Миеломная болезнь

Внутри большинства костей располагается мягкая ткань, аналогичная губке, которая называется костным мозгом. Этот орган играет ключевую роль в процессе кроветворения, поскольку каждую минуту он создает миллиарды новых кровяных клеток, заменяя устаревшие.

Существуют три основных типа клеток крови:

• Эритроциты (красные кровяные клетки) несут кислород, углекислый газ и питательные вещества по всему организму;
• Тромбоциты (кровяные пластинки) помогают свертыванию крови;
• Лейкоциты (белые кровяные клетки, или иммунные клетки) производят антитела для защиты от инфекций, нейтрализируют опасные белки и участвуют в уничтожении отмерших клеток.

Все лейкоциты различаются по строению и функциям в организме. Существует пять подгрупп белых клеток крови: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и базофилы.

20-35% всех лейкоцитов относятся к группе лимфоцитов (Т-клетки и В-клетки) — это основные единицы иммунной системы, которые всегда присутствуют в лимфатических узлах, костном мозге, крови и даже в кишечнике.

Нормальные взрослые В-клетки, обнаружив в организме какой-либо патоген, превращаются в плазматические клетки. Они начинают производить антитела — специальные белки иммунной системы, которые атакуют и уничтожают бактерии, вирусы и другие иностранные агенты. Так работает иммунная защита организма.

Если по каким-то причинам плазматические клетки начинают мутировать и аномально увеличиваться в количестве — развивается В-клеточная опухоль, миелома. Ее название происходит из греческого языка: μυελός означает «костный мозг», а -ωμα — окончание, обозначающее опухоли и скопления раковых клеток.

Миелома, также известная как миеломная болезнь, множественная миелома, болезнь Рустицкого-Калера или генерализованная плазмоцитома, была официально названа ВОЗ «плазмоклеточной миеломой» в 2017 году. Когда говорят о миеломе позвоночника или костного мозга, имеют в виду одно и то же онкологическое заболевание.

У пациентов, страдающих от миеломной болезни, злокачественные плазматические клетки, известные как «клетки миеломы», производят большое количество атипичных (злокачественных) антител, называемых моноклональными иммуноглобулинами, моноклональными белками (М-белками), парапротеинами или моноклональными протеинами (М-протеинами).

Клетки миеломы и их продукт — М-протеины — накапливаются в организме, подавляют нормальное кроветворение, нарушают работу иммунитета и внутренних органов, а также приводят к разрушению костной ткани и хрупкости костей.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) под кодом С90.0 зашифрована множественная миелома. Этот вид рака отнесён к злокачественным новообразованиям лимфоидной и кроветворной системы.

Распространение миеломы

Множественная миелома – относительно редкий рак, его доля среди всех видов опухолей – 1%, среди онкологических заболеваний крови – 10–15%. Примерно троим из 100 тысяч россиян в год ставят такой диагноз.

Судя по данным исследований, заболевание тесно связано с возрастом: большинству заболевших 60–70 лет, только 10% моложе 50, всего 2% моложе 40. У детей миеломная болезнь не встречается.

Миеломная болезнь: причины и факторы

Вопрос, почему у некоторых людей нормальные плазматические клетки мутируют и превращаются в агрессивные клетки миеломы, разрушающие организм, остается открытым для врачей.

Часто причиной этого является воздействие на иммунную систему вирусов или других хронических болезней. Ученые выделяют разрушительное влияние вируса герпеса 8-го типа, который связан с некоторыми злокачественными новообразованиями. Также существует вероятность развития миеломы как следствия аутоиммунных заболеваний, при которых иммунитет по ошибке атакует собственные клетки организма.

Была установлена связь между миеломной болезнью, длительным воздействием радиации и регулярным контактом с химическими веществами, такими как промышленная химия, продукты горения, асбест, производные бензола, инсектициды.

Известно, что у пациентов с миеломой выявляют похожие генетические изменения в хромосомах клеток костного мозга. Такая схожесть генетических мутаций позволяет предположить, что склонность к развитию миеломы имеет генетическую природу.

Кроме генетических факторов, специалисты выделяют ряд аспектов, которые могут увеличивать вероятность мутации плазматических клеток.

Основные факторы риска:

• Возраст. Шансы на развитие данного рака возрастают у людей старше 60 лет. По данным Минздрава, средний возраст пациентов с миеломной болезнью в России составляет около 70 лет;
• Пол. Согласно результатам некоторых исследований, мужчины заболевают немного чаще женщин (в соотношении 1,4:1);
• Раса. Представители негроидной расы чаще болеют, чем представители европеоидной и монголоидной рас;
• Ожирение. Состояние, связанное с нарушением обмена веществ, может оказывать влияние на процессы кроветворения.

Еще один риск связан с моноклональной гаммапатией — относительно доброкачественным состоянием, при котором у человека в крови обнаруживается незначительное количество М-протеинов (белков, вырабатываемых клетками миеломы), но не обнаруживаются другие симптомы болезни.

У около 3% людей, достигших 50-летнего возраста, обнаруживается моноклональная гаммапатия. В большинстве случаев подобное состояние не требует медицинского вмешательства, но иногда оно может прогрессировать в миелому. Для того чтобы не пропустить негативные изменения, индивиды с моноклональной гаммапатией регулярно контролируют показатели крови.

Организм и симптомы

Обычно в костном мозге здорового человека содержится примерно 1% здоровых плазматических клеток. Иногда их количество может увеличиваться до 10% в случае реактивных плазмацитозов, которые могут возникать из-за хронических инфекций (сифилис, гепатит, туберкулез), ревматических и определенных онкологических заболеваний, а также анемии или даже сахарного диабета.

Миелома множественная – это злокачественная опухоль, состоящая из измененных плазматических клеток, количество которых при агрессивных формах опухоли может достигать 60%. При размножении и накоплении в организме эти клетки нарушают множество важных процессов, и большинство из этих нарушений являются необратимыми.

Исследования показали, что появление симптомов возможно, когда миеломных клеток больше 10%.

Снижение иммунитета

Плазматические клетки миеломы замещают здоровые лимфоциты в костном мозге, что приводит к ослаблению функции иммунной системы – постепенно организм теряет способность бороться с инфекциями.

При уменьшении количества лейкоцитов ниже 1 × 10^9 / л — инфекции приобретают нетипичный характер, протекают тяжело, требуют длительного лечения, даже при применении сильных препаратов. У пациентов с миеломой часто наблюдается летальный исход из-за пневмонии или почечной недостаточности.

Самыми опасными периодами с точки зрения развития инфекций считаются начальные стадии миеломы (риск увеличивается в 4 раза) и период проведения химиотерапии (риск возрастает в 2 раза).

Нарушение процесса кроветворения

Множество злокачественных клеток скапливается в костном мозге, что препятствует образованию новых здоровых клеток крови.

Недостаток эритроцитов в конечном счете приводит к анемии — состоянию, когда ткани не получают достаточно кислорода. Симптомы анемии включают вялость, одышку, бледность, головокружение и постоянную усталость

Недостаток тромбоцитов приводит к нарушению свёртываемости и повышенной кровоточивости. Вначале пациент замечает, что уже после легких травм появляются синяки, затем — кровотечения из слизистых оболочек, а в самых тяжелых случаях — внутренние кровотечения.

Атака на внутренние органы

Миеломные клетки разрушают организм не только сами по себе, но и своим продуктом — атипичными антителами, или М-протеинами, которые производятся в больших количествах и циркулируют в организме.

Состав М-протеина включает в себя тяжелые (длинные) и легкие (короткие) белковые цепи. Легкие цепи подразделяются на два типа — каппа и лямбда. В здоровой крови они присутствуют в равных количествах. Одним из явных признаков миеломной болезни является преобладание одного типа легкой цепи над другим.

Часть коротких цепей частично фильтруется почками и выделяется в мочу пациента — это известно как белок Бенс-Джонса. У 70% больных миеломной болезнью в крови обнаруживаются эти белки.

Легкие цепи могут оседать в межклеточном пространстве органов, накапливаясь в них. Так развивается патология отложения легких цепей — состояние, присущее множественной миеломе.

Когда лёгкие цепи оседают в печени, происходит снижение производства веществ, отвечающих за разжижение крови, что в итоге приводит к увеличению ее вязкости и образованию тромбов. Орган увеличивается в размерах, и его функция нарушается.

Накапливаясь в языке, лёгкие цепи могут вызвать проблемы с глотанием и дыханием. Если они оседают в тканях сердца, то оно становится очень слабым, возникают отеки, и это приводит к развитию сердечной недостаточности.

Однако чаще всего почки страдают от отложения лёгких цепей. Сначала изменения можно заметить только по анализу крови и мочи. Постепенно развивается недостаточность — почки не могут нормально удалять из организма жидкость и продукты жизнедеятельности. На этапе появления отеков, слабости, одышки и зуда человек уже обращает внимание на свое состояние. В случае прогрессирования заболевания почки перестают функционировать.

Разрушение костей и постоянные боли

Один из наиболее характерных симптомов, который позволяет выделить миелому среди других заболеваний — это поражение костей, или множественные литические очаги.

На изображениях они представлены как области истончения кости, будто разъеденной, в более серьезных случаях — как клетки (отверстия) различного размера. Мелкие повреждения обычно видны на компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а более серьезные и выраженные — уже на рентгенограммах.

Литические очаги образуются из-за активации миеломой остеокластов — многоядерных клеток, способных разрушать кость с помощью вырабатываемой ими сами кислоты.

В норме остеокласты присутствуют в организме и активируются при необходимости восстановления костей после повреждений. Однако при миеломной болезни этот процесс ускоряется, становится злокачественным и приводит к разрушению костей, их хрупкости, частым переломам и хроническим болям.

Боли в костях ощущают 55–70% пациентов с миеломной болезнью.

Разрушению могут подвергаться различные кости, но как правило первыми страдают те, которые содержат большое количество костного мозга. В 70% случаев это позвоночник, среди них грудной отдел — 45,9%, поясничный — 38%, шейный — всего 2,7%. Возможно поражение костей черепа, таза, грудины, рёбер, бедренных и плечевых костей, нижней челюсти.

При диагнозе у пациентов обычно обнаруживаются литические очаги в различных костях, что и определяет данное заболевание как множественную миелому.

Осложнения в неврологии

Неврологические проблемы связаны с тем, что разрушающиеся позвонки начинают оказывать давление на спинномозговые нервы. Пациенты с миеломой испытывают интенсивные боли по всему телу. Признаком компрессии спинного мозга является онемение и ослабление мышц рук или ног. Без необходимого лечения компрессия может стать причиной частичного паралича.

У 10–20% пациентов с миеломой возникает компрессия спинного мозга из-за разрушения позвонков.

М-протеины, которые являются нетипичными белками миеломных клеток, могут наносить вред нервным волокнам. Под их воздействием развивается состояние, известное как периферическая нейропатия, сопровождающееся болями, покалыванием и онемением в конечностях.

Синдром повышенной вязкости

Избыток М-протеинов увеличивает вязкость крови, что сильно сказывается на функционировании органов и систем, в крайнем случае может привести к коме.

Основные признаки повышенной вязкости:

• головокружение, сбитость сознания, нечеткая речь или слабость в одной стороне тела, аналогичные симптомы при инсульте;
• сильное одышка;
• кровоизлияние в сетчатку глаз или носовые кровотечения;
• нарушение кровотока в руках и ногах.

Связь с Гиперионом часто вызывает появление тромбов в глубоких венах — состояние, при котором нарушается кровообращение в отдельных участках тела, и возникает риск внезапного отрыва тромба, что может привести к смерти.

Переизбыток кальция

Кальций, выбывший из разрушенных костей, не исчезает без следа, а выводится в жидкую часть крови (плазму). Поскольку в организме в норме не должно быть такого большого количества кальция, развивается гиперкальциемия — состояние, которое существенно ухудшает прогноз, и без вмешательства врачей может привести к нарушению работы почек.

Гиперкальциемия не развивается у всех пациентов и не означает, что миелома достигла самой тяжелой стадии.

У 20-30% больных онкологическими заболеваниями крови обнаруживается гиперкальциемия. В большинстве случаев уровень кальция в крови увеличивается умеренно — до 3,0 ммоль/л. Это приводит к усталости, эмоциональной неустойчивости и необходимости постоянного контроля за состоянием почек.

При увеличении уровня кальция в крови более 3,0 ммоль/л уменьшается мышечный тонус, появляются тошнота, рвота, запоры, смутное сознание и замедленность.

Повышенная концентрация кальция в крови может повлиять на сокращения сердца и вызвать аритмию. Несмотря на потерю жидкости и неспособность ее восполнить, у больных часто выявляется гипертония — повышенное артериальное давление. При достижении уровня кальция 4,0 ммоль/л резко возрастает риск внезапной остановки сердца.

Разновидности миеломы

Третья миелома — это состояние перед раком, когда некоторые процессы в организме уже начались, но не могут быть замечены без тщательного обследования.

Третью миелому обычно обнаруживают случайно или во время скрининга на начальные стадии рака. Пациент не чувствует никаких неприятных ощущений: кости пока не разрушены, органы (включая почки) не повреждены, уровень кальция и другие показатели крови находятся в норме. Это форма болезни известна как асимптоматическая.

Наличие развивающегося процесса может указывать на один из специфических параметров:

• повышенное количество плазматических клеток в костном мозге (более 10%);
• количество М-протеинов в крови не менее 30 г/л.

Этап третьей миеломы может длиться от 2 месяцев до 2–3 лет, иногда даже до 6 лет в редких случаях.

По обыкновению, такой вид заболевания не подвергается лечению. Важно, чтобы человек регулярно проверял показатели своего организма до появления признаков заболевания. Не исключены случаи, когда хроническая миелома так и не переросла в активную фазу.

Зарубежные специалисты проводили экспериментальное лечение пациентов с тлеющей миеломой и генетическими мутациями, которые предвещали неблагоприятный прогноз. Предварительно результаты такого раннего вмешательства признаны успешными.

Активная форма миеломы является тяжелым заболеванием, при котором количество плазматических клеток в костном мозге может составлять до 60%, уровень M-протеинов в крови не менее 30 г/л, обязательно присутствует хотя бы один характерный симптом миеломы.

Боли в костях, потеря аппетита и веса, постоянная усталость, онемение в руках и ногах, частые инфекции и нарушения сознания — причины для подробного обследования.

Диагностика миеломной болезни

Онколог-гематолог занимается выявлением и лечением миеломной болезни, которая относится к злокачественным новообразованиям крови.

Для установления диагноза применяются различные методы лабораторной и инструментальной диагностики, а также осмотр и опрос пациента.

Пункция

В первую очередь оценивают количество плазматических клеток миеломы в костном мозге пациента. Для извлечения образца костного мозга используется специальная игла, которая вводится под местным обезболиванием в заднюю часть тазовой кости. Этот процесс называется пункцией.

Когда в активной (симптоматической) миеломе выявляется более 10% злокачественных клеток, это считается нормой. Однако, если этот показатель приближается к 60%, то говорят о наличии агрессивной опухоли.

Особенности лабораторной диагностики

Специфические исследования позволяют определить количество продуктов жизнедеятельности опухоли. Анализ крови позволяет выявить уровень аномальных антител, производимых опухолью, то есть количество М-протеинов.

Использование иммунофиксации (или иммунофореза) позволяет с точностью установить, какие именно антитела (М-протеины) производит опухоль – G, A, D или E.

Например, G-миелома, при которой клетки опухоли производят иммуноглобулин G, встречается в 50–65% случаев и считается наиболее благоприятным типом миеломы с точки зрения прогноза. На А-миелому приходится 20–25%, а остальные типы встречаются крайне редко.

Существует ещё одна редкая форма миеломной болезни (2–4% случаев) — несекретирующая, при которой клетки миеломы не производят (не выделяют) М-протеины и лёгкие цепи. Это усложняет диагностику, но практически не влияет на лечение. Также у больных этой формой рака почки реже поражаются, потому что в крови отсутствует аномальное количество белка.

Далее проводят скрининг свободных лёгких цепей — фрагментов М-протеинов в моче (белков Бенс-Джонса) и крови пациента. При миеломе один тип лёгких цепей может встречаться в 100 и более раз чаще, чем другой.

Лабораторная диагностика

Поскольку миеломные клетки и М-протеины существенно нарушают функционирование организма, на следующем этапе диагностики определяют, в какой степени пострадали органы и системы.

Анализ крови позволяет оценить содержание различных клеток, таких как эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Часто выявляется низкое количество эритроцитов, что может свидетельствовать о наличии анемии.

Биохимический анализ крови поможет оценить работу внутренних органов, обмен веществ и состояние костно-мышечной системы.

Уровень креатинина позволит оценить функцию почек, а содержание кальция — риск развития гиперкальциемии. Важным показателем является внутриклеточный фермент лактатдегидрогеназа. Повышенное содержание этого фермента может указывать на наличие злокачественного процесса.

Показатели состава крови, которые могут указывать на наличие миеломной болезни:

• гиперкальциемия (повышенный уровень кальция) — более 11,5 мг/дл (2,75 ммоль/л);
• нарушение функции почек (по уровню креатинина) — более 2 мг/дл (173 ммоль/л);
• анемия (низкий уровень эритроцитов) — менее 10 г/дл (100 г/л).

Инструментальная диагностика

Рентгеновские снимки костей необходимы для оценки состояния скелета при первичной диагностике миеломной болезни. Иногда повреждения рёбер обнаруживают случайно при проведении рентгенографии органов грудной клетки, что способствует раннему постановлению диагноза.

Для более подробного изучения литических очагов применяют компьютерную томографию (КТ) всех отделов позвоночника, таза, грудной клетки и черепа.

В определённых ситуациях (особенно перед началом интенсивной терапии) применяется метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Специальное вещество вводится в вену для дальнейшего распространения по организму. Клетки миеломы поглощают это вещество и становятся хорошо видимыми при проведении сканирования.

Терапия миеломной болезни

Основной метод лечения миеломной болезни — проведение курсов лучевой и химиотерапии, длительность и сила которых зависят от множества индивидуальных факторов. Только гематолог-онколог, основываясь на проведённом обследовании, сможет определить оптимальную схему лечения для конкретного пациента.

Людям младше 70 лет и тем, у кого есть неблагоприятное генетическое предрасположение, может понадобиться пересадка собственных стволовых клеток, из которых позднее сформируются новые здоровые кровяные клетки. Это процедура, при которой используются не донорские ткани, а здоровые клетки самого пациента.

Пациентам с литическими повреждениями костей рекомендуется регулярное принятие обезболивающих. Важно помнить, что противовоспалительные препараты, которые назначаются при других типах болей, не рекомендуются при миеломе.

Также для снижения болевых ощущений можно применять электронейростимуляцию — воздействие сильным током на отдельные участки тела.

Для замедления разрушения костей применяются бисфосфонаты — лекарства, которые тормозят потерю костной массы. Исследования показали, что это помогает уменьшить количество переломов, снизить риск образования новых множественных очагов и уровень кальция в крови, способствует восстановлению костей (хотя процесс разрушения не полностью останавливается, пока клетки миеломы активны в организме).

В некоторых случаях используют моноклональные антитела — белки, которые снижают активность остеобластов (клеток, запускающих процесс разрушения костей).

Хирургическое вмешательство может потребоваться пациенту с миеломной болезнью при переломах, ухудшении неврологических функций, сильной боли в костях или нестабильности позвоночника.

Очень важную роль играет поддерживающая терапия, которая помогает бороться с разрушительным воздействием миеломных клеток на организм. Например, при гиперкальциемии назначают мочегонные, солевые или щелочные растворы для вывода избытка кальция. При развитии анемии у большинства пациентов компенсируют дефицит железа и назначают эритропоэтин — гормон, который стимулирует образование красных кровяных клеток.

Тем не менее, лечение гиперкальциемии, анемии и почечной недостаточности без химиотерапии, подавляющей рост миеломных клеток, будет неэффективным.

Если у пациента наблюдается выраженный синдром гипервязкости, и уровень белка в крови превышает 120 г/л, ему могут назначить плазмаферез — процедуру, в ходе которой кровь очищают от избытка белка.

Поскольку больные миеломой часто подвержены инфекциям, в их лечебную схему часто включают профилактические дозы противовирусных препаратов, антибиотиков и иммуномодуляторов.

При серьезных рецидивах инфекций вводят иммуноглобулины — это иммунитетные клетки, полученные из донорской крови. Также делают прививки от пневмококковой инфекции, гриппа и других заболеваний по рекомендации врача.

Прогноз заболевания миелома

Характеризуется как сложное заболевание. По данным специалистов, только 28% больных живут более 5 лет. Средняя продолжительность жизни пациентов, находящихся на лечении, составляет от 18 до 62 месяцев, а не получающих лечения — около 12 месяцев.

Факторы, ухудшающие прогноз миеломы:

• Поражение функции почек (средняя продолжительность жизни у пациентов с хронической почечной недостаточностью и миеломой — 16 месяцев);
• Возраст старше 70 лет;
• Повышенное содержание кальция в крови (гиперкальциемия);
• Сопутствующие заболевания, в особенности сердечно-сосудистые заболевания, диабет;
• Высокий уровень М-протеина в крови и белка Бенс-Джонса в моче;
• Генетические мутации, связанные с миеломной болезнью (по результатам ДНК-теста);
• Большие скопления клеток миеломы, обнаруженные при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ);
• Низкая чувствительность опухоли к терапии (резистентность).

Чаще всего причиной смерти людей с множественной миеломой становятся почечная недостаточность или инфекции (пневмония, сепсис), которые при нарушении работы иммунитета развиваются с тяжелыми осложнениями.

Источники

1. Множественная миелома : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.
2. What Is Multiple Myeloma? / The American Cancer Society medical and editorial content team. 2018.
3. Грибкова И. В., Завьялов А. А. Множественная миелома и вакцины на основе дендритных клеток // Клиническая онкогематология. 2021. № 14(3). С. 370–377.
4. Яриков А. В., Бояршинов А. А., Лобанов И. А. и др. Множественная миелома: эпидемиология, этиология, диагностика и современные аспекты хирургического лечения // Поволжский онкологический вестник. 2021. № 12(2). С. 53–62.
5. Федоров А. Б., Кучма Ю. М. Болезнь отложения лёгких цепей (болезнь Randall) // Клиническая онкогематология. 2009. № 2(4). С. 362–366.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое миеломная болезнь?

Миеломная болезнь — это злокачественное заболевание костного мозга, при котором аномальные плазматические клетки начинают не контролируемо размножаться, вытесняя здоровые клетки и нарушая процессы кроветворения.

Как проявляется миеломная болезнь?

Симптомы миеломной болезни могут варьироваться, включая боли в костях, слабость, потерю веса, повышенную утомляемость, частые инфекции, повышенное кровотечение, нарушения почек и др.

Каковы причины развития миеломной болезни?

Пока точные причины возникновения миеломной болезни не установлены. Однако известно, что риск заболевания увеличивается с возрастом, а также при наличии генетической предрасположенности.

Как диагностируется миеломная болезнь?

Для диагностики миеломной болезни проводятся различные обследования, включая анализы крови, мочи, костномозговая биопсия, рентгенография, компьютерная томография и т.д.

Каковы методы лечения миеломной болезни?

Лечение миеломной болезни может включать химиотерапию, трансплантацию костного мозга, терапию миеломы миелом и др. Каждый пациент имеет индивидуальную схему лечения в зависимости от стадии и характеристик заболевания.

Что такое миеломная болезнь?

Миеломная болезнь, также известная как множественная миелома, является злокачественным новообразованием, которое поражает плазматические клетки костного мозга. В результате этого возникают опухоли в костях и нарушается процесс образования крови.

Каковы симптомы миеломной болезни?

Симптомы миеломной болезни включают в себя костную боль, слабость, повышенную утомляемость, частые инфекции, повышенную склонность к костным переломам, повышенное содержание белка в моче и многое другое. Очень важно обратиться к врачу при подозрении на миелому, так как заболевание может прогрессировать и привести к серьезным осложнениям.