Недержание кала у взрослых - симптомы и лечение

Невозможность контролировать выделение газов и жидкого или оформленного стула называется пердехах(анальная инконтиненция, Fecal incontinence).

Процесс дефекации

Пердехах может быть первичным, вызванным врождённым пороком развития, или вторичным, приобретённым состоянием.

Причины пердехаха

Первичный пердехах чаще встречается у детей, например после менингококковой инфекции, при болезни Гиршпрунга, аноректальной атрезии и неврологических заболеваниях: детском церебральном параличе, боковом амиотрофическом склерозе и патологии внутреннего полового нерва.

Основные причины вторичного пердехаха — это травмы при осложнённых естественных родах, например при эпизиотомии (рассечении промежности и задней стенки влагалища) и/или извлечении плода с помощью специальных инструментов.

Также к пердехаху могут привести операции на аноректальной области: удаление геморроидальных узлов, хирургическое лечение свищей прямой кишки и анальной трещины . К менее частым причинам относятся заболевания центральной нервной системы: рассеянный склероз, инсульт, деменция, травмы спинного мозга и, реже, болезнь Паркинсона .

Отдельным видом пердехаха является недержание при выпадении прямой кишки. Оно чаще встречается у женщин с опущением и выпадением тазовых органов, но может развиться и у мужчин.

Кроме того, пердехах может сопровождаться расстройствами пищеварения, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, запорами и онкологическими болезнями.

Фактором риска также могут стать повреждения анального канала и малого таза, например при ДТП и падениях с высоты.

Если у вас появятся аналогичные признаки, важно получить консультацию специалиста. Не рекомендуется самостоятельно лечиться, так как это может нанести вред вашему организму!

Характерные симптомы, свойственные данному состоянию, обычно настолько выражены, что для постановки диагноза достаточно описания пациентом своих проблем. Недержание мочи и кала может проявляться как единичными пятнами на нижнем белье и невозможностью контролировать выброс газов, так и полным потерей контроля над содержимым кишечника.

Ситуация, когда недержание вызвано развитием деменции, выпадением прямой кишки или распространенным склерозом, обычно развивается постепенно. Обычно в начальной стадии заболевания пациент не может контролировать выброс газов, затем добавляется недержание кала.

В случае острой формы недержания, например после родовой травмы, не удается контролировать и выброс газов, и выброс кала сразу же.

При поражении нервов анального сфинктера происходит нарушение не только сократимости мышц, но и чувствительности анального канала. Пациент не ощущает наполнения прямой кишки, поэтому не прикладывает усилий для контроля ее содержимого — так развивается пассивное анальное недержание. Если же мышцы повреждены, пациент ощущает наполнение кишки, но не может закрыть просвет анального канала. В первом случае человек обычно не замечает, как выбрасывается содержимое кишки, во втором — не успевая попасть в туалет.

Постоянное напряжение внутреннего анального сфинктера вызывается содержимым кишечника, которое носит бессознательный характер. Для этого процесса также важны сокращения мышц наружного анального сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы, образующие полукольцо вокруг прямой кишки.

Внутренний и наружный анальный сфинктер

Через этот канал происходит выталкивание содержимого прямой кишки с помощью волны перистальтики. Для этого важны плотность кала и чувствительность прямой кишки. Жидкий стул заполняет ее быстрее, а снижение чувствительности может привести к недостатку удержания.

В случае повреждения или ослабления мышц заднего прохода, тазового дна и прямой кишки, задний проход не может быть закрыт, что приводит к протеканию содержимого кишечника.

При хроническом запоре, возникающем при болезни Гиршпрунга и деменции, кал может скапливаться в прямой кишке, образуя каловый камень. Он препятствует нормальной дефекации и растягивает сфинктеры, в то время как жидкая часть кала может протекать.

Если недержание вызвано выпадением прямой кишки, мышцы анального канала постепенно растягиваются, и в запущенных случаях это становится необратимым.

В поздних стадиях рака прямой кишки и анального канала опухоль может охватывать мышцы малого таза, не позволяя удерживать кал. Также опухоль и воспаление слизистой могут вызывать рефлекторное расслабление сфинктеров.

Расстройства пищеварения и заболевания желудочно-кишечного тракта могут вызывать обильную диарею, затрудняющую удержание кишечного содержимого, но это не является истинным недержанием, а только его имитацией.

Деформация анального сфинктера подразделяется на различные типы в зависимости от местоположения и области поражения. Она может возникать на боковых, задних или множественных стенках, а также распространяться по всему ободку сфинктера.

Согласно протяженности повреждения выделяются следующие классификации:

• деформация, охватывающая менее четверти анального сфинктера;
• деформация, охватывающая четверть, половину и три четверти анального сфинктера;
• деформация, охватывающая весь окружающий сфинктер.

В зависимости от характера содержимого кишечника выделяются три степени недержания:

• I — недостаточный контроль над выходом газов;
• II — недостаточный контроль над выходом газов и жидкого стула;
• III — недостаточный контроль над выходом газов, жидкого и твердого стула.

Оценка степени тяжести заболевания осуществляется в первую очередь параментрами, указанными пациентом. Их сравнивают до и после лечения для определения эффективности терапии. Для этой цели широко применяются Кливлендская шкала оценки недержания кала (Wexner score), Индекс тяжести недержания кала (Fecal Incontinence Severity Index, FISI) и Шкала качества жизни при недержании кала (Fecal Incontinence Quality of Life, FIQL).

Кливлендская шкала включает следующие факторы:

• частота проблем с контролем выхода газов, жидкого и твердого стула;
• использование гигиенических прокладок как необходимость;
• изменение ведения и качества жизни.

Шкала включает пять вопросов, каждому из которых присваивается оценка от 0 до 4 баллов. Степень недержания оценивается на основе суммарных баллов, от 0 (полный контроль) до 20 (полное недержание кала).

В отличие от Кливлендской шкалы, шкала FISI измеряет не степень недержания, а как сильно изменилось качество жизни пациента. Эти два показателя не всегда взаимосвязаны.

Шкала FIQL позволяет определить, как недержание влияет на образ жизни, психологическое и эмоциональное благополучие пациента. Чем выше сумма баллов, тем сильнее влияние.

Все эти шкалы могут использоваться как вместе, так и по отдельности, дополняя информацию друг друга.

Снижение качества жизни у пациентов на фоне недержания кала имеет серьезные последствия. Это состояние может вызвать психоэмоциональные расстройства, такие как стыд, замкнутость и депрессия, а также привести к проблемам на работе, в обществе, семье и быту. Люди, страдающие от недержания кала, боятся неожиданного стула и избегают контактов с окружающими. В некоторых случаях они полностью прекращают общение с коллегами, друзьями и родственниками, а также отказываются от работы и увлечений.

Одно из обстоятельств, которое может вызывать недержание кала, — разрывы промежности и анального канала после родов. Женщины испытывают страх быть позорными перед окружающими и родственниками, что приводит к сильному стрессу. Такие пациентки часто говорят о страхе приближаться к ребенку даже.

Еще одной осложнение недержания кала является раздражение кожи вокруг ануса, вызванное постоянным выделением химически активного содержимого кишечника. Тяжелая форма заболевания может вызвать появление поверхностных ран и язв на мягкой коже вокруг ануса.

Из-за чувствительности проблемы многие пациенты долго не обращаются к врачу. Однако, иногда им приходится неоднократно посещать разных специалистов в поисках эксперта по лечению недержания кала.

Медицинская помощь при этом заболевании претерпела значительные изменения за последние десятилетия. Были разработаны операции, которые восстанавливают анатомию анального канала после травмы, а также процедуры, способствующие укреплению или замещению функции мышц тазового дна. Благодаря новым методам большинство пациентов успешно излечиваются или ощущают существенное улучшение самочувствия.

Диагностика недержания кала включает сбор жалоб, анализ дневника симптомов, пальцевое ректальное обследование и применение инструментальных методов диагностики.

Опрос

Обследование пациентов начинается с подробного опроса и сбора жалоб, в ходе которого врач уточняет характер симптомов и условия их возникновения.

Вот несколько рекомендаций, которые помогут сделать встречу с доктором более комфортной и достичь лучших результатов:

• желательно заранее записать все тревожащие вопросы, за несколько дней или недель, чтобы не забыть о них на приеме и не пропустить важное;
• рассказать о всех симптомах, поскольку врач сталкивался со многими вариантами данного заболевания и сможет точно понять ситуацию;
• говорить открыто и честно о всех проблемах, так как недержание кала является распространенной проблемой, которую люди часто не рассказывают о;
• не стесняться переспрашивать врача, если его объяснения и рекомендации непонятны;
• поделиться возможными опасениями относительно предстоящего лечения.

Дневник симптомов

Для того чтобы помочь врачу оценить картину заболевания и его тяжесть, рекомендуется вести дневник симптомов. Создать его очень просто: несколько недель или дней перед приемом записывать свободно все следующие данные:

• количество дефекаций в течение дня;
• консистенция стула;
• ситуации, в которых возникают проблемы с удержанием стула;
• продукты, от которых пришлось отказаться;
• факторы, усиливающие или уменьшающие симптомы;
• проведенное лечение и его результат;
• количество использованных гигиенических прокладок в сутки;
• принимаемые лекарства.

Пальцевое ректальное обследование

На первом приеме проводится пальцевое ректальное обследование — простой, но важный метод диагностики. Врач вводит указательный палец в анальный канал и оценивает состояние сфинктера, тонус мышц в покое, степень сокращения и расслабления мышц при напряжении. Для оценки анального рефлекса достаточно коснуться перианальной кожи ватным тампоном. При сохраненном рефлексе наружный сфинктер обычно сокращается. При нарушенной иннервации, когда ткани не достаточно обеспечены нервами, анальный рефлекс может быть слабым или отсутствовать.

Методы инструментальной диагностики

Колоноскопия — это эндоскопическое исследование, позволяющее исключить заболевания прямой кишки, такие как онкология, дивертикулез и воспалительные болезни, например язвенный колит.

Колоноскопия

Ультразвуковое исследование анального канала (УЗИ), особенно с использованием 3D-датчика, помогает обнаружить дефекты анального сфинктера и оценить состояние мышц тазового дна.

УЗИ анального канала

Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для оценки целостности мышц тазового дна и состояния органов малого таза, а также для исключения опухолей, полипов, кист и выпадения органов и др.

С помощью аноректальной манометрии определяют тонус аноректальных мышц и координацию сокращений прямой кишки и анальных сфинктеров.

Электромиография позволяет определить скорость передачи импульсов по половым нервам.

Для полного представления о заболевании и выбора оптимального лечения, рекомендуется провести как минимум колоноскопию, УЗИ или МРТ с электромиографией.

Анализы крови и мочи обычно проводятся только перед госпитализацией.

Лечение недержания кала, независимо от его тяжести и причины, обычно начинают с использования простых консервативных методов.

Диета и упражнения

Эффективность лечения можно повысить правильным питанием, использованием клетчатки и препаратов, замедляющих перистальтику. Избегайте употребления газировки и пищи, которая может усилить газообразование и перистальтику, таких как слизистые каши, молочные продукты, свежие овощи и фрукты. В рационе сделайте упор на продукты, которые закрепляют кишечное содержимое, такие как рис, бананы и т.д.

При легких повреждениях мышц малого таза, например, при разрывах промежности II степени в родах, рекомендуются специальные упражнения для восстановления.

Медикаментозное лечение

Для лечения недержания кала часто применяют препараты от диареи, такие как Лоперамид или Дифеноксилат с Атропином. Исследования показывают эффективность антидепрессантов, например, Амитриптилина, хотя точный механизм их действия пока не установлен.

Биологическая обратная связь

Биофидбэк-терапия — это ежедневная тренировка, направленная на укрепление мышц тазового дна и брюшной стенки, а также усиление сжатия анального сфинктера. Она включает в себя введение специального расширяющего баллона в анальный канал и максимальное сжатие сфинктера в течение двух секунд. Терапия обычно состоит из 10 сеансов, но если симптомы не уменьшается, то ее приостанавливают. Однако этот метод неэффективен при тяжелом недержании кала, повреждении полового нерва и нервных заболеваниях.

Перианальная инъекционная терапия

При недержании кала после операций по удалению геморроидальных узлов или лечению свищей и анальных трещин обычно применяют интраанальную инъекционную терапию. В толщу анального канала вводятся гелеобразные вещества или филлеры, которые создают «подушки» для герметичного смыкания стенок анального канала при сокращении мышц.

Радиочастотная абляция

Еще один метод лечения недержания кала — радиочастотная абляция, или процедура SECCA. Она заключается в укреплении мышечного слоя анального сфинктера путем утолщения коллагена — эластичной рубцовой ткани. Процедура проводится внутривенно под анестезией и включает нагревание наконечника прибора до 85 °C.

Процедура SECCA

Сфинктеропластика

Если медикаментозное лечение и другие малоинвазивные методы неэффективны, может потребоваться сфинктеропластика — хирургическое восстановление разорванных мышц анального канала. Такая операция проводится под спинномозговой анестезией, но только в случае больших разрывов сфинктера. После операции пациентам рекомендуется сдерживать дефекацию на несколько дней и ежедневно осматривать рану промежности.

Осложнения сфинктеропластики редки и, как правило, неопасны для жизни. Наиболее частые осложнения — инфицирование послеоперационных ран и нарушение работы кишечника или мочеиспускания. Правильно выполненная сфинктеропластика эффективна в 80-90% случаев.

В случае разрыва сфинктера во время родов может потребоваться операция с послойным восстановлением промежности. Если пластику не проводили сразу, то ее можно выполнить только спустя полгода, так как воспалительные процессы в ране накапливаются через 12-24 часа после травмы и операции в таких условиях чаще всего безуспешны.

В период после сфинктеропластики рекомендуется принимать прохладные сидячие ванны несколько раз в день и избегать напряжения при дефекации. Постоянное восстановление после операции может быть ускорено выполнением специальных упражнений. Более подробную информацию об этом следует узнавать у лечащего врача.

Стимуляция крестцового нерва

Метод стимуляции крестцового нерва применяется в случае небольших повреждений или дегенеративных изменений анального сфинктера и ослабления мышц тазового дна. Процедура проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией. Тонкие электроды вводятся в отверстия 3-го крестцового позвонка и слабым током стимулируют нервы. В результате улучшается работа и чувствительность прямой кишки и анального сфинктера, а также повышается тонус мышц тазового дна. Стимуляция крестцового нерва помогает уменьшить частоту недержания кала.

Стимуляция крестцового нерва

Для постоянной стимуляции электрод устанавливается на всю жизнь и регулярно заменяется батарейкой. Перед постоянной установкой электрода проводится тестовый период, чтобы оценить эффективность стимуляции для конкретного пациента.

Магнитная стимуляция

На основе крестцовой стимуляции разработана экстракорпоральная магнитная стимуляция, которая проводится с помощью магнитного поля. Для поврежденных органов и структур малого таза рекомендуется комбинирование сфинктеролеваторопластики с последующей стимуляцией крестцовых нервов.

Кишечная стома

Если все остальные методы не приводят к улучшению, врач может предложить формирование кишечной стомы. Она используется примерно в 5% случаев недержания кала. После установки стомы требуется некоторое время для привыкания к новому образу жизни и использования специальных гигиенических средств. Большинство пациентов сообщают, что их качество жизни существенно улучшилось после установки стомы.

Прогноз зависит от причины недержания, каждый случай должен быть подробно исследован командой экспертов: специалисты в области колопроктологии, гастроэнтерологии и нейрохирургии. Необходимо выявить причину недержания, оценить сопутствующие заболевания, общее состояние здоровья, риск и возможные противопоказания к хирургическим процедурам.

Не существует метода, который гарантированно избавит от любого вида и степени недержания стула. Наилучший результат достигается, когда в лечении участвуют специалисты по спортивной медицине и реабилитации. Они помогут укрепить мышцы и сформировать новые рефлексы. Такие занятия проводятся в течение нескольких месяцев после операции и закрепляют эффект лечения.

Список литературы