Лактационный мастит - симптомы и лечение

Маститом (остаревший термин — «грудница») называют любое воспаление паренхимы молочной железы, а лактационным маститом — воспаление паренхимы молочной железы во время лактации, когда происходит синтез и выделение молока через соски.

Лактационный мастит

Это болезненное состояние чаще всего возникает в первые трое месяцев после родов. При неправильном лечении оно может привести к досрочному прекращению грудного вскармливания.

Причины мастита

• Инфекции. Пусковым механизмом мастита у кормящих матерей всегда является активность условно-патогенных бактерий, которые обычно колонизируют поверхность кожи (в 98% случаев высевается золотистый стафилококк). В литературе часто упоминаются трещины и микротравмы сосков как пути проникновения инфекции, и это верно — лактационный мастит часто начинает развиваться от места проникновения (в виде микротравмы/трещины). Однако иногда это не так. Внутрипротоковая микрофлора молочной железы присутствует и у кормящих, и у некормящих женщин любого возраста, и ей не обязательно проникать в место будущего воспаления через микротравму. Если нет точных путей инфекции, но есть лактация и мастит, то причиной является задержка молока (лактостаз) и активность протоковой микрофлоры. Такой комплекс причин вызывает до 85% лактационных маститов.
• Неправильное кормление. Развитию лактостаза способствуют задержки или пропуски прикладывания, неправильное прикладывание ребенка к груди, прикладывание только к одной груди, повреждения молочной железы и другие факторы.

Правильное прикладывание к груди

• Анатомические нарушения и системные факторы. Мастит может развиться из-за анатомических дефектов сосков, рубцов и мастопатии. Болезнь также может быть вызвана системными факторами, которые нарушают нормальный отток молока из молочных желез: токсикоз, преждевременные роды и осложнения после родов.

Если вы обнаружите симптомы, похожие на уже известные, лучше проконсультируйтесь с врачом. Самолечение может стать опасным для вашего здоровья!

Первыми проявлениями мастита и лактостаза является появление боли (масталгии) и/или внезапное образование уплотнений в молочной железе во время кормления.

Обусловлены эти болезненные ощущения особенностями сенсорной иннервации (связи с ЦНС) молочных желез, в которых отсутствуют болевые рецепторы.

В ходе операций на молочной железе (под местной анестезией) в ткань не требуется вводить анестезирующий раствор. Его вводят только в кожу и капсулу железы, и пациентка почти не ощущает даже работу с хирургическим инструментом внутри железы. Из этого можно сделать вывод, что все болевые ощущения в груди связаны с воздействием на капсулу железы: механическим (при растяжении) или химическим (при начале воспаления). Иными словами, боль может возникнуть только тогда, когда лактостаз растягивает капсулу. Если этого не происходит, то и боли может не быть.

При мастите возникает боль в груди также из-за растяжения капсулы или воздействия на нее агрессивными веществами, вызывающими воспаление.

Появление боли и уплотнений в молочной железе может быть сопровождено повышением температуры тела из-за продуктов разложения бактерий, попадающих в кровоток. Только само по себе это еще не является признаком мастита. В таком случае необходимо прекратить кормление ребенка больной железой и немедленно приступить к процедурам сцеживания молока: путем ручного массажа или с помощью специальной молокоотсосной помпы.

Сцеживание молока помпой-молокоотсосом

Когда необходимо обратиться к врачу

Если интенсивное сцеживание не принесло облегчения в течение 2-3 дней или выраженная боль уже мешает работать с железой, необходимо обратиться к врачу. Основной задачей специалиста будет установить правильный диагноз: лактостаз или мастит. Неразрешенный лактостаз через 3-4 дня после начала заболевания чаще всего превращается в лактационный мастит. Если пациентка заметила покраснение кожи над затвердевшей областью и/или ощущает боль, это означает начало воспаления. В таком случае имеется больше клинических признаков начального мастита.

Покраснение — симптом начинающегося мастита

Происходящее с грудью в период лактации

После рождения ребенка в течение недели количество эстрогенов и прогестерона резко снижается. Они отвечают за рост железистой ткани груди, особенно протоков и инфраструктуры для выведения молока.

Рост ткани молочной железы

Одновременно уровень пролактина, гормона, ответственного за образование молока, остается неизменным или даже повышается. Поэтому наличные мощности молочных желез начинают активно синтезировать и выводить молоко. Однако часто организм не может точно сбалансировать нужное количество молока и просвет протоков в сосках. При этом в некоторых альвеолах или протоках может образоваться затор: молоко накапливается и растягивает стенки альвеолы/протока. Это и приводит к возникновению лактостаза, который не всегда прогрессирует в мастит.

Структура и функционирование груди при мастите:

Застой молока в протоке железы

При лактостазе микрокапилляры окружающей ткани стискиваются, что затрудняет действие иммунных механизмов. При этом после родов общий иммунитет ослаблен. В этот момент проблемы начинаются со стафилококком — микроорганизмом, который неизменно обитает в протоках. И молоко, и стенки сдавленных тканей являются питательной средой для бактерий, поэтому их количество в месте лактостаза начинает расти.

Естественно, иммунная система быстро реагирует на увеличение бактерий в данной области. С целью уничтожить очаг воспаления, она запускает процесс воспаления. Однако при уничтожении бактерий клетки иммунной системы повреждают окружающие ткани. В результате нарушается кровоснабжение и возникает микротромбоз капилляров.

Умершие клетки образуют органическую массу, которую оставшиеся бактерии могут использовать как питательную среду. Таким образом, некоторые процессы в месте септического воспаления закрываются в порочный круг и могут протекать не в пользу пациентки.

Классификация лактационного мастита (и мастита вообще) используется для определения следующих параметров:

• формы течения;
• локализации воспалительного очага, степени распространения воспаления и стадии процесса.

Формы течения мастита подразделяются на острый и хронический. Острым маститом считается внезапно возникший мастит с описанными выше симптомами, который продолжается несколько дней.

Если в процессе лечения (или «нелечения») симптомы стихают, но не исчезают полностью или временно исчезают, а затем снова появляются, то через шесть месяцев можно сказать, что мастит перешел в хроническую форму.

Хронический мастит сопровождается рядом проблем. Он может привести к образованию свища (патологического отверстия из очага воспаления на поверхность кожи с выделениями из него) или затруднить обнаружение новообразований в молочной железе. Также хронический мастит может в любой момент перейти в острый мастит.

Второй набор характеристик отображается с помощью классификации профессора Б.Л. Гуртового, созданной в 1975 году.

Формы воспалительного процесса делятся на негнойные (серозный и инфильтративный мастит) и гнойные (абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный мастит).

Стадии мастита

Гнойные и негнойные формы на самом деле являются последовательными стадиями острого воспалительного процесса:

1. Серозный мастит характеризуется болью в груди, местным покраснением и уплотнением, иногда повышается температура и возникает общее недомогание.
2. Инфильтративный мастит имеет те же симптомы, только они более выражены, грудь поражена и при пальпации становится горячей.
3. Гнойный мастит (обычно без лечения происходит на 3-4 день воспаления):
4. инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой) — все симптомы ярко выражены, уплотнение размягчается и образуется полость, заполненная гноем;
5. абсцедирующий мастит — очаг воспаления отграничивается от здоровых тканей и образуется абсцесс (полость, заполненная гноем);
6. флегмонозный мастит — абсцесс прорывается, и инфекция распространяется на окружающие ткани;
7. гангренозный мастит — запущенная стадия мастита, при которой пораженные инфекцией ткани молочной железы некротизируются и может возникнуть сепсис.

Абсцесс ареолы

По локализации воспалительного очага существуют следующие варианты:

• подкожный;
• субареолярный;
• интрамаммарный;
• ретромаммарный;
• тотальный.

При тотальном варианте поражаются все отделы молочной железы.

Если не лечить вовремя, то к уплотнению, боли и покраснению кожи обязательно присоединится повышение температуры тела и ярко выраженный асимметричный отёк железы.

Отёк молочной железы

Состояние больной будет ежедневно ухудшаться. Может появиться выделение гноя из соска поражённой железы, начнётся лимфаденит (воспаление лимфатических узлов) и лимфангиит (воспаление лимфатических сосудов) по путям оттока лимфы в подмышечной, подключичной, надключичной и загрудинной областях тела.

Если такие опасные симптомы появятся, то состояние пациентки может стремительно ухудшиться. Это напрямую может привести к сепсису и септическому шоку, что может стать причиной смерти, поэтому неотложное начало лечения с госпитализацией является вопросом выживания.

В литературе есть случаи, когда воспалительный процесс переходит в плевральную полость (пиоторакс) или в жировую клетчатку переднего средостения (анатомического пространства за грудиной) с развитием медиастинита — тяжелейшего состояния, требующего экстренной операции и длительной интенсивной терапии.

Запущенный мастит и мастит после хирургического лечения может сопровождаться тромбофлебитом поверхностных вен торса (синдром Мондора). Возможно самостоятельное вскрытие гнойника на поверхность кожи и его опорожнение с образованием длительно заживающего (или незаживающего) свища.

Вскрытый гнойник

При определении заболевания трудно различить лактостаз (предмастит) и начинающийся серозный мастит. Решение врача основано на жалобах пациентки, продолжительности заболевания, результатов осмотра пораженного органа и дополнительных исследованиях.

Как отличить лактостаз от мастита

Диагноз «лактостаз» можно поставить, если есть следующие симптомы:

• единственная жалоба — ощущение тяжести, боль и наличие уплотнения;
• с момента начала заболевания прошло менее 4 дней;
• кожа над болезненной зоной не изменена;
• отек выражен слабо или отсутствует;
• температура тела не превышает 38 °С;
• анализ крови не показывает высокого уровня лейкоцитов и других воспалительных изменений;
• результаты УЗИ не указывают на наличие абсцесса;
• общее состояние пациентки удовлетворительное.

В таком случае следует начать соответствующее лечение и тщательно наблюдать за изменением симптомов.

Если отсутствует отек, уплотнение и покраснение кожи, это может указывать на межреберную невралгию или обострение герпетической инфекции как источник боли.

Для определения стадии заболевания иногда требуется провести пункцию: в условиях перевязочного кабинета через стерильную иглу на шприце делается прокол уплотнения, чтобы уточнить наличие гноя или иных веществ. Если есть явные признаки гнойного процесса или разрушения молочной железы, то установить диагноз не вызывает затруднений.

При первичной диагностике лактостаза/лактационного мастита необходимо исключить наличие новообразований молочной железы или специфических инфекций (сифилис, туберкулез, грибковые поражения, эхинококкоз и другие), которые могут быть причиной воспалительного процесса. Такие маститы обычно имеют хроническое течение с периодическими обострениями и постепенным разрушением окружающих тканей. К счастью, специфические маститы встречаются редко, обычно у лиц с нарушениями иммунитета.

Скрининг наличия новообразований в молочных железах должен проводиться регулярно с помощью самообследования и УЗИ до 40 лет и маммографии не реже, чем раз в два года после 40 лет.

Маммография

Кто лечит мастит

Лечение мастита проводится врачом-маммологом. В случаях с тяжелым течением болезни может потребоваться помощь хирурга.

Лечение лекарствами

Лечение лактостаза и лактационного мастита у женщин в разных клинических ситуациях различно. После установки диагноза «лактостаз», выполняется инъекция препарата «Дротаверин» для расслабления гладкой мускулатуры млечных протоков. При сильном болевом синдроме проводится ретропекторальная блокада раствором местного анестетика «Новокаин» и назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Некоторые исследователи рекомендуют сделать инъекцию 0,5 мл «Окситоцина» или «Питуитрина» перед сцеживанием молока. Затем проводится сцеживание молока с помощью ручного массажа или насоса.

После устранения лактостаза уплотнение в железе и болевой синдром исчезают или уменьшаются. Если через 3-4 часа после сцеживания болевой синдром не исчезает, то диагноз может быть изменен на «серозный лактационный мастит». В этом случае требуется проведение пункции очага, УЗИ-исследование, назначение обезболивающих препаратов и начало эмпирической антибиотикотерапии. При установке диагноза «мастит» грудное вскармливание прекращается.

УЗИ молочных желез

Существует несколько причин для прекращения лактации:

• быстрое развитие воспалительного процесса;
• любой повторный случай мастита;
• длительный хронический мастит;
• гнойное, абсцедирующее, флегмонозное и гангренозное состояния.

Для прекращения синтеза молока используются препараты, которые ингибируют выделение пролактина («Бромокриптин») и антагонисты дофамина («Каберголин», «Перголид»). Немедикаментозные методы прекращения лактации (накладывание повязки на грудь, ограничение питья, отказ от сцеживания) не рекомендуются в лечении мастита.

Хирургическое лечение

Срочное хирургическое лечение мастита показано: при наличии гнойной полости, быстром развитии воспаления, начале деструктивных изменений в молочной железе. При этом выполняется вскрытие гнойной полости, удаление гноя и мертвой ткани, после чего пациентке требуются длительные перевязки и промывание инфицированных ран. Также необходимо провести микробиологическое исследование характера раневой микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В зависимости от тяжести состояния пациентки может потребоваться инфузионная, детоксикационная и общеукрепляющая терапия. При развитии сепсиса или септического шока, медиастенита, воспалении в плевральной полости может потребоваться дополнительная дренирование полостей и пространств. Лечение таких пациентов продолжается в отделении реанимации.

Можно ли кормить грудью при мастите

Кормить грудью при мастите можно и необходимо, так как адекватное опорожнение молочных желез является основным методом лечения заболевания.

Однако важно! Перед началом медикаментозного лечения антибиотиками, обезболивающими препаратами и т.д., следует полностью прекратить грудное вскармливание, чтобы избежать попадания метаболитов лекарственных препаратов в организм ребенка через молоко.

Можно ли делать облегчающие компрессы при мастите

При мастите (не путать с лактостазом) тепловые процедуры нежелательны. Можно использовать облегчающие аппликации с лекарственными препаратами, например Левомеколом, по назначению врача.

Традиционные методы лечения мастита дают незначительный эффект. Без своевременного и адекватного лечения могут возникнуть серьезные осложнения, такие как воспаление лимфоузлов и сепсис.

Прогноз при лактационном мастите, как правило, положительный при своевременном начале лечения. Лактостаз, а также серозные формы начинающегося лактационного мастита можно успешно лечить без операции. Тяжелые гноятсящие и разрушительные запущенные формы маститов могут привести к инвалидности пациентки и даже к смертельному исходу, не говоря уже о нарушениях внешнего вида и необходимости отсроченной хирургической реконструкции пораженной молочной железы.

Профилактика лактационного мастита в первую очередь заключается в соблюдении правил гигиены:

1. Необходимо регулярно принимать гигиенический душ для кормящей матери и купание для новорожденного. Также нужно тщательно мыть руки и грудь до и после каждого кормления.
2. Уход за молочными железами: обязательно наносить профилактические средства для предотвращения микротравм, использовать мягкие бюстгальтеры для кормления, аккуратно мыть и высушивать нежную кожу на груди.
3. Кормление ребенка рекомендуется осуществлять «по требованию», без строгого графика. При этом не следует давить на молочные железы руками, чтобы избежать перегибов протоков железы.
4. Излишки молока следует сцеживать после каждого кормления. При появлении уплотнений в ткани железы рекомендуется при кормлении разворачивать ребенка так, чтобы подбородок был направлен к уплотнению.
5. До родов следует обсудить с врачом возможность грудного вскармливания, так как есть некоторые противопоказания.
6. Неотъемлемой частью профилактики маститов является соблюдение санитарного режима в родильных отделениях.

Как правильно сцеживать молоко при мастите

При мастите нужно чаще прикладывать ребенка к пораженной груди. Если молоко все равно остается, можно аккуратно пережимать его руками до появления облегчения, не нанося вреда груди (до последней капли не нужно сцеживать). На пораженную область молочной железы можно предварительно положить марлю, смоченную раствором магнезии — она расширяет протоки и облегчает отхождение молока.

Список литературы