Повреждение целостности зуба— это нарушение структуры зуба, которое произошло в результате воздействия механической силы или резорбции тканей зуба.
Нарушение целостности коронки зуба
Под повреждением целостности зуба подразумевается любой дефект в твердых тканях зуба, возникший из-за механического воздействия, даже если это откол части коронки. Повреждение зуба, вызванное механическим повреждением, всегда сопровождается вывихом зуба или трещиной.
Травма ротовой полости является довольно распространенной и составляет 5% всех травм. Повреждения зубов наиболее часто встречаются среди всех травм лица. Большинство из них вызваны вывихами и повреждениями зубов. Дети часто подвергаются травмам зубов — около 5% всех травм, с которыми люди обращаются за лечением.
Чаще всего ломаются верхние зубы, это связано с наличием ортогнатического прикуса, при котором передние зубы нижней челюсти закрыты и защищены резцами верхней челюсти. Также причиной может быть неправильный контакт зубов верхней и нижней челюстей, а именно смещение передних зубов верхней или нижней челюсти.
Причины повреждения:
- несчастные случаи: падение, удары во время драки, занятия травматическими видами спорта без защиты, дорожно-транспортные происшествия;
- вредные привычки (ломание орехов зубами, открывание крышек и т. д.);
- жесткая пища;
- неправильное удаление зуба — несоблюдение последовательности хирургического протокола при удалении зубов или применение чрезмерной силы, воздействующей на соседние и противоположные зубы.
Повреждение боковых зубов (жевательная группа) чаще всего связано с неправильным лечением:
- нарушение контактов во время протезирования;
- нарушение целостности корневой стенки (перфорация) или расширение корневого канала из-за агрессивной и чрезмерной обработки при лечении корневых каналов;
- неправильный выбор штифтовой конструкции или слишком сильное закрепление этой конструкции при ортопедическом лечении.
Перфорация стенки корня зуба
Зубы могут легко сломаться даже при незначительном механическом воздействии (при жевании, ударе, падении и т. д.), если снижена их механическая прочность. Это может быть обусловлено большим объемом кариозной полости или резорбцией (разрушением) корня зуба. Резорбция может быть внутренней или внешней. Внутренняя развивается внутри корневого канала, внешняя начинается с внешней поверхности корня, которая соприкасается с костью. Резорбция может возникнуть из-за длительного хронического воспаления, постоянной травмы зуба или неправильного ортодонтического лечения.
Внутренняя и внешняя резорбция
Иногда разрушение корня зуба происходит из-за присутствия кисты. Например, пародонтальная (боковая) киста зуба, если она хронически прогрессирует, может вызвать разрушение боковой поверхности корня зуба.
Если у вас появятся подобные симптомы, настоятельно рекомендуем обратиться к врачу для консультации. Заниматься самолечением небезопасно и может негативно сказаться на вашем здоровье!
Симптомы перелома зуба
Пациенты обычно жалуются на ощущения боли при воздействии на зуб механическим или термическим способом, а также на невозможность жевания. Часто острые края зуба наносят травмы слизистой языка и щеки, и в этих местах могут возникать эрозии слизистой оболочки. В районе альвеолярного отростка может быть дефект вестибулярной (щековой) стенки лунки зуба и повреждение десны вокруг зуба. При пальпации зуба возникает резкая болезненность. При осмотре пациента на лице видна зона кровоподтека, возникшая при ударе, а также отек, возможны ссадины. Симптомы могут отличаться в зависимости от уровня перелома зуба.
Перелом коронковой части зуба. Клиническая картина зависит от степени повреждения и состояния пульпарной камеры (открыта или нет). Пульпарная камера — это полость внутри коронки зуба, содержащая сосудисто-нервный пучок, называемый пульпой. Визуально всегда наблюдается дефект коронки (части коронки отсутствует) или трещина, которая может быть направлена в любую сторону. При повреждении пульпарной камеры зуб может приобретать красный или фиолетовый цвет из-за кровоизлияния, а также может быть видна обнаженная пульпа в области перелома. Возникает травматический пульпит с характерными симптомами: резкая боль при любом воздействии на зуб.
Строение зуба. Пульпа.
Перелом корня зуба. Симптомы полностью зависят от уровня и типа перелома.
- Вертикальный перелом корня зуба. Это обычно сочетанная травма, которая включает в себя перелом коронковой части зуба или феррулу (собственные ткани зуба, необходимые для фиксации коронки), если зуб покрыт ортопедической конструкцией, и сам корень зуба. В этом случае возникает сильная боль при стукивании на зуб и при пальпации корня зуба. Десна в области корня может быть воспалена (есть покраснение), отечна, может возникнуть десневой абсцесс, который проявляется в виде плотного инфильтрата. Впоследствии, при гноение и открытии абсцесса, может возникнуть десневой свищ.
Десневой свищ
- Горизонтальный перелом корня зуба. В зависимости от уровня перелома может наблюдаться разная степень подвижности зуба — от незначительной до полной. Если зуб сломался в области верхушки корня, то его подвижность может быть отсутствующей или незначительной. Симптоматика будет связана с жизнеспособностью пульпы зуба. При повреждении сосудисто-нервного пучка возникает сильная боль при стукивании и жевании, которая может продолжаться длительное время. Если перелом произошел в середине корня или ближе к шейке зуба, то будет определяться подвижность. При зафиксировании пальцем в области корня и осторожном движении вперед и назад можно определить возможную линию перелома.
Патогенез перелома зуба
Коронка и корень составляют структуру зуба. Коронка — видимая часть зуба в полости рта, а корень находится в альвеоле — углублении челюстной кости. Волокна соединительной ткани, которые называют периодонтом, располагаются между стенкой альвеолы и корнем зуба.
Строение зуба
Механизм перелома зуба зависит от его причины. В случае травматического воздействия возникает вывих зуба, а затем трещина и/или перелом. При этом страдают не только альвеола и периодонтальная связка, но и мягкие ткани вокруг зуба. Иногда ломается альвеола, образуется трещина или полный отлом альвеолярной стенки. Периодонтальная связка растягивается при ударе и полностью разрывается при переломе зуба.
В случае внутриканальной резорбции зуба, вызванной хроническим воспалением в канале, происходит истончение стенок корня зуба. Под воздействием механической силы может возникнуть перелом. Процесс резорбции начинается с изменения pH среды, что приводит к растворению основной ткани зуба — дентина. Кроме того, при травме возникает кровотечение и образование грануляционной ткани, которая резорбирует дентин.
Внешняя резорбция зуба, как правило, возникает под воздействием неблагоприятных факторов, таких как давление на ретенированный зуб или неправильное ортодонтическое лечение. В этом случае истончение стенки корня зуба происходит снаружи, что приводит к снижению его биомеханических свойств и возможности перелома при механических воздействиях.
Классификация и стадии развития перелома зуба
Существует несколько вариантов классификаций перелома зуба:
- Перелом зуба может быть классифицирован в зависимости от локализации линии перелома:
- перелом коронковой части зуба;
- перелом корня зуба;
- сочетанный перелом (коронки и корня зуба).
Также перелом зуба может быть классифицирован по характеру:
- продольным — зуб ломается вдоль вертикальной оси;
- поперечным — зуб ломается поперек оси;
- косым (вариант поперечного).
Поперечный, продольный и косой переломы зуба
Виды перелома коронки зуба могут быть различными:
- перелом в пределах эмали;
- перелом в пределах дентина;
- перелом с вскрытием и без вскрытия пульпы зуба.
Перелом корня зуба может быть:
- полным;
- неполным.
Также можно выделить различные локализации повреждения корня зуба:
- верхушка корня зуба;
- средняя треть;
- область шейки зуба.
Виды переломов корня зуба
Есть несколько стадий развития перелома:
- «острый» перелом — перелом, возникший вследствие травмы;
- перелом, возникший как осложнение трещины зуба. Трещина зуба — это неполный перелом, который может быть только в эмали, в эмали и дентине, или пройти через все ткани зуба — эмаль, дентин, цемент и пульпу. При наличии глубокой трещины возможно расхождение с появлением вертикального перелома зуба.
В 1970 году детские стоматологи Дж. Эллис и К. Дейви представили классификацию переломов зубов, основанную на локализации перелома. Они выделили девять классов:
- Простой перелом коронки с небольшим переломом дентина или без него.
- Обширный перелом коронки с участием значительного количества дентина, но без повреждения пульпы.
- Обширный перелом коронки с участием значительного количества дентина и вскрытием пульпы.
- Травмированный зуб с непригодной пульпой, с повреждением или без повреждения структуры коронки.
- Зубы, потерянные в результате травмы (полное выпадение зуба).
- Перелом корня с повреждением или без повреждения структуры коронковой части зуба.
- Смещение зуба без перелома коронки или корня.
- Обширный перелом коронки с заменой ее.
- Травматические повреждения молочных зубов.
Осложнения перелома зуба
Горизонтальный перелом зуба
В случае перелома коронковой части зуба без ущерба пульпы, если не проводить лечение, может развиться кариес, а затем — пульпит и периодонтит. При переломе с одновременным повреждением пульпы возникает острый пульпит в качестве осложнения. Появление пульпита сопровождается сильной болью в области пораженного зуба, которая распространяется по ветви тройничного нерва на соседние и противоположные зубы. Боль, как правило, наиболее ощутима ночью. В случае отсутствия соответствующего лечения, острый пульпит может стать хроническим, а затем развиться в периодонтит, при котором возникает ощущение «выросшего зуба», при накусывании на который возникает боль. Проведение перкуссии — постукивания по зубу, позволяет точно определить поврежденный зуб. Также боль возникает при употреблении горячей пищи.
Если перелом не лечится, то со временем происходит склерозирование пульпы — дегенерация и атрофия пульпы, ее замена соединительной тканью. На этом этапе обычно не возникает острой боли, однако в окружающей кости начинают развиваться хронические воспалительные процессы — оститы или радикулярные кисты.
Вертикальный перелом зуба
Травма такого рода несовместима с дальнейшим существованием зуба в альвеоле. Без лечения (в данном случае — удаления зуба) данное состояние приводит к быстрому развитию воспалительного локального процесса — периодонтита зуба, который впоследствии может перейти в периостит (воспаление надкостницы), остеомиелит (хроническое воспаление кости, приводящее к резорбции костной ткани в области повреждения) и разнообразные воспалительные процессы в мягких тканях лица — абсцессы.
Вокруг поврежденного зуба образуется гнойный инфильтрат, разрушающий окружающие ткани. У пациента ухудшается общее состояние, повышается температура, возникает отек лицевой или подчелюстной области. Если не проводить соответствующего лечения (удаление зуба, открывание периостита или абсцесса), процесс быстро приобретает «разлитый» характер. В таком случае возможно возникновение флегмоны мягких тканей лица и шеи. Быстрое и опасное развитие воспалительных процессов в полости рта объясняется особенностями клетчаточных пространств лица и шеи. Клетчаточные пространства находятся между мышечными фасциями и представляют собой рыхлую соединительную ткань. Такая ткань характеризуется быстрым развитием гнойного воспаления, которое затем распространяется на окружающие мышцы и сухожилия.
Флегмона шеи
К осложнениям перелома зуба также можно отнести резорбцию (внешнюю и внутреннюю) корня зуба после полученной травмы. Резорбция возникает через несколько месяцев. Она может проиндексировать апекс (верхушку) или область перелома корня зуба. Резорбция развивается из-за отсутствия «заместителя мозоли», который должен восстанавливать ткани корня зуба — дентин и цемент. Симптомы резорбции обычно неярко выражены и могут включать подвижность зуба или боль при накусывании на него. Для точной диагностики резорбции, как правило, выполняется рентгенографическое исследование. Это является поздним осложнением перелома зуба, и такой зуб требует удаления.
Диагностика перелома зуба
Сбор анамнеза
Пациент обычно сообщает о каком-то механическом воздействии на область челюсти — удар, травма вследствие неудачного падения и так далее. Вспоминает ситуацию, когда пережёвывал твердую, жёсткую пищу и внезапно почувствовал боль в области определенного зуба.
Физикальное исследование
Осмотр.Возможно обнаружить следы механического воздействия в области мягких тканей лица — синяки, кровоподтёки, отёк пострадавшей области. При переломе коронковой части зуба можно увидеть дефект тканей коронки зуба. В случае перелома с повреждением тканей пульпы видно пульпу в зоне перелома. Зуб становится красным или фиолетовым из-за кровоизлияния в пульпу. При переломе корня с частичным смещением меняется положение коронки зуба по отношению к оси зуба.
Перкуссия и пальпация. Перкуссия зуба всегда вызывает боль, независимо от уровня перелома. Пальпация в области проекции корня позволяет различить вывих зуба и перелом корня зуба. Если положить палец в область проекции корня и аккуратно двигать коронковую часть зуба, можно определить линию перелома.
Инструментальное исследование
Электроодонтодиагностика (ЭОД ) — это метод, который позволяет определить живость пульпы при ее травматическом повреждении. Электровозбудимость пульпы зависит от ее состояния. Чем выше сила тока, на которую реагирует зуб, тем сильнее поврежден сосудисто-нервный пучок. В норме сила тока составляет 2-6 мкА, при повреждении — до 100 мкА и более. Тактика лечения будет зависеть от живости пульпы — нужно ли проводить эндодонтическое лечение (удаление сосудисто-нервного пучка).
Электроодонтодиагностика
Рентгендиагностика. При конкретной рентгенографии зуба или компьютерной томографии этой области будет четко видна линия перелома — линия, нарушающая целостность тканей зуба в виде темной полоски. Если перелом существует длительное время, в области периодонтальной связки около линии перелома можно увидеть зоны «затемнения», указывающие на развитие воспалительного процесса в кости.
Перелом зуба на рентгенограмме
Лечение перелома зуба
Перелом коронковой части зуба
При наличии незначительного повреждения коронковой части, выполняется процедура шлифовки острых краев и восстановления повреждения с использованием пломбировочного материала или керамической вкладки.
Если коронка зуба переломлена с минимальным повреждением пульпы, есть возможность избежать удаления пульпы и провести лечение биологическим методом (например, с использованием препарата Биодентин — стоматологического цемента на основе силиката кальция, который способствует образованию заместительного дентина). Если перелом проникает в пульповую камеру, удаляется только коронковая часть пульпы, а корневая часть пульпы остается живой.
В случае полного горизонтального перелома коронки зуба, пульпа удаляется, а корень используется для протезирования с использованием внутриканальных ортопедических конструкций — штифтов и вкладок.
Протезирование с применением культевой вкладки
Перелом корня зуба
Подход к лечению зависит от места перелома и состояния пульпы зуба. При переломе корня зуба в области апекса (вершины зуба) проверяется жизнеспособность пульпы. Если она сохранена, необходимо наблюдение с периодической проверкой через каждые 3 месяца в первый год, а затем раз в год. Если пульпа серьезно повреждена, проводится операция по удалению апекса корня (апикальная хирургия) с предварительным удалением пульпы. В идеальном случае пульпа сохраняется и в области перелома образуется «мозоль» из заместительного дентина и цемента.
При переломе средней или верхней части корня (на уровне шейки зуба) также проверяется жизнеспособность пульпы. Оптимальным решением является сохранение зуба с сохранением сосудисто-нервного пучка.
Если пульпа не повреждена, зуб фиксируется с помощью шины на срок до 5 недель. В это время может образоваться «мозоль» в этой области благодаря активности цементобластов и одонтобластов — клеток, находящихся на внутренней поверхности пульповой камеры, и отвечающих за образование нового дентина и цемента. В случае нежизнеспособности пульпы, производится ее удаление, а затем зуб фиксируется и наблюдается. Иногда требуется резекция кости и/или мягких тканей вокруг корня для создания достаточной высоты феррулы. Если на рентгенограмме не видно «мозоли» или возник абсцесс десны или наружного свищевого отверстия, зуб удаляется с установленным имплантатом одновременно или отсроченно.
При полном вертикальном переломе зуб удаляется и заменяется имплантатом, а временное протезирование проводится через несколько месяцев.
Прогноз. Профилактика
Прогноз в случае перелома зуба зависит от нескольких факторов, таких как уровень перелома, степень повреждения пульпы зуба и вид перелома (горизонтальный, вертикальный, косой).
При горизонтальном переломе коронковой части зуба без поражения пульпы прогноз обычно хороший и дополнительное лечение, за исключением керамической вкладки или пломбы, не требуется.
В случае вертикального перелома прогноз неблагоприятный, и зуб требует немедленного или отсроченного удаления и имплантации. Также зуб может быть удален, если возникнут осложнения после лечения при других видах переломов (например, появление гнойного воспаления десны или наружного отверстия).
Часто через несколько месяцев после перелома возникает резорбция корня в области верхушки или боковая резорбция в области линии перелома. Однако предсказать вероятность развития резорбции затруднительно.
Список литературы
- Книга «Хирургическая стоматология» автора Робустовой Т.Е. была опубликована в 1996 году и содержит информацию о методах и принципах хирургического лечения стоматологических заболеваний. В ней можно найти полезные рекомендации и руководства по управлению травматическими повреждениями зубов.
- В статье «Рекомендации по управлению травматическими повреждениями зубов: переломы и вывихи постоянных зубов» авторы Diangelis A.J., Andreasen J.O., Ebeleseder K.A., Kenny D.J., Trope M., Sigurdsson A., Andersson L., Bourguignon C., Flores M.T., Hicks M.L., Lenzi A.R., Malmgren B., Moule A.J., Pohl Y., Tsukiboshi M. представляют руководство по лечению и управлению повреждениями зубов. Статья была опубликована в 2017 году в журнале Pediatr Dent. В ней приведены полезные рекомендации для практикующих стоматологов.
- В статье «Травматические повреждения зубов: причины, распространенность и возможные последствия» авторы Zaleckiene V., Peciuliene V., Brukiene V., Drukteinis S. рассматривают причины, распространенность и возможные последствия травматических повреждений зубов. Статья была опубликована в 2014 году в журнале Stomatologija.
- В статье «Руководство по управлению травматическими повреждениями зубов: переломы и вывихи постоянных зубов» авторы Marie Therese Flores Lars Andersson, Jens Ove Andreasen, Leif K. Bakland, Barbro Malmgren, Frederick Barnett представляют рекомендации по управлению травматическими повреждениями зубов. Статья была опубликована в 2007 году в журнале Dent Traumatol.
- Книга «Стоматология» авторов Трезубова В.Н. и Арутюнова С.Д. была опубликована в 2003 году и содержит основные сведения о стоматологии, включая информацию о травматических повреждениях зубов и их лечении.
- В статье «Атипичный резорбций корней вторичных зубов после их переломов» авторы Nam O.H., Kim M.S., Kim G.T., Choi S.C. рассматривают атипичное резорбцию корней зубов после переломов. Статья была опубликована в 2017 году в журнале Quintessence Int.
- В статье «Распространенность травматических повреждений передних зубов у 12-летних школьников в Кашмире, Индия» авторы Ain T.S., Lingesha Telgi R., Sultan S., Tangade P., Ravishankar Telgi C., Tirth A., Kumar Pal S., Gowhar O., Tandon V. рассматривают распространенность травматических повреждений передних зубов у 12-летних школьников в Кашмире, Индия. Статья была опубликована в 2016 году в журнале Arch Trauma Res.
- В статье «Регенеративные эндодонтические процедуры для травмированных зубов после горизонтального перелома корней, выбивания и перфорирующей резорбции корней» авторы Tarek Mohamed A Saoud, Sonali Mistry, Bill Kahler, Asgeir Sigurdsson, Louis M Lin рассматривают регенеративные эндодонтические процедуры для лечения травмированных зубов. Статья была опубликована в 2016 году в журнале J Endod.
- В статье «Использование инструмента клинической поддержки решений для управления травматическими повреждениями зубов у детей» авторы Machado J.P., Lam X.T., Chen J.W. рассматривают использование инструмента клинической поддержки решений для управления травматическими повреждениями зубов у детей. Статья была опубликована в 2018 году в журнале Dent Traumatol.
- В статье «Ответы пульпы, околокорневых и мягких тканей на травмы постоянных зубов» авторы Yu C.Y., Abbott P.V. рассматривают ответы пульпы, околокорневых и мягких тканей на травматические повреждения зубов. Статья была опубликована в 2016 году в журнале Aust Dent J.
- В исследовании «Частота осложнений после травматических повреждений зубов и связанные факторы: ретроспективное исследование» авторы Kallen I, Douki N, Amaidi S, Ben Amor F рассматривают частоту осложнений после травматических повреждений зубов. Исследование было опубликовано в 2020 году в журнале Int J Dent.
