Периостит челюсти (флюс) - симптомы и лечение

Периостит челюсти — это воспаление периоста, который находится в теле челюсти и альвеолярных отростках, где находятся зубы. Это одно из самых распространенных воспалительных заболеваний в области челюстей и лица.

В народе его называют «флюс», так как у него характерные симптомы, такие как асимметричность лица из-за отека мягких тканей.

Воспаление периоста

Периостит может быть вызван разными воспалительными процессами, связанными с зубами.

• Основной причиной являются, конечно, периодонтиты — воспаление пародонта (ткани, окружающей корень зуба), которое, в свою очередь, вызывается зараженной пульпой. Зараженная пульпа, которая является осложнением кариеса, вызывает воспалительный процесс, а затем разрушение пульпозных тканей. Она также становится причиной проникновения микробов и токсинов через канал зуба в пародонт и кость, а затем под периост .
• Другие хронические воспалительные процессы в пародонте, классифицируемые как пародонтиты, также могут вызвать периоститы.

Пародонтит

• Воспалительные процессы в слизистой оболочке вокруг частично прорезавшегося восьмого зуба («зуб мудрости») и последствия его удаления также теоретически могут вызвать воспаление периоста. Однако периостит в результате воспаления в области восьмых зубов нижней челюсти встречается довольно редко. Это связано с анатомией заднемолярной области, так как воспаление быстрее распространяется по жировой клетчатке в области окологлоточных и подъязычных пространств, а не локализуется под периостом. Чаще периостит может развиться в области восьмых зубов верхней челюсти, так как они имеют большую изоляцию от клеточных пространств.

Страхование зуба или операция в полости рта может вызвать осложнение в виде периостита, если есть хронические воспалительные процессы и если иммунитет и возобновление организма ослаблены из-за разных факторов.

Ослабление иммунитета и нарушение регенеративных возможностей организма при некоторых хронических и острых общих заболеваниях могут способствовать возникновению периостита при наличии хронических воспалительных процессов в полости рта. Различные внешние факторы, такие как переохлаждение, также могут спровоцировать развитие воспаления.

Если вам встретились симптомы, похожие на уже известные, то настоятельно рекомендуется обратиться к врачу. Не стоит самостоятельно заниматься лечением, так как это может серьезно повлиять на ваше здоровье!

У основоположников данной болезни наблюдаются следующие признаки:

• Нарушение симметрии лица из-за опухания мягких тканей различных областей в зависимости от места воспалительного процесса.

Опухание мягких тканей

• Образование плотного и болезненного инфильтрата (уплотнения, обусловленного воспалительным процессом), который принимает характерную шишковидную форму и в большей степени проявляется в области переходной складки полости рта. На последних стадиях возникает флюктуация, что свидетельствует о наличии скопившегося гноя под надкостницей.
• Наблюдаются боли различной степени интенсивности с облучением в висок, ухо и глаз.
• Температура тела повышается до 37,0—37,5 С° и это связано с реактивностью организма. В редких случаях может развиться парестезия (нарушение чувствительности) нижней губы, если процесс локализован на месте выхода подбородочного нерва, а также возникает болезненность при открывании рта при поражении области крепления жевательных мышц.
• В случае, если заболевание имеет одонтогенную (связанную с зубом) причину, можно наблюдать спонтанную боль в затронутом зубе, которая усиливается при его нагрузке.
• Существует высокая вероятность мобильности зубов, находящихся в зоне воспалительного процесса, особенно причинного зуба.
• Воспалительном процессе часто сопутствуют неприятный запах изо рта, повышенное потоотделение и бледность кожных покровов.
• Пациент может чувствовать слабость, общую недомогание, ощущать холодное покалывание, вызванное повышенной температурой тела, которая, как правило, не превышает субфебрильных значений (37,1—38,0 °C).

Для понимания этой патологии необходимо изучить анатомию среза челюстной кости. На срезе кость челюсти представляет собой неоднородную структуру: по краю она очень плотная и имеет иногда тонкую, иногда толстую стенку (хирурги разделяют кость на несколько типов в зависимости от структуры костной ткани). Эта стенка состоит из компактного костного вещества. Внутри компактного вещества кость состоит из перекладинок, которые напоминают губку и называются губчатым костным веществом.

Анатомия среза челюстной кости

Надкостница, которая покрывает наружную поверхность кости (кроме суставов), имеет основную функцию питания, кровоснабжения и регенерации кости. Надкостница более чувствительна к повреждениям, чем сама кость, так как имеет нервные окончания и содержит множество сосудов.

Надкостница соединена с костью коллагеновыми волокнами, которые проникают внутрь кости и наружные пластинки.

Волокна Шарпи

Внешний слой надкостницы содержит плотные волокна и сплетения сосудов, которые проникают внутрь кости через каналы.

Гаверсовы каналы

Внутренний слой состоит из коллагеновых и эластических волокон, а также содержит фибробласты и клетки-предшественники, которые превращаются в остеобласты и остеокласты, отвечающие за рост и перестроение кости.

После повреждения кости, клетки-предшественники превращаются в остеобласты и хондробласты, которые необходимы для процесса регенерации. Высокое кровоснабжение и большое количество стволовых клеток являются причиной воспаления периоста, который выполняет барьерную функцию.

Большинство случаев периостита локализуются на вестибулярной поверхности (93,4%). Чаще всего периостит развивается в нижней челюсти (61%), реже — в верхней (38,7%).

Образование абсцесса под надкостницей связано с возникновением очага воспаления под влиянием патогенных микроорганизмов и продуктов распада тканей. Исследования показали высокую чувствительность организма к аллергенам бактерий в очаге воспаления.

При исследовании гноя из острых периоститов обнаруживается смешанная микрофлора: стрептококки, стафилококки, грамположительные и грамотрицательные бактерии.

Из-за отёка в надкостнице наблюдается её утолщение и разволокнение, затем она отслаивается от кости. Микроскопия показывает наличие лейкоцитов и кровоизлияний из-за нарушения кровообращения в сосудах. Гной с токсинами и лейкоцитами вызывает отслойку и расплавление внутреннего слоя надкостницы, образуя очаг гнойного экссудата.

При объединении нескольких очагов происходит дальнейшая отслойка надкостницы и расплавление тканей, пока гной не выйдет через слизистую в полость рта через 5-6 дней. Иногда воспаление в надкостнице приводит к разрушению кости и образованию дефектов.

Из-за нарушения кровоснабжения вследствие отслойки периоста может возникнуть некроз участков кости с образованием секвестров и развитие остеомиелита.

У молодых и здоровых людей возникает новообразование кости по периферии воспаления в надкостнице.

Существует классификация периоститов по причинам развития:

• одонтогенный (вызванный зубом);
• неодонтогенный (вызванный другими факторами).

Эта классификация влияет на тактику лечения периостита, связанного с конкретным зубом, но не сказывается на клинической картине заболевания, поскольку во всех случаях оно протекает одинаково, независимо от источника.

По течению и продолжительности:

• Острое. Клиническая картина острого периостита развивается очень быстро — в течение нескольких часов. Боль, которая постепенно нарастает, через 3-5 часов становится пульсирующей, появляется воспалительный инфильтрат, отек мягких тканей распространяется на соседние. Могут возникнуть воспаленные лимфоузлы.
• Хроническое. При хронической форме периостита симптомы менее выражены: присутствуют боль, отек и воспалительный инфильтрат, но они имеют более слабое выражение, а само заболевание развивается не в течение нескольких часов, как в остром случае, а может продолжаться несколько дней.

Некоторые авторы разделяют острый одонтогенный периостит на две формы:

• серозный;
• гнойный.

Однако логичнее считать их фазами заболевания, переходящими друг в друга. Сначала в тканях надкостницы накапливается жидкость из плазмы, проникающая через стенки сосудов, а затем, при расплавлении тканей, превращается в гнойное воспаление.

Существуют и другие классификации, основанные на гистологии, морфологии и причинах заболевания. Они интересны только с научной точки зрения для узких специалистов и не влияют на тактику лечения пациента.

Повышение сложности периостита обусловлено, главным образом, местонахождением воспалительного процесса, поскольку часто воспаление надкостницы распространяется на соседние клетчаточные пространства и переходит в более опасную форму — флегмону (широкое, разлитое воспаление жировых пространств между мышцами). Таким образом, если периостальный абсцесс расположен в области нижней челюсти, с большой вероятностью развивается воспаление в области дна полости рта, жевательных и подьязычных пространств и так далее.

Флегмона

При распространении воспаления на клетчаточные пространства, окружающие жевательные мышцы и глотку, появляются соответствующие симптомы: боль при глотании и открытии рта, ограничение открытия рта. Общее состояние больного резко ухудшается, так как токсины организма накапливаются.

При низкой реактивности организма и длительном затяжном процессе под периостом могут возникнуть воспалительные и некротические процессы в кости — остеомиелит с неявной симптоматикой.

В некоторых случаях периостальный очаг, растворяя ткани, может самостоятельно прорываться через свищевой ход либо через щель между десной и зубом. Это возможно при поверхностном размещении периостита в передне-боковых областях. При локализации очага в области жевательных зубов вероятность осложнений гораздо выше.

Периостит, являющийся ограниченным очагом воспаления, практически никогда не приводит к сепсису, но в теории это возможно при сниженном иммунитете. Скорее следует говорить о развитии периостита на фоне иммунодефицита, что довольно часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Обычно клиническая картина и симптомы периостита настолько явны, что диагноз легко ставится без особых трудностей.

Часто уже из анамнеза можно установить причины развития этого заболевания: пациент обычно рассказывает о симптомах периодонтита или о проводимом стоматологическом лечении.

В большинстве случаев причинный зуб и наличие инфильтрата можно легко диагностировать без дополнительных методов исследования, а в более поздних случаях — абсцесс под надкостницей. Характерная внешность пациентов с асимметрией лица и опухшей слизистой обычно сразу подсказывает врачу, что это периостит. Симптомы развиваются очень быстро — за один или даже меньше дня.

Рентгеновское исследование полезно главным образом для определения судьбы причинного зуба, поскольку острый периостит не имеет характерных рентгенологических признаков. Очаг разрушения кости в области причинного зуба служит косвенным признаком начального воспаления.

Анализ крови обычно показывает повышение уровня лейкоцитов и ускорение оседания эритроцитов, что свидетельствует о воспалительном процессе. Но обычно нет необходимости и времени на проведение лабораторных анализов.

Окончательный диагноз ставится после сбора анамнеза, осмотра пациента и рентгеновского исследования. Чаще всего используется прицельный снимок на визиографе. Если клиника обладает необходимым оборудованием, снимок можно сделать на ортопантомографе или компьютерном томографе для большей детализации и точности в отношении причинного зуба.

Дифференциальный диагноз проводится с обострением хронического периодонтита, при котором отсутствует гнойный очаг под надкостницей, нет ощущения наличия жидкости в напряженных отекших тканях и есть только покраснение и небольшой отек в области корня. Но если хронический периодонтит не лечится адекватно, он может перейти в периостит.

Также проводят дифференциальную диагностику с новообразованиями, которые визуально дают картину опухания слизистой. Но анамнез и пальпаторное обследование таких новообразований сразу же дают повод предположить наличие опухоли. Новообразование не может появиться за 2-3 дня и вызывать сильную боль при пальпации, что характерно для периостита.

Лечение периостита всегда требует хирургического вмешательства, иначе есть риск развития более опасной разлитой формы воспаления, требующей другого подхода к лечению и часто госпитализации пациента.

Стандартное лечение периостита заключается в удалении первичного очага воспаления и гнойного содержимого, то есть удалении причинного зуба (в случаях неблагоприятного прогноза лечения) и вскрытии очага с последующим дренированием.

Процедуру обычно проводят под местной анестезией, иногда могут использоваться седативные препараты или даже наркоз. Следует понимать, что введение анестетика в напряженные ткани, содержащие экссудат (скопление жидкости), является очень болезненной процедурой, поэтому для обезболивания перед вскрытием гнойника используется специфическая методика, предпочтительна проводниковая анестезия (блокирование нерва до операционного участка) с последующим локальным обезболиванием с помощью тонкой поверхностной иглы, без погружения иглы в абсцесс.

Больной зуб удаляется при неблагоприятном терапевтическом прогнозе: наличие больших очагов разрушения кости, неправильно выполненное ранее лечение каналов, вызвавшее их перфорацию или закупорку инструментом и т. д. При благоприятном прогнозе проводят эндодонтическое лечение, включающее удаление разложившейся ткани пульпы из каналов, механическую и медикаментозную обработку каналов специальными инструментами и сильными антисептиками для устранения инфекции, а затем временную пломбировку препаратами кальция и временную пломбировку зуба. Важно проводить рентгенологический контроль, чтобы подтвердить эффективность лечения каналов: очаг разрушения в кости должен сократиться и впоследствии исчезнуть.

Для удаления гнойного содержимого проводят периостотомию (разрез слизистой оболочки и надкостницы) вдоль всей длины инфильтрата.

Периостотомия

Часто хирург обнаруживает характерный симптом — отслоение периоста от кости, в то время как в здоровом состоянии периост прочно прикреплен к корковому слою. На этом этапе осуществляется удаление гнойного содержимого или обнаруживается отсутствие гноя в сочетании с реакцией периостальной оболочки. Хирург проводит исследование всей полости абсцесса тупым инструментом для обнаружения изолированных очагов. При наличии гноя обычно проводится ирригация (промывание) поднадкостничного пространства антисептиками, а затем вводится дренаж (обычно полоски перчаточной резины) в рану, чтобы предотвратить слипание ее краев. Рана не ушивается, пациенту назначается перевязка через сутки или двое для удаления дренажа.

Дренаж

Если нет противопоказаний, назначается антибактериальная терапия (чаще всего полусинтетические пенициллины) и нестероидные противовоспалительные препараты. При выраженном отеке назначают десенсибилизирующие препараты. Обязательно назначается анальгетик или их введение внутримышечно после операции, так как в первые часы после лечения, когда прекращается действие анестетика, появляется выраженная боль. В некоторых случаях рекомендуется наложение ледяной компрессы в течение нескольких часов для уменьшения кровотечения и отека. Время применения компресса следует определять с учетом субъективных ощущений пациента, а не конкретных временных промежутков.

Практически всегда такое лечение приводит к положительному результату: уже через несколько часов пациент чувствует облегчение, снижение боли и отека. Однако в течение нескольких дней инфильтрат в виде умеренно болезненного уплотнения сохраняется.

Необходим повторный визит на следующий день для подтверждения результатов проведенного лечения и возможного удаления дренажа, если нет выделений из раны. Затем пациент наблюдается у врача 3-5 дней, и выдача листа нетрудоспособности на этот период вполне оправдана. После исчезновения явных симптомов воспаления начинается лечение причинного зуба.

В редких случаях, например, при недостаточной длине разреза или при выпадении дренажа и слипании краев раны, лечение может осложниться из-за нарушения эвакуации остатков гноя из очага. В таких случаях следует расширить разрез и обеспечить удаление содержимого с помощью дренажа.

Прогноз развития периостита в большинстве случаев благоприятный. Однако, в редких ситуациях, особенно когда организм имеет сниженный иммунитет, периостит может стать хроническим и вызвать остеомиелит челюстной кости. В таких случаях необходимо провести всестороннее обследование, чтобы выявить скрытые патологии и приступить к лечению, учитывая их.
Хотя основные принципы лечения периостита остаются неизменными.

Список литературы