Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия - симптомы и лечение

Пароксизмальная тахикардия (Синдром пароксизмальной тахикардии; др.-греч. παροξυσμός — возбуждение, раздражение) — это внезапное возбуждение сердца, при котором его сокращения происходят чаще, чем 100 раз в минуту. В отличие от обычной тахикардии, пароксизмальная как появляется, так и исчезает внезапно.

Синдром пароксизмальной тахикардии подразделяется на желудочковую и суправентрикулярную (т. е. наджелудочковую).

Частота пароксизмальной тахикардии [19]

Суправентрикулярные тахикардии, классические, это 3 или 5 сердечных сокращений подряд со скоростью более 100 ударов в минуту, в механизме возникновения которых участвуют клетки верхних частей сердца.

Возбуждение сердца обычно возникает в синусном-предсердном узле. Оно приводит к сокращению предсердий, а затем доходит до атриовентрикулярного узла. Там импульс замедляется, возникает пауза, необходимая для наполнения желудочков. После этой паузы возбуждение проходит по ножкам пучка Гиса, вызывая сокращение желудочков.

Проводящая система сердца

При суправентрикулярной тахикардии, импульс образуется выше ножек пучка Гиса, а не в синусном-предсердном узле. В этом случае желудочковые комплексы на ЭКГ обычно остаются узкими (как изображено на левой части нижнего рисунка). Также импульс может проходить через дополнительные пути: пучок Кента, Джейсма и т. д. Эти пути обозначены красным на рисунке. В таких случаях желудочковые комплексы на ЭКГ могут иметь различную ширину и форму.

При желудочковой тахикардии, импульсы образуются в желудочках и распространяются в обратном направлении. Этот вид аритмии встречается гораздо реже и зачастую требует активного лечения. Желудочковые комплексы на ЭКГ будут широкими и деформированными.

Причины развития пароксизмальной тахикардии

Приступы тахикардии могут быть вызваны следующими факторами:

1. Употребление определенных продуктов и лекарств:
2. продукты содержащие кофеин: кофе, чай, какао, горячий шоколад, энергетические напитки;
3. алкоголь;
4. передозировка или неправильное применение бета-адреноблокаторов, блокаторов кальция, сердечных гликозидов и наркотических веществ (кокаина);
5. Стресс.
6. Сопутствующие заболевания:
7. гипертиреоз;
8. гиповолемия и гипоксия (снижение объема крови и низкое содержание кислорода в организме или отдельных тканях);
9. инфаркт миокарда;
10. структурные заболевания сердца: пролапс митрального клапана, открытое овальное окно, аневризма межпредсердной перегородки, аномалии Эбштейна, кардиомиопатия;
11. перикардит, миокардит и ревмокардит;
12. легочная эмболия, пневмония и хронические заболевания легких;
13. травма грудной клетки .

Если вы обнаружите какие-либо похожие симптомы, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Не рекомендуется самолечение, так как это может представлять опасность для вашего здоровья!

Пароксизмы наджелудочковой тахикардии начинаются и заканчиваются постепенно. При учащенном сердцебиении камеры сердца не успевают полностью заполняться кровью, поэтому тахикардия может сопровождаться головокружением, болью в груди, одышкой, предобморочными состояниями и даже потерей сознания. У некоторых пациентов наджелудочковая тахикардия протекает без симптомов.

В целом клинические проявления пароксизмальной наджелудочковой тахикардии очень разнообразны. В исследовании, которое включало 100 пациентов, были выявлены следующие типичные и нетипичные симптомы:

Симптомы во время приступа:

• сердцебиение (у 86% пациентов);
• боль в груди (47%);
• одышка (38%);
• потеря сознания (26%);
• головокружение (19%);
• потливость (18%);
• ощущение покалывания, ползания мурашек, жжения (9%);
• тошнота или рвота (7%);
• неконтролируемая дрожь (5%);
• головная боль (4%);
• ощущение холода в теле (2%);
• нарушение речи (2%);
• непроизвольный плач (2%);
• жжение в теле (2%);
• звон в ушах (1%);
• боль в животе (1%).

Симптомы после приступа:

• усталость (56%);
• головокружение (55%);
• повышенное образование мочи (45%);
• боль в груди (7%);
• ощущение покалывания, ползания мурашек, жжения (2%);
• головная боль (1%);
• тошнота (1%);
• сонливость (1%);
• диарея (1%);
• зевота (1%);
• ощущение холода в теле (1%).

В другом исследовании было изучено 140 пациентов с тахикардией, вызванной WPW-синдромом. Этот синдром связан с наличием дополнительного проводящего пути в сердце, который нарушает его ритм. Симптомы у этой группы пациентов распределились следующим образом:

• приступы сердцебиения (93%);
• «замирание» в области сердца (56%);
• гипотензия (51%);
• предобморочные состояния (41%);
• обмороки (17%);
• боль в сердце (34%);
• стенокардия (8%);
• ощущение нехватки воздуха (34%);
• сочетание нескольких симптомов (71%).

Различия в жалобах пациентов с различными аритмиями были также показаны в другом исследовании. Пациенты с АВ-узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ) чаще жаловались на сердцебиение, одышку, головокружение и тревогу, пациенты с атриоцентрикулярной (неузловой) реципрокной тахикардией (АВРТ) — на рвоту, а пациенты с предсердной тахикардией — на утомляемость.

Механизм возникновения наджелудочковых тахикардий состоит в увеличенной автоматизации проводящей системы сердца (генерации и прохождения импульсов) и наличии дополнительных проводящих путей. Подробное описание патогенеза тахикардий можно найти в статье о тахикардии.

Развитие приступов пароксизмальной тахикардии является более сложным. Например, приступ типичной АВ-узловой тахикардии возникает, когда преждевременный предсердный импульс (экстрасистола) возникает в такой момент времени, когда он не может пройти через основной путь, а только через дополнительный медленный путь. Время прохождения по медленной части достаточно для восстановления основного пути, в том числе для проведения импульса в обратном направлении — от желудочков к предсердиям. Так образуется цепочка ри-энтри (репродукция возбуждения через проводящую зону).

Затем, при снижении проводимости в сердце (самостоятельно или под воздействием вагусных проб или лекарств), ритм восстанавливается и состояние улучшается постепенно.

С позиции психосоматики любая аритмия как симптом, с которым организм разговаривает с человеком, указывает на проблемы со временем: например, на спешку и желание ускорить что-то, либо наоборот — замедлиться и задержать то, что уже ушло.

Также возникновение тахикардии может быть связано с следующими убеждениями:

• «Я обязан делать больше, делать это быстрее, чтобы удовлетворить кого-то рядом и иметь право на жизнь».
• «Я хочу возместить потраченное впустую время».
• «Когда я слышу, как бьется мое сердце, я ощущаю себя живым и в безопасности».

Категоризация тахикардий в области предсердий:

I. Тахикардия синусового ритма:

1. Физиологическая тахикардия синусового ритма.
2. Патологическая тахикардия синусового ритма.
3. Синусовая реентрирующая тахикардия.

II. Предсердная тахикардия:

1. Фокусная предсердная тахикардия.
2. Полифокусная предсердная тахикардия.
3. Макро-реентри предсердная тахикардия:
4. кавотрикуспидальная истмус-зависимая (выделяют типичное трепетание предсердий в направлении против часовой стрелки (обычное) или по часовой стрелке (обратное) и другие кавотрикуспидальные тахикардии);
5. некавотрикуспидальная истмус-зависимая (правопредсердная и левопредсердная).

Тахикардии в области предсердий

III. Атриовентрикулярные узелковые тахикардии (АВУТ):

1. Атриовентрикулярная узловая реентрирующая тахикардия (АВУТ) — типичная и атипичная.
2. Не-реентрирующая узловая тахикардия (узловая эктопическая или узловая фокусная тахикардия и другие не-реентрирующие, т.е. автоматические, варианты).

IV. Атриовентрикулярные тахикардии (АВТ):

1. Ортодромная (включая перманентную узловую реципрокную тахикардию).
2. Антидромная (с ретроградным проведением возбуждения через АВ-узел или, реже, через другое дополнительное АВ-соединение) .

Ортодромная и антидромная тахикардия

Тахикардия синусового ритма может являться нормальной реакцией организма на стресс или физическую нагрузку, а также признаком нарушения в организме, особенно если она возникает в состоянии покоя.

Несинусовые тахикардии относятся к нарушениям проводящей системы сердца и могут быть самостоятельными заболеваниями.

Предсердная тахикардия возникает в предсердии и подразделяется на фокусную и реентрирующую. Зубцы Р при этом имеют одинаковый вид, отличающийся от синусового ритма. При всех формах предсердной тахикардии частота желудочковых сокращений зависит от проводимости АВ-узла. Например, при трепетании предсердий обычно каждый импульс не проводится. При фокусной (нереципрокной) предсердной тахикардии частота сокращений может иметь некоторые изменения, в то время как при трепетании предсердий частота зубцов Р фиксирована, а изменчивость частоты желудочковых сокращений зависит от проводимости АВ-узла .

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВУТ) составляет до 60% подтвержденных случаев тахикардий в области предсердий . Она может возникать при наличии двух изолированных путей в АВ-узле: медленного и быстрого. Преждевременное сокращение предсердий или, реже, желудочков инициирует циклическое движение реентри между этими путями, что приводит к тахикардии с узкими комплексами QRS (без блокады ножек пучка Гиса).

Цикл сердечного сокращения на ЭКГ. Комплекс РQRST

При атриовентрикулярной (неузловой) реципрокной тахикардии (АВРТ) один путь проходит через АВ-узел, а второй дополнительный путь — от предсердий к желудочкам, от желудочков к предсердиям или в обоих направлениях. Наличие такого дополнительного пути, как правило, указывает на феномен или синдром WPW (Вольфа — Паркинсона — Уайта).

Если изменения обнаружены при обследовании и не сопровождаются какими-либо симптомами, то речь идет о феномене WPW. Если у пациента возникают приступы тахикардии, то уже ставится диагноз «синдром WPW» .

Более 90% АВРТ являются ортодромными, при которых импульс из предсердия в желудочек переходит через АВ-узел, а обратно — через дополнительный путь . При антидромной АВРТ импульс от предсердий к желудочкам проводится по дополнительному пути, а обратно — по АВ-узлу. При этом комплексы QRS будут широкими и предвозбужденными, а зубец Р часто трудно различить.

Состояние, когда сердце начинает ритмически сокращаться быстрее нормы, называется наджелудочковой тахикардией. При подобных нарушениях возможны временные или постоянные проблемы с кровообращением важных органов. Если приступы продолжаются длительное время и происходят часто, это может привести к развитию сердечной недостаточности и кардиомиопатии .

Если есть симптомы тахикардии, то важно обратиться к кардиологу или аритмологу. Опытный специалист сможет определить пароксизмальную наджелудочковую тахикардию на основе жалоб, но дополнительные исследования понадобятся для назначения лечения. Поэтому важно взять все имеющиеся результаты анализов и обследований на приеме: общий анализ крови, анализы на биохимические показатели (калий, креатинин) и гормоны (особенно щитовидной железы и надпочечников), результаты УЗИ и томографии. Необходимо также принести все сделанные ранее кардиограммы, данные УЗИ сердца (ЭхоКГ) и холтеровского мониторирования. Документы о выявленных заболеваниях и других результатов обследований можно показать врачу лично или открыть доступ к своей электронной медкарте.

В целом, базовая диагностика наджелудочковой тахикардии проводится с помощью стандартной электрокардиографии или суточного (холтеровского) мониторирования.

Стандартная электрокардиография по 12 отведениям – крайне важный метод диагностики. Идеально, если у пациента есть результаты ЭКГ в покое и во время приступа тахикардии. Сопоставление двух кривых позволяет точно установить диагноз и назначить лечение.

Холтеровское мониторирование ЭКГ по Норману Холтеру в некоторых случаях позволяет обнаружить тахикардию. Однако при пароксизмальной тахикардии одновременное мониторирование ЭКГ и артериального давления не дает значимой информации, так как частота пульса в этом случае не связана с изменением давления, в отличие от некоторых других аритмий.

Перед холтеровским мониторированием рекомендуется принять душ, так как во время обследования нельзя мочиться.

В редких случаях для фиксации электродов может потребоваться бритье волос на груди. Если у пациента имеется кардиостимулятор, необходимо принести документы с актуальными настройками. Если регистрируется «холтер» с ограниченным количеством отведений, рекомендуется принести данные ЭКГ, проведенной в последние три месяца.

Аппарат носится сутки без снятия и замены батарейки. Необходимо избегать попадания воды на электроды, контакт с радиоизлучающими приборами и исследования с использованием рентгена, УЗИ и МРТ. Однако использование мобильного телефона разрешено как обычно.

При холтеровском мониторировании важно аккуратно вести дневник пациента. В него нужно записывать информацию о приеме лекарств, питании, физической и эмоциональной нагрузке, продолжительности сна и пробуждений, а также о всех значимых симптомах.

Также возможно проведение искусственной провокации приступа тахикардии во время чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧП-ЭФИ) с последующим остановлением приступа. ЧП-ЭФИ проводится строго натощак. Особое внимание следует уделить указаниям кардиолога относительно отмены определенных лекарств перед обследованием.

ЧП-ЭФИ помогает врачу определить тактику лечения. Решение о целесообразности проведения исследования принимается основываясь на жалобах и данных ЭКГ.

Лечение всех случаев пароксизмальной тахикардии не требует хирургического вмешательства. В случае редких и легко переносимых приступов достаточно проведения вагусных проб.

1. Вагусные пробы — это методы стимуляции блуждающего нерва с целью уменьшения аритмии. Вагусные пробы являются первым, наиболее безопасным и всегда доступным способом остановки приступа. Если они не действуют, применяются другие методы.

Вагусные пробы могут быть следующими:

• проба Вальсальвы (задержка дыхания с резким натуживанием);
• стимуляция рвотного рефлекса, надавливая на корень языка;
• погружение лица в холодную воду;
• резкий кашель;
• массаж каротидного синуса — надавливание на шею ближе к нижней челюсти в месте пульсации сонных артерий (нельзя проводить при атеросклерозе сонных артерий).

Проба Вальсальвы

Блуждающий нерв (nervus vagus) контролирует работу многих органов и систем в организме. Его стимуляция используется не только в лечении сердечных заболеваний, но и при эпилепсии, ревматоидном артрите, болезни Крона и бронхиальной астме. Блуждающий нерв содержит двигательные волокна, которые проходят через легкие, сердце и сосуды, желудочно-кишечный тракт, поджелудочную железу, печень и другие органы. Он влияет на миокард и проводящую систему сердца (синоатриальный узел, атриовентрикулярный узел и проводящие пути предсердий и желудочков).

Стимуляция блуждающего нерва:

• снижает частоту и силу сердечных сокращений;
• повышает порог запуска аритмий в желудочках и предсердиях, включая фибрилляцию предсердий;
• снижает сократительную способность желудочков.

2. Антиаритмические препараты в форме таблеток или инъекций. После проведения обследования врач может назначить блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, антиаритмические препараты IС и III классов и другие препараты .

3. Чреспищеводная электрокардиостимуляция — эффективный способ прекращения приступов, который применяется, если вагусные пробы и лекарства не помогают.

4. Электрокардиоверсия — процедура, при которой на грудь пациента прикладывают металлические электроды и подают через них электрический ток. Она выполняется под общей кратковременной анестезией.

Кардиоверсия

5. Радиочастотная катетерная абляция (РЧА) — это малоинвазивный метод разрушения определенной области проводящей системы сердца, вызывающей аритмию.

Основной задачей является сохранение других областей, необходимых для нормальной проводимости импульса.

Радиочастотная катетерная аблация (РЧА)

Реже применяются другие виды абляции: крио-, ультразвуковая или лазерная. Доступ к сердцу обычно осуществляется с помощью катетеров через бедренные сосуды под местной или комбинированной анестезией с использованием рентгеновского контроля. Нет абсолютных противопоказаний для РЧА — она может быть проведена даже у детей и пожилых пациентов. В целом, эффективность РЧА при большинстве пароксизмальных наджелудочковых тахикардий превышает 95 %. После операции обычно не требуется применение каких-либо препаратов (антиаритмических средств, регуляторов свертываемости крови).

Выбор метода лечения зависит от соотношения пользы и риска и всегда осуществляется индивидуально врачом.

Риск фибрилляции предсердий увеличивается более четырех раз при частых и тяжелых приступах наджелудочковой аритмии, а смертность удваивается фибрилляциями предсердий.

Ухудшение качества жизни является значительным при выраженной наджелудочковой тахикардии: работодатели и коллеги обычно непонимающе относятся к приступам, из-за чего пациенты вынуждены скрывать свое состояние, а ожидание приступа приводит к ограничению физической активности и вызывает тревогу.

У пациентов с фибрилляцией предсердий и предвозбуждением желудочков такая тахикардия может быть опасной для жизни. При фибрилляции предсердий частота сокращений желудочков может достигать 340 в минуту, что приводит к фибрилляции желудочков. Это поражение отдельных сегментов мышц сердца, при котором кровь перестает циркулировать, и без немедленной медицинской помощи человек может умереть.

Частота внезапной смерти среди пациентов с синдромом WPW составляет от 0,15 до 0,39% за 3–10 лет наблюдений.

Профилактика пароксизмальной тахикардии

Кофеин блокирует аденозиновые рецепторы, которые отвечают за усталость, и приводит к выделению дофамина, адреналина и серотонина. Чем больше кофеина потребляет человек, тем больше выделяются вещества, которые вызывают приступы тахикардии. Даже употребление кофеина в безопасных пределах (до 400 мг в сутки) может вызывать приступы тахикардии.

Содержание кофеина в напитках [20]

Никотин и алкоголь — мощные стимуляторы выделения кортизола — гормона стресса, негативное влияние которого на органы и системы, включая сердечно-сосудистую систему, показано на рисунке ниже.

Реакция на стресс [18]

Способы эффективной борьбы со стрессом обсуждаются в статье о неврозе. Защита от стресса начинается с элементарной базовой заботы о теле:

Список литературы