не устранено. Боковое или заднее плотное место указывает на глубокий позадианальный или ишиоректальный свищ.

Медицинский работник должен определить связь между аноректальным кольцом и расположением свищевого хода до того, как пациент расслабится после анестезии. Тонус сфинктера и волевое усилие должны быть оценены перед любым хирургическим вмешательством, чтобы определить, необходима ли предоперационная сфинктерометрия. Обычно требуется аноскопия для идентификации внутреннего отверстия. Большинство пациентов испытывают боль при зондировании свищевого хода в кабинете, и это следует избегать.

Лабораторные исследования

Не требуется проведение специальных лабораторных исследований для диагностики свищевого хода (проводятся стандартные предоперационные исследования в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний). Результаты местного обследования остаются основой для диагностики.

Инструментальные исследования

Рентгенологические методы исследования не проводятся в рутинной практике, так как в большинстве случаев анатомию свищевого хода можно определить во время операции. Однако такие исследования могут быть полезны, когда первичное отверстие трудно идентифицировать или когда заболевание повторяется. В случае рецидивных или множественных свищей такие исследования могут использоваться для идентификации вторичных ходов или пропущенных первичных отверстий.

Фистулография

Этот метод включает введение контрастного вещества через внутреннее или наружное отверстие с последующим получением рентгеновских снимков для определения хода свища.

Фистулография хорошо переносится, но может быть болезненной при введении контрастного вещества в свищевой ход. Точность метода колеблется от 16% до 48%.

Эндоанальная или эндоректальная ультразвуковая диагностика

Эндоанальная или эндоректальная ультразвуковая диагностика (УЗИ) включает в себя введение ультразвукового датчика с частотой 7 или 10 МГц в анальный канал для определения анатомии анального сфинктера и различения межсфинктерных и транссфинктерных свищей. Введение перекиси водорода через наружное отверстие может помочь в определении хода свища, что может быть полезно при отсутствующих внутренних отверстиях.

Эндоанальная/эндоректальная ультразвуковая диагностика на 50% эффективнее, чем простое обследование, помогает обнаружить внутреннее отверстие, которое трудно локализовать.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) соответствует в 80-90% случаев интраоперационным результатам. МРТ становится предпочтительным методом для оценки сложных и рецидивирующих свищей, что снижает частоту рецидивов, предоставляя информацию о неизвестных дополнительных ходах и полостях.

Анальная манометрия

Она проводится при планировании операции, включая:

1. пациентов с наблюдаемым снижением тонуса во время предоперационной оценки;
2. пациентов с историей предыдущей фистулотомии;
3. женщин с историей акушерской травмы;
4. пациентов с высоким трансфинктерным или супрасфинктерным свищом;
5. пожилых пациентов.

Метод разрезания ишемического свища

Метод разрезания свища (фистулотомия) широко применяется для 85-95 % глубоких свищей (подкожных, интерсфинктерных и низких трансфинктерных).

Выполняется надрез

Для проведения данного метода, сначала проводится зондирование свищевого прохода через его внешнее и внутреннее отверстия. Затем, при помощи скальпеля или электрокоагулятора, производится разрез кожи, подкожной клетчатки и внутреннего сфинктера, позволяя полностью открыть свищевой проход.

При наличии низкого расположения свища, внутренний сфинктер и подкожная часть наружного сфинктера могут быть отделены под прямым углом к ​​основным волокнам. После удаления грануляционной ткани на дне раны, рану следует оставить открытой, не производя швов.

Разрезание свища

Метод разрезания является полным удалением свищевого хода и окружающей его ткани. Однако, этот метод требует более длительного времени для заживления ран и не предоставляет никаких преимуществ по сравнению с фистулотомией.

Проведение лигирования (сетон, seton)

Процедура сетонизации может быть выполнена отдельно, в сочетании с разрезанием свища или поэтапно.

Показания к использованию сетона:

• сложные свищи (высокие трансфинктерные, супрасфинктерные, экстрасфинктерные) или множественные свищи;
• рецидивирующие свищи после предыдущего разрезания свища;
• передние свищи у женщин;
• недостаточность анального сфинктера;
• пациенты, страдающие болезнью Крона или имеющие иммуносупрессию.

Проведение лигатуры

Помимо визуального определения вовлеченной мышцы сфинктера, сетон выполняет дренаж свища, стимулирует фиброз и постепенно разрезает свищу. Сетоны могут быть изготовлены из нерассасывающихся нитей или латекса.

Одномоментная методика (разрезание)

В данном методе сетон проводится через свищевой проход и затягивается наружу. Со временем, свищевой проход постепенно разрезается, и над сетоном происходит развитие фиброза. Продолжительность лечения составляет 6-8 недель.

Рецидивы и недержание кала являются важными факторами, которые следует учитывать при использовании данного метода. Показатели успешности для разрезания сетонами колеблются в диапазоне 82-100%, однако долгосрочные показатели недержания могут достигать более 30%.

Двухступенчатая методика (дренаж/фиброз)

В данной методике сетон проводится вокруг глубокого отдела наружного сфинктера после разрезания кожи, подкожной ткани, внутренней мышцы сфинктера и подкожного отдела наружного сфинктера.

В отличие от разрезания сетонами, в данном методе сетон остается свободно затянутым, позволяя дренировать межсфинктерное пространство и стимулировать фиброз в глубоком отделе сфинктера. Как только поверхностная рана полностью заживает (через 2-3 месяца), сфинктер, связанный сетоном, разделяется.

Перемещение слизисто-подслизистого лоскута (FLAP-техника, Advancement Rectal Flap)

Перемещение слизисто-подслизистого лоскута

Техника перемещения слизисто-подслизистого лоскута применяется у пациентов с хроническими глубокими свищами, но также может быть использована и при проведении лигирования. Преимущества данного метода включают одномоментную процедуру без дополнительного повреждения сфинктера. Однако, данный метод малоэффективен у пациентов с болезнью Крона или острой инфекцией.

Процедура включает полное разрезание свищевого прохода с удалением первичного и вторичного трактов и полное удаление внутреннего отверстия.

Выделение слизисто-подслизистого лоскута осуществляется с широким основанием у корня (ширина в два раза больше ширины вершины). Внутренний дефект мышц сшивается рассасывающимися швами, а лоскут подшивается над внутренним отверстием, не перекрывая швы на сфинктере.

Использование штепселей и клеев («фибриновый клей» (fibrin glue) и «коллагеновая пробка» (collagen plug)

С развитием биотехнологий были разработаны новые тканевые адгезивы и биоматериалы, представляющие собой фистульные пробки. Такие методы лечения свищей менее инвазивны и позволяют снизить риск послеоперационных осложнений и недержания, но при сложных свищах долгосрочные результаты имеют высокую частоту рецидивов.

Зарегистрированные фистульные пробки, содержащие фибриновый клей для лечения анальных свищей, имеют частоту рецидивов в течение года от 40 до 80%.

Существуют данные об успешном применении более новых материалов, таких как бесклеточная дермальная матрица и биоабсорбируемая вилка Gore Bio-A, при низких свищах. Оценка долгосрочных показателей эффективности штепселей для комплексного заболевания будет основана на дополнительных данных рандомизированных исследований.

В рандомизированном контролируемом исследовании, целью которого было оценить эффективность и безопасность использования пробки у пациентов с перианальными свищами при болезни Крона, Senroux и др. не обнаружили превосходства фистульных пробок по сравнению с сетонами для закрытия свища при простых или сложных свищах.

Также было предложено комбинированное сфинктерсохраняющее лечение, которое включает использование пробки в свищевом проходе и низведение лоскута прямой кишки для лечения трансфинктерных свищей.

Процедура LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)

Процедура лигирования межсфинктерного свищевого прохода (LIFT) является методом, сохраняющим сфинктер, который широко используется при сложных трансфинктерных свищах и был описан впервые в 2007 году. Эта процедура выполняется с целью безопасного закрытия внутреннего отверстия и удаления пораженной криптогландулярной ткани.

Межсфинктерный проход будет идентифицирован и рассечен с тщательным разделением через межсфинктерное пространство после небольшого разреза над зондом, соединяющим внешнее и внутреннее отверстия. После выделения межсфинктерного прохода, он будет связан вблизи внутреннего сфинктера и выведен в дистальной части от места лигирования. Для подтверждения правильного разделения свищевого прохода будет использован перекись водорода, которая будет введена через внешнее отверстие. Для удаления оставшегося свища будет потребован кюретаж. Расшитый межсфинктерный разрез будет выполнен рассасывающимися материалами. Рана в области наружного отверстия следует оставить открытой для дальнейшего процесса заживления.

Ввиду относительной новизны метода LIFT он недостаточно изучен. В рандомизированном исследовании, в которое вошли 39 пациентов с сложными свищами, у которых предыдущие операции были неудачными, LIFT метод оказался сопоставимым по показателям успеха с FLAP-техникой. Вероятность рецидива в течение 19 месяцев составляла 8% для метода LIFT и 7% для FLAP-техники. Время восстановления функции было короче в группе с LIFT методом (1 против 2 недель), но показатели недержания не разнялись.

Лазерное лечение свищей (FiLaC – Fistula laser closure)

FiLaC метод – новый и недостаточно изученный метод лечения свища прямой кишки при помощи радиального лазерного зонда. Он представляет собой инновационный способ лечения хронического парапроктита с использованием специаль

Прогноз. Профилактика