Острый ларингит - симптомы и лечение

Острый ларингит – это острое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани, которое продолжается около трех недель. Симптомы включают боль в горле при глотании и разговоре, изменение голоса (осиплость, хрипота), хриплый кашель, затрудненное дыхание (стридор), повышение температуры и плохое самочувствие.

Воспаление слизистой оболочки гортани

Острый ларингит может быть инфекционным (связанным с патогенными микроорганизмами) или неинфекционным (асептическим).

Инфекционные причины:

• Вирусы (70% случаев ларингита) – наиболее часто встречаются риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус (RSV), аденовирус, грипп A или B, вирус парагриппа типа 1 и 2. Редкие вызыватели ларингита – вирусы герпеса, Эпштейна-Барра, Коксаки, ВИЧ – обычно поражают людей с ослабленным иммунитетом.
• Бактерии – наиболее распространены гемофильная палочка типа В (22-35%). Та же бактерия может вызывать эпиглоттит (воспаление области надгортанника и окружающих его тканей), что является опасным для жизни. Другие возможные причины – бета-гемолитический стрептококк, мораксела катаралис (2-10%), золотистый стафилококк (MRSA) (до 33%). Другие бактерии редко вызывают острый ларингит, например респираторные хламидии, микоплазмы, коклюш, сифилис, туберкулез, дифтерия.

Неинфекционные причины:

1. Травма (физическая или фонотравма). Фонотравма может возникнуть от крика, пения или интубации трахеи. Физическая травма включает тупую или проникающую травму гортани, а также инородное тело, попавшее в дыхательные пути. Особенно важно исключить инородное тело, особенно у детей, так как они могут не заметить или неверно диагностировать рецидивирующий хронический ларингит.
2. Аллергия. Острый аллергический ларингит (включая анафилаксию и ангионевротический отек) может развиться после повторного контакта с аллергеном и может быстро стать опасным для жизни. Наиболее частые аллергены, вызывающие отек гортани, – пища (молоко, орехи, морепродукты, рыба, соя, пшеница), пыльца растений, лекарства, косметика, парфюмерия, бытовая химия, укусы насекомых и соприкосновение с животными.

Если острый ларингит вызван вирусной инфекцией, то пациент рассчитывается заразным на протяжении 3-7 дней.

Факторы риска развития острого ларингита:

• Профессиональное использование голоса (певцы, актёры, учителя).
• Курение или употребление наркотиков.
• Дыхание ртом.
• Апноэ во сне.
• Состояния иммунодепрессии. Снижение иммунитета может произойти, например, при неправильном использовании ингаляционных кортикостероидов для лечения бронхиальной астмы или при длительном приеме антибиотиков. В таких случаях часто возникает грибковый ларингит (кандидоз гортани). Некоторые грибковые инфекции (бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, криптококкоз, аспергиллез) чаще встречаются у пациентов с иммунодепрессивными заболеваниями (ВИЧ, лучевая болезнь и др.).
• Прием определенных лекарственных средств: бисфосфонаты (могут вызвать химический ларингит), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (могут вызвать кашель), антигистаминные препараты, диуретики, антихолинергические средства (могут раздражать слизистую оболочку), антипсихотики, в том числе атипичные (могут вызвать дистонию гортани).
• Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание (ГЭРБ) – это патологическое состояние, которое развивается из-за попадания кислого содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод. Химическое раздражение слизистой оболочки гортани рефлюктатом проявляется как хриплый голос по утрам, постоянный кашель, жжение и ощущение «застоя» пищи в глотке. Это заболевание наблюдается у 10-12,5% пациентов, обратившихся к оториноларингологу. Более половины пациентов, жалующихся на нарушение голоса, также имеют ГЭРБ.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

В Великобритании количество случаев острого ларингита в 2011 году составило 5,9 случаев на 100 000 человек в неделю, независимо от возраста.

В России заболеваемость острым ларингитом среди взрослых в 2008 году составила 17,6 случаев на 10 000 населения, а затем значительно возросла до 90,6 случаев на 10 000 в 2009 году. Острое воспаление гортани является наиболее распространенным заболеванием гортани, по официальным данным оно составляет 30-35% всей патологии гортани. Однако согласно официальной отчетности за период 2008-2011 годов, диагноз «острый ларингит» ставился более чем в 90% случаев. Высокий уровень заболеваемости также наблюдался среди детей, особенно с острым воспалением гортани: 61 случай на 10 000 населения в 2008 году и 330 случаев в 2011 году.

Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, обязательно обратитесь за консультацией к врачу. Заниматься самолечением — рискованно для вашего организма!

Симптомы ларингита:

• Изменение голоса — возможно появление хрипоты, осиплости или полное отсутствие голоса;
• Характерный кашель — можно сравнить с лаем тюленя;
• Затрудненное дыхание, вызванное сужением дыхательных путей (наблюдается в серьезных случаях заболевания);
• Проблемы с глотанием;
• Ощущение боли при прохождении пищи через пищевод;
• Сухость, боль и комок в горле;
• Зуд в горле.

При воспалительном процессе могут также наблюдаться лихорадка, насморк и общее недомогание.

Гортань (Ларинкс) — это граница между верхними и нижними дыхательными путями человека. Орган, отвечающий за голосовую функцию. Он представляет собой движимый аппарат, состоящий из хрящевого скелета (гортаня) и связывающих его лент (голосовые связки). По обеим сторонам дыхательного тракта (трахея) проходят две полосы мышц, которые позволяют нам говорить, петь и шептать.

Гортань также выполняет защитную функцию. При проглатывании, гортань закрывает свой вход, чтобы предотвратить попадание пищи и жидкости в дыхательные пути.

Строение гортани

В случае воспаления голосовых связок они опухают и сужаются. В результате разлагаются белки, что приводит к повышению давления в поврежденных тканях. Это вызывает отек. Можно выделить несколько видов изменений в слизистой оболочке гортани:

• Катаральные изменения (сопровождающиеся воспалением слизистых оболочек): гиперсекреция слизистых желез, отек и покраснение. Чаще всего наблюдаются при вирусных инфекциях.
• Отеки, вызванные аллергией.
• Инфильтративные изменения (скопление клеток с кровью и лимфой в тканях организма) — характерны для опухолей и химических повреждений (при воздействии кислот, щелочей и других агрессивных жидкостей).
• Гнойные изменения — при бактериальных инфекциях.

Под воздействием раздражителей слизистая оболочка гортани начинает выделять слизь, которая может заблокировать дыхательные пути, подобно пробке. Слизь производится специальными клетками, называемыми бокаловидными клетками. Они находятся в слизистой оболочке и подслизистых железах. Слизь служит защитой эпителиальных клеток от инфекций, аллергенов и раздражающих веществ. Именно поэтому курильщики постоянно откашливают мокроту. Увеличение выделения слизи в дыхательных путях является признаком многих распространенных заболеваний, таких как ОРВИ или аллергия.

Голосовые связки, из-за отека слизистой, утолщаются и не могут колебаться, что приводит к изменению голоса, от осиплости до его полного исчезновения. В случаях сильного отека связки могут почти полностью сомкнуться, вызывая одышку и хриплое дыхание при вдохе. Это состояние называется стенозом гортани, или ложным крупом. Оно является угрожающим для жизни и сопровождается лающим кашлем, затрудненным вдохом и изменением голоса. Обычно такое состояние наблюдается у детей в возрасте от 6 до 36 месяцев и чаще всего возникает после вирусной инфекции, такой как параинфлюэнза (50%), грипп (23%), аденовирусная инфекция (21%), риновирус (5%).

В зависимости от возбудителя:

• бактериальный;
• вирусный;
• грибковый;
• специфический.

Виды острого воспаления гортани:

• Флегмонозное воспаление гортани — острое воспаление гортани с образованием абсцесса (накоплением гноя). Проявляется острыми болями при глотании и попытке говорить, лихорадкой, а также образованием инфильтрата в тканях гортани.
• Острый хондроперихондрит гортани — острое воспаление хрящей гортани.

Формы острого воспаления гортани:

1. Катаральная. Проявляется потерей голоса, хрюканьем голоса, возникновением першения, жжения и сухости в горле при нормальной или субфебрильной температуре (37,1-38,0 °C). Иногда больные жалуются на сухой кашель, который далее сопровождается откашливанием мокроты.
2. Отёчная. Воспалительный процесс распространяется на глубокие ткани (мышцы, связки, надхрящницу), не ограничиваясь только слизистой оболочкой. Пациенты жалуются на боль, усиливающуюся при глотании, выраженную хрипоту и изменение голоса, повышенную температуру, плохое самочувствие. Характерно появление кашля с отхаркиванием густой слизисто-гнойной мокроты. Возможно нарушение дыхания. Регионарные лимфатические узлы уплотнены, болезненны при пальпации.
3. Флегмонозная. Боль усиливается, температура повышается, общее состояние ухудшается, затруднено дыхание, до асфиксии.
4. Инфильтративная. Определяется значительное воспаление, покраснение, увеличение в объёме и нарушение подвижности пораженного отдела гортани. Часто присутствует фиброзный налет.
5. Абсцедирующая — острое воспаление гортани с образованием абсцесса. Проявляется острыми болями при глотании и произношении, которые распространяются на ухо. Также характерно повышение температуры тела и наличие плотного воспалительного инфильтрата в тканях гортани.

• Негативное состояние, возникающее при затруднении дыхания верхних дыхательных путей и требующее срочного медицинского вмешательства, такого как интубация или трахеотомия.
• Распространение воспалительных процессов на здоровые элементы дыхательной системы, а именно на трахею, бронхи и легкие.
• Патологическое состояние гортани, которое возникает вследствие частых острых воспалительных заболеваний или длительных воспалительных процессов в носу, придаточных пазухах или глотке. Хронический ларингит может отрицательно сказаться на физическом состоянии, качестве жизни, психическом благополучии и профессиональной деятельности, если его не правильно лечить. Таких пациентов необходимо обязательно наблюдать у оториноларинголога и фониатра, поскольку почти все случаи хронического ларингита являются предраковыми состояниями.
• Устойчивое нарушение голоса, особенно при хроническом ларингите.
• Патологические осложнения в виде гнойных воспалений на шее и абсцессов.

Основанные на пациентских жалобах, диагностика включает определение осиплого голоса, лающего кашля и хрипоты. Врач обязательно должен провести подробное интервью с пациентом, чтобы выяснить, есть ли у него одышка, были ли травмы недавно и другие факторы.

Затем следует провести физическое обследование и выяснить, нет ли воспаления соседних областей — миндалин, глотки или носа. Воспаление часто указывает на наличие инфекционного заболевания.

Отдельно можно провести вокальную оценку с использованием специальных шкал, таких как GRBAS:

• Grade — общая тяжесть имеющихся нарушений.
• Roughness — грубость/изломанность голоса.
• Breathiness — одышка.
• Asthenia — астеничность, слабость голоса.
• Strain — напряжение.

Каждый симптом оценивается отдельно:

• Класс 0 — нормально;
• Класс 1 — легкая степень;
• Класс 2 — средняя степень;
• Класс 3 — высокая степень.

Существует более простая шкала:

• Класс 1 — субъективно нормальный голос;
• Класс 2 — легкая дисфония;
• Класс 3 — умеренная дисфония;
• Класс 4 — тяжелая дисфония;
• Класс 5 — афония (полное отсутствие голоса).

Проведение ларингоскопии — визуального осмотра гортани и дыхательных путей при помощи зеркала.

Ларингоскопия

При необходимости используется ларингоскоп, который является эндоскопическим инструментом и позволяет оценить отек голосовых связок, скопление слизи, покраснение слизистой оболочки гортани и другие образования.

Ларингоскопия обязательна, если:

• симптомы не проходят более трех недель;
• есть настораживающие признаки, такие как стридор (свистящее, шумное дыхание), курение, потеря веса, нарушение глотания;
• была недавняя операция на шее, эндотрахеальная интубация, радиотерапия.

Жесткая ларингоскопия (под общим наркозом) проводится, если есть подозрение на атипичные поражения (узлы, полипы, предраковые или злокачественные новообразования), а также для биопсии.

Жёсткая ларингоскопия

При биопсии гортани возможно обнаружение эозинофилов (клеток, участвующих в аллергическом воспалении). В таких случаях может потребоваться комплексное обследование — эндоскопия дыхательных путей в сочетании с аллергологическими тестами и исследованием желудочно-кишечного тракта. У 33% пациентов с обнаруженными эозинофилами в гортани обнаруживается эозинофильный эзофагит — воспаление пищевода с преобладанием эозинофилов.

Пациентам, подозревающимся на ГЭР (гастроэзофагиальный рефлюкс) и ГЭРБ (гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь), необходимо проконсультироваться у гастроэнтеролога и провести дополнительное обследование (ФГДС и пр.).

Лабораторные исследования назначаются по показаниям, чаще всего это общий анализ крови и анализ на С-реактивный белок для уточнения причины заболевания, возможно проведение аллергологических тестов. КТ и МРТ являются вспомогательными методами, используемыми при неясном диагнозе.

План лечения зависит от причины заболевания и результатов обследования. Решение о том, проводить лечение амбулаторно или в стационаре, принимается в каждом конкретном случае. Это зависит от тяжести заболевания, его продолжительности и наличия проявлений дыхательной недостаточности.

Лечение любого типа ларингита обычно включает следующие меры:

• Соблюдение голосового покоя (от нескольких часов до нескольких дней со сговором полностью воздержаться от говорения, за исключением шепота).
• Поддержание оптимальной влажности воздуха в помещении с помощью увлажнителей воздуха. Использование ингаляций с физиологическим раствором 0,9% через небулайзер для увлажнения слизистых оболочек.

Небулайзер

Ларингит, вызванный вирусом, обычно не требует специфического лечения, так как проходит самостоятельно через несколько дней. При лечении ларингита не рекомендуется применять антибиотики.

При развитии острой степени стенозирующего ларинготрахеита во время ОРВИ рекомендуется проведение ингаляций суспензией будесонида в дозе 0,5-2 мг через компрессорный небулайзер.

Для предотвращения пересушивания горла рекомендуется пить много жидкости, использовать безсахарную жевательную резинку. Для уменьшения боли и снижения высокой температуры можно принимать парацетамол или ибупрофен. Горло полоскать, а также использовать таблетки и спреи для местного применения не помогут при ларингите, они полезны только при наличии фаринготонзиллита. Необходимо избегать всего, что может вызвать раздражение горла, таких как табачный дым, кофеин, алкоголь, сухой и горячий воздух и другие факторы.

Лечение бактериального ларингита требует назначения антибиотиков (в виде ингаляции и/или внутрь). При выборе лекарств необходимо учитывать вид возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.

Лечение грибкового ларингита включает применение антимикотических препаратов в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности. Можно использовать такие препараты как нистатин, кетоконазол, флуконазол, итраконазол, амфотерицин В.

Лечение острого аллергического ларингита с анафилаксией должно быть немедленным. До прибытия врача необходимо:

1. Устранить причину аллергической реакции (аллерген).
2. Положить пациента на спину с поднятыми ногами. У беременных женщин лучше уложить на левый бок.
3. Вызвать скорую помощь.

Врач должен:

1. Оценить состояние дыхательных путей, кровообращения и сознания.
2. Ввести адреналин внутримышечно для контроля симптомов и стабилизации артериального давления.
3. Провести венозный доступ и начать инфузионную терапию физиологическим раствором, если это возможно.
4. Антигистаминные препараты также могут быть назначены.

Лечение рефлюкс-ларингита включает следующие меры:

• Изменение питания (исключение кислых и раздражающих продуктов) и образа жизни (отказ от курения и употребления алкоголя).
• Регулярный режим дня и отдыха.
• Применение антацидных препаратов для уменьшения кислотности в верхних частях пищеварительного тракта.
• Использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) один или два раза в день.

Хирургическое лечение не рекомендуется для неосложненных случаев ларингита. Однако в случае осложнений и жизнеугрожающих состояний, таких как сильный стеноз гортани, эпиглоттит и абсцесс, требуется экстренное хирургическое вмешательство, такое как трахеостомия или коникотомия.


Трахеостомия

Без осложнений, острый ларингит обладает благоприятным прогнозом и исчезает через 1-2 недели. В случае осложненных форм (стеноз, гнойные процессы), требуется срочная помощь и хирургическое вмешательство, чтобы спасти жизнь. В некоторых случаях острый ларингит может перейти в хроническую форму из-за индивидуальных особенностей патофизиологии пациента, сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета) или несвоевременного лечения.

Список литературы