Плечелопаточный периартрит представляет собой поражение околосуставных мягких тканей: сухожилий мышц, связок, суставной капсулы, подакромиальной и поддельтовидной сумок (полостей, расположенных под лопаткой и верхней частью дельтовидной мышцы).
Это состояние также называется плечелопаточный периартроз, плечевая артропатия, синдром «замороженного плеча», «болезненное плечо», «шейно-плечевой синдром» и «плечо пятидесятилетних», так как сопровождается болью в шейно-плечелопаточной области.
Плечелопаточный периартрит
Основные проявления плечелопаточного периартрита связаны с болью и нарушением движений в плечевом суставе.
Это состояние встречается у 4-7% взрослого населения. Распространенность плечелопаточного периартрита увеличивается с возрастом (15-20% пациентов составляют лица в возрасте от 60 до 70 лет), а также у женщин.
Причины плечелопаточного периартрита
Развитие плечелопаточного периартрита обусловлено как воспалительными, так и дегенеративными процессами, поэтому его иногда называют плечелопаточным периартрозом.
Жалобы на симптомы плечелопаточного периартрита в основном отмечаются при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Выделяют внешние и внутренние причины развития плечелопаточного периартрита.
К внешним причинам относятся:
- микротравмы мышц и сухожильных волокон, возникающие при повторяющихся стереотипных движениях в плечевом суставе, связанных с трудовой деятельностью или спортом; в результате микротравм образуется воспаление, а затем дегенеративные изменения;
- травмы мягких тканей плеча, такие как кровоизлияние и последующий воспалительный отек, вызывающие запуск порочного круга воспаления и дегенерации тканей;
- длительное переохлаждение, приводящее к сосудистому спазму кожи и околосуставных тканей;
- малоподвижный образ жизни и длительное нахождение в статическом напряжении, приводящее к нарушению кровоснабжения мягких тканей плечевого сустава.
К внутренним причинам относятся заболевания, вызванные нервнотрофическими и нервнорефлекторными воздействиями.
Нервнорефлекторные причины включают рефлекторный спазм мышечных волокон и мелких сосудов, что приводит к появлению локальных зон ишемии. К развитию заболевания могут способствовать инфаркт миокарда, стенокардия и спондилоартроз шейного отдела позвоночника.
Нервнотрофические механизмы активируются при нарушении питания мягких тканей плеча, что приводит к появлению очагов ишемии и некроза. Эти очаги заменяются соединительной тканью, рубцуются и кальцинируются. Вокруг них развивается воспалительная зона. Жировая ткань является источником биологически активных веществ, которые вызывают воспаление и способствуют дегенеративным изменениям в суставном хряще и мягких тканей.
К развитию этого нарушения могут также приводить мастэктомия (удаление молочной железы), сахарный диабет, ожирение, туберкулез легких и болезнь Паркинсона.
Другие внутренние факторы, способствующие развитию плечелопаточного периартрита, включают врожденные патологии суставов (артропатии) и дисплазию, или неправильное развитие соединительной ткани.
Если вы замечаете подобные признаки, необходимо обратиться к врачу для консультации. Важно помнить, что самолечение может представлять опасность для вашего организма!
Симптомы плечелопаточного периартрита
В самом начале развития плечелопаточного периартрита в простой форме возникает незначительная боль в плече при движении, обычно — только в правом плече (у правшей). Пациент не может указать точную причину боли, но иногда ее появление может быть связано с переохлаждением, травмой или необычным резким движением рукой. Избыточная физическая нагрузка также может быть причиной, особенно при частых повторяющихся движениях в плечевом суставе (подъем, опускание, приведение, отведение руки). Один из характерных признаков — поражение только правого плеча.
Бытовые движения становятся болезненными: расчесывание волос, одевание, мытье и другие действия, связанные с поднятием руки вверх, отведением и вращением назад. Иногда боль может появляться ночью, особенно, если пациент спит на пораженном плече.
Острый плечелопаточный периартрит сопровождается резкой болью, которая усиливается при отведении руки назад и в сторону. Движение вперед происходит легко. Боль возникает резко, может усиливаться ночью и не проходит при применении обезболивающих средств. Из-за боли пациент может испытывать затруднения со сном. Боль распространяется по всему плечу, характеризуется интенсивностью и отдачей в шею и внешнюю поверхность руки. Повышение температуры тела, связанное с этим состоянием, усиливается из-за болевого синдрома и бессонницы.
Боль при плечелопаточном периартрите
Хронический плечелопаточный периартрит характеризуется ухудшением подвижности плечевого сустава со временем. Умеренная боль может возникать в начале заболевания или после ограничения движений. Локализация боли соответствует пораженному сухожилию или сумке (субакромиальной и поддельтовидной), болевые ощущения распространяются в шею и внешнюю поверхность руки. При приеме обезболивающих средств подвижность сустава не увеличивается, амплитуда движений остается прежней.
Разрыв сухожилий (чаще всего в результате травмы или физического перенапряжения) сопровождается резкой болью. Место разрыва может быть сопряжено с гематомой. Основным клиническим признаком является полная или частичная потеря способности активно двигаться в плечевом суставе при сохранении пассивных движений.
Патогенез плечелопаточного периартрита
Плечелопаточный периартрит возникает из-за воспалительных и дегенеративных процессов. Основной причиной является дегенерация. Воспалительные компоненты могут появиться вторично, например, при воспалительных заболеваниях суставов или после травмы.
Сначала дегенеративные процессы поражают сухожилия мышц, которые плохо кровоснабжаются из-за своей анатомии и несут наибольшую нагрузку. В этих сухожилиях возникают микротравмы и разрывы сухожильных волокон, которые впоследствии некротизируются. В некротизированных участках откладываются соли кальция и гиалиновые массы, и разрастается соединительная ткань. В результате функция сухожилий существенно нарушается. В сухожилиях, смежных с ними сумках и мышечных влагалищах, возникает воспалительный процесс.
Чаще всего поражение начинается с места прикрепления сухожилий к кости, и появляется тендинит.
Тендинит это воспаление сухожилия, которое может быть острым, подострым или хроническим. Тендинит сопровождается болью в плече при движении руки.
В дальнейшем процесс вовлекает серозную сумку (бурсу) и периост, или надкостницу (периостит). Чаще всего поражаются прикрепления широких и коротких сухожилий, таких как сухожилия мышц коротких ротаторов плеча, которые сильно нагружаются.
Тендобурсит, тендинит и периостит
Потому что сухожилия и связки расположены очень близко друг к другу, обратные поражения редки. Невозможно определить, что проявилось сначала — изменения в связках или суставах.
При развитии бурситов серозная сумка становится отечной и гиперемированной, внутри нее накапливается экссудат — жидкость, содержащая белки и лейкоциты. С прикреплением бактериальной инфекции экссудат может стать гнойным. Затем может развиться фиброзное сращение сухожильного влагалища и стенок сумок. Из-за сращения ухудшается скольжение сухожилия, и сустав становится менее подвижным.
Еще одной структурой, вовлеченной в дегенеративный процесс при плечелопаточном периартрите, является апоневроз. Апоневроз — широкая пластинка из плотных коллагеновых и эластических волокон. Апоневроз покрывает все мышцы, а фасции, идущие от апоневроза плеча, образуют влагалища мышц плеча. Изменения апоневроза могут быть обширными, включая всю структуру, или очаговыми с образованием фиброзных узелков.
Воспаление фиброзной соединительной ткани приводит к пролиферации клеток, синтезу коллагена, эластина и мукополисахаридов. Затем могут возникнуть фиброзно-рубцовые деформации, иногда с ограничением подвижности суставов.
Классификация и стадии развития плечелопаточного периартрита
Плечелопаточный периартрит – это общий диагноз, поэтому основная классификация основана на выделении пораженных околосуставных областей.
Наиболее часто используется классификация поражений области плечевого сустава по Т. Торнхиллу (1989 г.), которая практически полностью совпадает с МКБ-10:
- Тендонит (воспаление сухожилий) мышц вращательной манжеты. К мышцам вращательной манжеты плеча относят надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы. Эти мышцы отвечают за вращение плеча вперед и назад.
- Тендонит двуглавой мышцы плеча – воспаление сухожилий бицепса. Воспаление часто начинается в месте прикрепления сухожилия к надкостнице плечевой кости.
- Кальцифицирующий тендонит – воспаление сухожилий мышц плеча, при котором в сухожилиях откладываются соли кальция. Наиболее часто возникает кальцифицирующий тендонит надостной мышцы плеча.
- Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц в области плечевого сустава.
- Ретрактильный капсулит – поражение капсулы плечевого сустава дегенеративного характера (в отличие от адгезивного капсулита, вызванного воспалением).
Кроме того, эту классификацию дополняет импинджмент-синдром (импижмент-синдром), при котором происходит сдавление сухожилий мышц вращательной манжеты и двуглавой мышцы плеча между акромионом (концом лопаточной кости) и головкой плечевой кости.
По клиническим формам различают:
- Простую форму плечелопаточного периартрита – самая частая форма, это начальная стадия заболевания. Простая форма связана с тендонитом мышц плеча.
- Острый плечелопаточный периартрит – его основой является тендобурсит (воспаление сухожилия и сумки) и кальцификация сухожилий. При перемещении отложившихся солей кальция из разрушенных тканей сухожилий в сумку возникает реактивное воспаление. Такое же воспаление характерно и вокруг образовавшихся кальцификатов в сухожилиях.
- Хронический анкилозирующий (приводящий к неподвижности сустава) периартрит возникает вследствие фиброзного бурсита и капсулита. Эта форма плечелопаточного периартрита может быть как результатом острого процесса, так и самостоятельным заболеванием, возникающим без предыдущих стадий.
В некоторых случаях эти клинические формы могут быть стадиями заболевания у одного пациента.
Осложнения плечелопаточного периартрита
Осложнения плечелопаточного периартрита можно условно разделить на две группы:
- осложнения, связанные с возникновением болезни, то есть продолжительное протекание процесса;
- вторичные осложнения, возникающие в результате повреждений околосуставных структур, нарушения двигательной иннервации и присоединения вторичной бактериальной инфекции.
Появление плечелопаточного периартрита приводит к адгезивному капсулиту (от лат. adhaerere — сращиваться, быть связанным) и развитию синдрома «замороженного плеча».
Адгезивный капсулит
При адгезивном капсулите соединительная ткань в суставе растет, образуются фиброзные тяжи и грубые рубцы, синовиальная оболочка утолщается, ее листки срастаются. Мышцы и связки плечевого сустава подвержены фиброзному процессу, признаки воспаления в тканях отсутствуют. В результате нарушается подвижность сустава, через 3-4 месяца сустав полностью теряет способность к движению. В большинстве случаев полный диапазон движений в плечевом суставе при адгезивном капсулите не восстанавливается.
Разрывы дегенеративно изменившихся волокон сухожилий мышц и связок плеча — частое осложнение плечелопаточного периартрита. Такие разрывы возникают при повторной физической нагрузке на связочно-сухожильный аппарат. Разрыв большого количества сухожилий или полный разрыв сухожилий вращательной манжеты может сопровождаться вывихом плеча .
При плечелопаточном периартрите часто поражаются нервы плечевого сплетения, что приводит к продолжительному болевому синдрому и нарушению подвижности сустава.
Диагностика плечелопаточного периартрита
Для определения плечелопаточного периартрита используется клинический подход:
- оценка жалоб и анамнеза;
- объективный осмотр, включая функциональные тесты, такие как отведение руки до 90 градусов и попытка дотронуться до противоположной лопатки и т. д.
Вспомогательные методы визуализации (рентген, УЗИ, МРТ и др.) используются в диагностике .
На ранней стадии плечелопаточного периартрита визуальное обследование не позволяет выявить нарушения. Может наблюдаться болезненность при пальпации мест прикрепления сухожилий мышц. Пациент может испытывать болезненность при выполнении некоторых движений, например, полное отведение руки назад до позвоночника.
Симптом Дауборна характеризуется болезненностью при отведении плеча на угол 45-60 градусов, которая проходит при дальнейшем отведении плеча более чем на 120 градусов .
Симптом Дауборна
Симптом Дауборна возникает из-за сдавливания сухожилия надостной мышцы акромионом и головкой плечевой кости.
Боль при наружной ротации плеча указывает на патологию подостной и малой круглой мышцы, а внутренняя ротация плеча позволяет оценить состояние подлопаточной мышцы и т. д.
Лабораторные, ультразвуковые и рентгенологические методы оказывают небольшую помощь на этой стадии заболевания.
Пациент с острым плечелопаточным периартритом может прижимать пораженную конечность, чтобы избежать движений в плечевом суставе. При пальпации мест прикрепления сухожилий (ротаторов плеча, бицепса или над акромиальным отростком) наблюдается сильная болезненность. При выраженном воспалении зона под акромионом может быть покрасневшей и припухшей, а также флюктуирующей (колеблющейся). Флюктуация свидетельствует о воспалении и скоплении жидкости в суставных сумках или мышечных влагалищах.
Движение в плечевом суставе затруднено или полностью невозможно из-за сильного болевого синдрома. У пациента может наблюдаться повышение температуры и увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов).
Рентгенография может показать кальцификаты в сухожилиях или под субакромиальной сумкой. Ультразвуковое исследование выявляет утолщение сухожилий, наличие выпота в сухожильных влагалищах и субакромиальной/поддельтовидной сумках, кальцинаты и воспалительные изменения вокруг них.
Кальцификаты на УЗИ [15]
В ходе дальнейшего развития возникает хронический анкилозирующий плечелопаточный периартрит с ограниченной подвижностью в плечевом суставе. Боковое отведение становится невозможным при фиксации лопатки. Также затруднены внутренняя и наружная ротация плеча, особенно при движении руки за голову или за спину.
При пальпации болезненны места прикрепления сухожилий мышц и зона под акромионом. Температура и лабораторные показатели остаются в норме.
На рентгенограмме и ультразвуковом исследовании могут обнаруживаться признаки остеопороза, остеосклероза, остеофитов в местах прикрепления сухожилий мышц, кальцинатов, утолщения и сморщивания капсулы плечевого сустава.
Лечение плечелопаточного периартрита
Методы лечения включают ограничение подвижности сустава, применение лекарственных препаратов, физиотерапию, лечебную физкультуру и хирургические вмешательства.
Начальным этапом консервативного лечения плечелопаточного периартрита является ограничение подвижности сустава и прекращение воздействия провоцирующих факторов. Важно, чтобы пациент активно участвовал в процессе реабилитации. Ограничиваются только те движения, которые вызывают болевые ощущения. Длительное полное обездвиживание сустава не рекомендуется, так как может привести к его функциональной недостаточности.
Медикаментозное лечение
В остром периоде используются лекарственные препараты, направленные на снижение боли, отека и воспаления в пораженных тканях, а также на устранение мышечного спазма. Для этих целей широко применяются блокады триггерных точек с использованием растворов новокаина или лидокаина в сочетании с кортикостероидами («Дипроспан», «Гидрокортизон» и другие).
При субакромиальном бурсите глюкокортикостероиды могут быть введены непосредственно в субакромиальную сумку, а при капсулите проводится внутрисуставное введение глюкокортикоидов. При простом плечелопаточном периартрите может быть достаточно одной инъекции, а при остром — двух-трех.
При длительном болевом синдроме применяется системное лекарственное лечение. Простые анальгетики («Парацетамол») обладают хорошим обезболивающим эффектом при плечелопаточном периартрите. Также используются селективные («Мелоксикам», «Целекоксиб», «Нимесил», «Найз») и неселективные («Диклофенак», «Отрофен» и другие) нестероидные противовоспалительные препараты.
Для устранения мышечного спазма применяются миорелаксанты, особенно при мышечно-тоническом синдроме. Иногда, при отсутствии эффекта от применения вышеперечисленных лекарственных препаратов, применяются анальгетики центрального действия («Трамадол»).
Местное применение нестероидных противовоспалительных препаратов оказывает положительное воздействие, что особенно важно из-за отсутствия системных побочных эффектов у этих препаратов.
Учитывая, что дегенеративные процессы играют ведущую роль в патогенезе плечелопаточного периартрита, в терапии активно используются средства, которые способствуют регенерации тканей. Системные препараты, такие как «Глюкозамин» и «Хондроитинсульфат», широко используются. Комбинированный препарат «Глюкозамин» и «Хондроитинсульфат» положительно влияет на синтез коллагена в сухожильно-связочном аппарате.
Терапия, направленная на улучшение процессов регенерации, также может быть проведена местно. Она включает периартикулярное введение препаратов гиалуроновой кислоты, использование собственной тромбоцитами обогащенной плазмы (PRP-терапия) и введение в триггерные зоны витаминов группы В.
Оперативное лечение
При адгезивном капсулите может быть проведено оперативное лечение с удалением спаек и сращений, это помогает увеличить подвижность плечевого сустава и благоприятно влияет на прогноз заболевания. Также рекомендуется оперативное лечение при полном разрыве сухожилий вращательной манжеты. Операция может быть проведена артроскопически (внутрисуставно с помощью артроскопа) или с использованием открытого доступа.
Физиотерапия
Физиотерапия эффективна при лечении плечелопаточного периартрита. К ней относятся ультразвук и синусоидальные моделированные токи, а также электрофорез с применением лекарственных веществ.
Ультразвук и электрические импульсы определенной частоты способны размягчать соединительную ткань и улучшать проницаемость для лекарственных веществ. Эти свойства легли в основу методов электро- и фонофореза. Наиболее часто используется электрофорез (фонофорез) с гидрокортизоном, хотя также могут применяться и другие лекарственные вещества. Также рекомендуется лечение грязью и сульфидными ваннами.
В последнее время стала широко распространяться ударно-волновая терапия — лечение пораженных тканей с помощью ударных звуковых волн, обладающих высокой энергией и коротким импульсным действием. Ударные волны вызывают высокоэнергетические микровибрации, улучшают кровоток и способствуют распаду кальцинатов и фиброзных очагов.
Лечебная физкультура
Кинезиотерапия (греч. kinesis — движение, therapia — лечение) — одна из форм лечебной физкультуры, которая представляет собой естественный метод восстановления нарушений опорно-двигательного аппарата и оказывает воздействие на связки, мышцы и суставы.
При выполнении упражнений важно соблюдать следующие правила:
- начинать с минимальной амплитуды и постепенно увеличивать нагрузку;
- не выполнять упражнения через боль, так как это может ухудшить состояние.
Лечебная физкультура является обязательной составляющей лечения и реабилитации пациентов с плечелопаточным периартритом после окончания острого периода и снятия болевого синдрома.
Прогноз. Профилактика
При своевременном начале лечения прогноз благоприятный, особенно на ранних стадиях при простом или остром периартрите. Обычно достаточно 1-3 инъекций глюкокортикоидов в область воспаления для подавления процесса и восстановления функции сустава.
Периартрит плеча может завершиться:
- восстановлением в 56-80% случаев;
- улучшением в 28-55% случаев (прогрессивное улучшение в 25-44% случаев, незначительное в 3-11%).
Однако в отсутствие лечения и при сохранении факторов, вызвавших заболевание (нарушение обмена веществ, повторяющиеся физические перегрузки и т. д.), процесс становится хроническим. При хронизации заболевания и развитии контрактуры плечевого сустава восстановить объем движения в большинстве случаев невозможно. Хорошим результатом считается восстановление объема движения до 60% от нормы. Продолжительное течение хронического периартрита плеча может привести к инвалидности пациента и ограничению трудовых и бытовых навыков.
Профилактические меры при периартрите плеча:
- снижение веса;
- нормализация уровня сахара в крови;
- избегание переохлаждений и травм, в том числе микротравм во время повторяющихся монотонных движений;
- при необходимости изменение профессии или прекращение профессионального спорта.
При уже возникшем периартрите плечевого сустава профилактические мероприятия направлены на улучшение кровообращения и питания тканей. Это массаж, самомассаж, плавание и лечебная физкультура.
Список литературы
- Широков В. А. Боль в плече: изучение причин, диагностика, терапия – М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 240 структур.
- Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология: руководство для медицинских работников. — М.: МЕДпресс-информ, 2020 – 672 структур.
- Теодор Даймон. Строение организма при движении. – Минск: Попурри, 2020. — 224 структур.
- Ревматология. Национальное руководство / Е.Л. Насонов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 720структур.
- Тулузков А. П., Горбатовская Н. С. Фибромиалгии и миофасциальный болевой синдром. — Пенза: Профессионал, 2008 – 144 структур.
- Беленький А. Г. Патология плечевого сустава. Прощание с термином: от приблизительности – к специфическим формам болезни // CONSILIUM MEDICUM, Ревматология, 2004. — № 2 (6).
- Павлов В. П. Консервативная ревмаортопедия: заболевания тканей и органов подвижного аппарата (часть III) // Современная ревматология, 2009. — № 3. — С. 11-17.
- Збровский А. Б. К вопросу о классификации заболеваний вне суставных мягких тканей // Научно-практическая ревматология, 2002. — №3. — С. 65-69.
- Никифоров А. С., Мендель О. И. Болевой синдром в области плечелопаточного сустава: новые подходы к определению и лечению // Русский медицинский журнал. Неврология, 2008. — № 12 (16). — С. 1700-1704.
- Сейхвел Саллах М., Гончарова З. А. Комплексное лечение плечелопаточного периартроза // Практическая медицина, 2018. — № 10(16). — С. 75-78.
- Исайкин А. И., Иванова М. А. Плечелопаточный периартроз // Неврология, нейропсихиатрия, соматика, 2017. — № 1(9). — С. 4-10.
- Олюнин Ю. А. Боль в шее и плечевом суставе в клинической практике ревматолога // Современная ревматология, 2012. — № 3. — С. 32-36.
- Верхозина Т. К., Ипполитова Е. Г., Цисляк Е. С. Нейрофизиологический подход к лечению плечелопаточного периартикулярного воспаления // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН (часть 2), 2013. — №2(90). — С. 13-15.
- Булах О. А., Филатова Е. В., Герасименко М. Ю. Физиотерапия при болях в верхней трети плеча и области плечелопаточного сустава // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2014. — № 6. — С. 25-31.
- Ricci V., Mezian K., Chang K., Özçakar L. Клиническая/ультразвуковая оценка и лечение кальцинирующего тендинита плеча: описательный обзор // Диагностика. — 2022. — № 12. ссылка
