Липодистрофия - симптомы и лечение

Липодистрофия (Lipodystrophy) -это раздельная группа редких наследственных либо  наследственных форм или приобретенных форм, когда уменьшается либо неравномерно увеличивается объем жировой ткани. Якобы, у наследственных форм липодистрофии, как правило, есть нарушение обменные процессы: возникает повышение содержаний триглицеридов, развивается жировой гепатоз или стеатогепатит, растет артериальное давление, увеличивается уровень  инсулина и уменьшается чувствительность к нему, возникает сахарный диабет.

Различают два главнейших типа липодистрофий:

• Липоатрофия — потеря клеток жира.
• Липогипертрофия — увеличение размеров жировых клеток. Часто возникает у пациентов с сахарным диабетом при инсулиновой терапии.

Адипоциты

Причины развития липодистрофии

Выделяют наследственные и приобретенные липодистрофии . В статье описываются наследственные липодистрофии и подробнее рассматриваются приобретенные липодистрофии, произошедшие в результате инсулиновой терапии.

Врожденная генерализованная липодистрофия (синдром Берардинелли — Сейпа) — это редкий вариант липодистрофии с полной, и иногда почти полной потерей жира. Болезнь наследуется в аутосомно-рецессивном типе, то есть проявляется, когда дефективный ген получен от обоих родителей. Ей причиняют повреждения четыре гена, которые кодируют белки AGPAT2, seipin, caveolin-1 и cavin-1. Болезнь обнаруживается при рождении или в первый год жизни.

Семейная частичная липодистрофия — чаще всего форма липодистрофии, которая является аутосомно-доминантным наследственным заболеванием, то есть дефективный ген может быть передан от одного из родителей. Наиболее типичная форма семейной липодистрофии — это семейная частичная липодистрофия 2-го типа (синдром Даннигана). Она возникает из-за дефектов в гене, кодирующем белки ламины А и С. Болезнь начинается, как правило, в детском или подростковом возрасте и проявляется прогрессирующей потерей жировой ткани на ногах, руках и туловище (за исключением шеи и лица). Описаны случаи развития миопатии и кардиомиопатии .

Приобретенная генерализованная липодистрофия (синдром Лоуренса) — это крайне редкое заболевание, сопровождающееся потерей подкожного жира по всему телу. При синдроме Лоуренса подкожно-жировая клетчатка исчезает постепенно начиная с детского или подросткового возраста. Причины болезни плохо изучены, но у таких пациентов часто выявляются сопутствующие аутоиммунные заболевания, например аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа, ювенильный дерматомиозит, аутоиммунный гепатит.

Приобретенная частичная липодистрофия (синдром Барракера — Симонса) — для нее характерна постепенная потеря жира в верхней части тела. Может начаться в любом возрасте. В последние несколько десятилетий заболевание чаще всего развивается из-за применения высокоактивной антиретровирусной терапии для лечения ВИЧ-инфекции . Механизм развития липодистрофии при применении этих лекарств плохо изучен, но известно, что адипоциты могут быть повреждены.

Некоторые авторы думали, что разрушение жировых клеток при частичной липодистрофии связано с СЗ-нефритическим фактором. Однако в 2006 году проведено исследование, которое опровергло это предположение. У четырех пациентов с синдромом Барракера — Симонса обнаружены мутации в гене LMNB2, но С3-нефритический фактор не обнаружен у них. Трое пациентов страдали сахарным диабетом, две пациентки — синдромом поликистозных яичников, один пациент — дерматомиозитом и алопецией .

Кроме указанных вариантов, липодистрофия может быть частью многокомпонентного генетического синдрома (прогероидные синдромы, SHORT-синдром).

Липодистрофия и сахарный диабет

Липодистрофия часто возникает у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии.

К факторам риска в таких случаях относятся:

• Неумение пациента достаточно информировано относительно своего заболевания и непосещение школы диабета — в которой обучают, как правильно питаться, контролировать уровень глюкозы и предотвратить развитие осложнений, также как использование правильной техники введения инсулина.
• Безболезненность введения инсулина — наиболее безболезненным для введения инсулина является живот, следовательно они делают инъекции именно туда. В результате возникают участки липодистрофий, в которых нет боли и которые комфортны для пациента.
• Нарушение техники введения инсулина — остатки инсулина на игле после инъекции, применение человеческого инсулина, непоследовательная смена мест прокола, повторное использование одной иглы и удерживание ее в коже после инъекции.
• Продолжительность инсулинотерапии — чем больше пациент болеет сахарным диабетом, тем больше вероятность развития липодистрофии.
• Индекс массы тела > 25 кг/м .

Формула для расчета ИМТ

Гиноидная липодистрофия

Гиноидная липодистрофия — это изменение рельефа и упругости кожи, выраженное в форме «целлюлита». Она не включается в список вышеперечисленных форм, так как является вариантом нормы. Чаще всего развивается у женщин при низкой физической активности и ожирении.

Распространенность липодистрофии

Врожденная генерализованная липодистрофия встречается крайне редко, в литературе описано около 250 случаев. Семейные частичные липодистрофии, включая липодистрофии Даннигана и Кобберлинга, также редки. Липодистрофия Даннигана встречается менее чем у одного пациента на 15 миллионов человек. Липодистрофия Кобблеринга малоизучена, описаны только единичные случаи .

Приобретенная генерализованная липодистрофия описана у 100 пациентов, возможно их больше. Чаще всего заболевание выявляют в подростковом возрасте. Женщины страдают более чем мужчины: отношение примерно 3:1 .

Согласно исследованию, проведенному клиникой Мэйо, из 430 пациентов, получающих инсулин, липогипертрофия была обнаружена у 2/3. Жировая ткань чаще повреждается при диабете 1-го типа: липогипертрофия развилась у 72,3 % пациентов, при диабете 2-го типа — у 53,4 % пациентов .

Липоатрофия при сахарном диабете в основном развивается при применении неочищенного инсулина. Благодаря применению аналогов человеческого инсулина, эта форма болезни стала встречаться редко.

Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, то обязательно обратитесь к врачу за консультацией. Самолечение может представлять опасность для вашего здоровья!

Указатели врождённой генерализованной липодистрофии:

• одинаковая потеря подкожно-жировой ткани;
• разрастание скелетных мускулов из-за излишнего скопления жира в них;
• нарушение обмена веществ – повышенный уровень инсулина, уменьшенная чувствительность к нему, высокое содержание триглицеридов с возникновением сахарного диабета в подростковом возрасте.

Признаки семейной парциальной липодистрофии:

• утрата подкожно-жировой ткани на ногах и иногда на руках, в некоторых случаях – на туловище;
• излишнее скопление жира на лице, шее и животе;
• нарушение обмена веществ – повышенный уровень триглицеридов и инсулина, уменьшенная чувствительность к нему, высокая вероятность развития сахарного диабета.

Указатели семейной частичной липодистрофии появляются ближе к половому созреванию.

Семейная частичная липодистрофия [14]

Указатели приобретённой генерализованной липодистрофии:

• при рождении подкожно-жировая ткань распределяется нормально, но со временем происходит utrata жира на лице, руках и ногах (включая ладони и подошвы);
• у некоторых пациентов в начале болезни развивается воспалительный панникулит – на руках и ногах возникают painful и красные подкожные узлы, иногда они появляются на задней части туловища, на животе, груди, лице или ягодицах.

Скопление жира в печени может привести к сахарному диабету, циррозу и повышенному уровню триглицеридов.

Указатели приобретённой парциальной липодистрофии:

• утрата жировой ткани в верхней части туловища (лицо, шея, руки, грудь, верхняя часть живота), обычно ноги не затрагивает;
• у некоторых пациентов возникает избыток подкожно-жировой ткани в нижней части живота, на ягодицах и бёдрах.

Эти признаки характерны для липодистрофии при ВИЧ, поэтому такую форму болезни часто связывают именно с этой инфекцией.

Указатели липодистрофии, связанной с лечением инсулином (липогипертрофии):

• отёк и уплотнение подкожно-жировой ткани в области инъекций;
• гиперпигментация в области инъекций (встречается редко) .

Липодистрофия, связанная с лечением инсулином [22]

Происхождение липогипертрофий, вызванных инъекциями инсулина, объясняется несколькими теориями:

1. Липогипертрофия в месте инъекции возникает из-за повторной травмы и, возможно, анаболических побочных эффектов инсулина, то есть под его действием размер жировых клеток увеличивается. Риск развития липогипертрофии в 3,2 раза выше при использовании НПХ-инсулина (нейтрального протамина Хагедорна) по сравнению с аналогами человеческого инсулина. Аналоги инсулина лучше расщепляются после инъекции. Вероятно, именно поэтому они предотвращают образование жира.
2. Развитие липогипертрофий связано с уровнем антител к инсулину (антитела IgG или IgE). На их производство влияют генетические причины, вид инсулина, способ введения и другие факторы риска.
3. При липогипертрофии нарушается всасывание инсулина и снижается болевая чувствительность, поэтому пациенты предпочитают эту область для инъекций. В результате увеличивается потребление инсулина и усиливается липогипертрофия.

Происхождение наследственных форм липодистрофий связано с мутациями в генах, отвечающих за образование жировых клеток. В зависимости от генов, нарушенных мутацией, клиническая картина может меняться.

Врождённая генерализованная липодистрофия развивается при мутациях в генах AGPAT2, BSCL2, CAV1, PTRF. Эти гены отвечают за образование органелл жировых клеток и транспорт жирных кислот в клетку.

Признаки болезни зависят от того, в каком именно гене произошла мутация:

• ген AGPAT2 (самый распространённый вариант) — с рождения отсутствует метаболически активная жировая ткань, то есть ткань, способная участвовать в обмене веществ;
• BSCL2 — помимо липодистрофии развивается поражение мышц, лёгкая умственная отсталость и кардиомиопатия;
• PTRF — липодистрофия сопровождается врождённой миопатией (поражением мышц), кардиомиопатией и пилоростенозом;
• CAV1 — липодистрофия сопровождается нечувствительностью к витамину D и низкорослостью.

Последние две мутации встречаются очень редко, в литературе описаны единичные случаи.

При приобретённой генерализованной липодистрофии ребёнок рождается с нормальным объёмом и распределением жировой ткани. Но в детском или подростковом возрасте она постепенно исчезает. В более позднем возрасте симптомы появляются очень редко. У некоторых пациентов потеря жира начинается с развития воспалительных узелков на коже (панникулита). Сначала возникают локальные липодистрофии, но в конечном итоге исчезает практически вся подкожно-жировая клетчатка.

У пациентов с панникулит-ассоциированной липодистрофией в сочетании с ограниченной подвижностью суставов, атрофией мышц и микроцитарной анемией были обнаружены мутации в гене PSMB8.

Семейная парциальная липодистрофия возникает при мутации генов LMNA, PPARG, PPARγ, PLIN1, CIDEC, LIPE, AKT2. Эти мутации приводят к прогрессирующей потере подкожно-жировой клетчатки в передней брюшной стенке, груди, на руках и ногах. При этом жир избыточно накапливается в других частях тела: внутри брюшины, в области лица и шеи. Как правило, заболевание развивается в детском или подростковом возрасте.

Приобретённая парциальная липодистрофия при приёме антиретровирусной терапии (АРВТ) обусловлена побочными эффектами двух классов препаратов: нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и ингибиторов протеазы (ИП). Механизм развития дислипидемии и висцерального ожирения (жировая ткань накапливается вокруг внутренних органов) под воздействием этих препаратов многообразен. Например, у пациентов нарушаются процессы образования жировых клеток, свободных жирных кислот, триглицеридов и холестерина.

В медицине различают несколько типов липодистрофий:

• липодистрофия, которая присутствует с рождения и затрагивает весь организм;
• локализованная липодистрофия, которая передается по наследству внутри семьи;
• липодистрофия, которая развивается в результате внешних факторов и затрагивает всего организма;
• локализованная липодистрофия, которая развивается в результате внешних факторов и затрагивает определенные участки тела;
• липодистрофии, которые сопровождаются другими генетическими синдромами;
• липодистрофия, которая развивается в результате лечения инсулином: липоатрофия (потеря жировых клеток) и липогипертрофия (увеличение их размера).

У пациентов с генерализованной липодистрофией, парциальной липодистрофией и генерализованной липодистрофией нарушается обмен углеводами и жирами, что приводит к увеличению содержания триглицеридов, повышению уровня инсулина и уменьшению чувствительности к нему (гиперинсулинемия, инсулинорезистентность и гипертриглицеридемия). Эти состояния могут вызвать развитие сахарного диабета 2-го типа и ишемической болезни сердца.

Помимо этого, неконтролируемая гипертриглицеридемия может быть причиной рецидива панкреатита. Накопление жира в печени способствует появлению жирового гепатоза и в последствии цирроза.

Подкожно-жировая клетчатка играет роль в образовании половых гормонов, поэтому при липодистрофии может возникнуть первичная или вторичная аменорея и вторичный гипогонадизм у мужчин. Липодистрофия часто сопровождается инсулинорезистентностью, которая также способствует развитию гипогонадизма и аменореи (например, при поликистозе яичников).

Липогипертрофия, связанная с лечением инсулином, может вызывать неконтролируемые колебания уровня глюкозы в крови, вплоть до гипогликемии — стойкого снижения уровня глюкозы. Это происходит из-за неравномерного и непредсказуемого всасывания инсулина из подкожно-жировой клетчатки. Гипогликемия ухудшает общее состояние и способствует прогрессированию других осложнений сахарного диабета.

Для выявления наследственных липодистрофий проводится следующая диагностика:

1. Сбор анамнеза. При приеме у врача могут уточнить следующую информацию:
2. когда появились изменения в жировой ткани;
3. наличие похожих симптомов у других членов семьи;
4. наличие хронических заболеваний, с которыми пациент уже наблюдается у других специалистов;
5. использование каких-либо препаратов (если да, то каких).
6. Осмотр. Врач обратит внимание на равномерное или неравномерное распределение подкожно-жировой клетчатки, рост и вес пациента, развитие мускулатуры и наличие или отсутствие умственной отсталости.
7. Лабораторная диагностика. Оценивается уровень глюкозы, триглицеридов, лептина и печеночных ферментов.
8. Генетическое тестирование.

Для подтверждения клинического диагноза наследственной липодистрофии требуется генетическое исследование, однако оно не всегда даёт точный результат.

Диагностика липогипертрофий, возникающих при лечении инсулином, включает следующие этапы:

1. Сбор анамнеза. При приеме у врача могут уточнить следующую информацию:
2. как долго пациент болеет сахарным диабетом и как долго он принимает инсулин;
3. как пациент делает инъекции и какие инсулины использует;
4. место инъекций (пациенты часто предпочитают области липогипертрофий, так как инъекции в эти области безболезненны);
5. появление боли при инъекциях;
6. практикует ли пациент смену игл и мест инъекций, осмотр места инъекции перед процедурой.
7. Осмотр. При осмотре могут выявиться только крупные участки липогипертрофий.
8. Пальпация. Липогипертрофии проявляются утолщенным или «резиновым» отеком в области инъекции. Уплотнение безболезненное и подвижное, однако невозможно полностью сжать. Цвет кожи обычно не изменен. Но точность этого метода недостаточна без четкой методики пальпации. Опытные медсестры, которые владеют этой техникой, обнаруживают липодистрофии в 97% случаев. При обычной технике пропускают липодистрофию в примерно 35% случаев.
9. Ультразвуковое исследование области инъекции. Используется УЗИ с линейным датчиком с частотой 7,5 МГц и стандартным ультразвуковым гелем. Липогипертрофия на УЗИ выглядит как плотные округлые участки подкожно-жировой клетчатки без сосудов и капсулы.

Лабораторная диагностика липодистрофий не проводится.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), диагноз «липодистрофия» ставится при наличии одного основного и одного дополнительного критерия. Основной критерий — это потеря подкожно-жировой клетчатки. При семейной частичной липодистрофии она уменьшается в области рук, ног и/или ягодиц, но сохраняется или увеличивается в области лица, шеи и внутри брюшины. Дополнительные критерии: симптомы сахарного диабета, дислипидемия, синдром поликистозных яичников, повышение уровня АЛТ и АСТ, первичная или вторичная аменорея, вторичный гипогонадизм у мужчин.

Методы лечения липодистрофии зависят от конкретного типа заболевания и степени нарушений обмена веществ. При тяжелых нарушениях пациентам назначаются препараты, которые снижают уровень сахара и липидов.

Одной из функций жировой ткани является выработка гормонов, включая лептин. При наследственных формах липодистрофии может возникать его недостаток. В таких случаях можно поддерживать нормальный обмен веществ с помощью аналогов лептина, например Метрелептина — рекомбинантного человеческого лептина, который утвержден FDA (Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикамкентов США). Также, пациенты с липодистрофией могут использовать косметические филлеры на основе поли-Л-молочной кислоты и гидроксиапатита кальция.

Также может проводиться аутотрансплантация жировой ткани (пересадка собственной ткани). Этот метод хорошо подходит пациентам с приобретенной частичной липодистрофией.

Пациентам, у которых липодистрофия вызвана инсулинотерапией, рекомендуется профилактическое воздействие для предотвращения дальнейшей потери жировой ткани.

Всем пациентам с сахарным диабетом рекомендуется заниматься физическими аэробными упражнениями не менее 150 минут в день. Тренировки оказывают положительное воздействие на уровень глюкозы, липидный профиль, помогают избавиться от лишнего веса и улучшают состояние сердечно-сосудистой системы. Рацион пациентов с сахарным диабетом желательно приблизить к Средиземноморской диете.

Отсутствие лечения липодистрофии может привести к нарушениям обмена углеводами и жирами, что может вызвать стремительное развитие диабета 2-го типа, требующего большой дозы инсулина. Кроме того, это заболевание может способствовать рецидиву панкреатита, аменорее и гипогонадизму у мужчин. Отложение жира в печени может привести к развитию гепатоза и цирроза.

Меры профилактики липодистрофии

Людям с наследственными формами липодистрофии следует понимать, что их дети также подвержены этому заболеванию. Поэтому при первых признаках болезни у ребенка необходимо обратиться к врачу. Чтобы предотвратить ухудшение состояния, необходимо строго соблюдать рекомендации врача и контролировать сопутствующие хронические заболевания.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией может потребоваться замена антиретровирусного препарата. Однако перед принятием решения следует проконсультироваться с лечащим врачом.

При сахарном диабете рекомендуется посещать школу диабета, где пациент получит основные и необходимые сведения о лечении инсулином, технике инъекций, измерении уровня глюкозы в крови. Липодистрофии, возникающие при лечении инсулином, могут уменьшиться или исчезнуть полностью, если правильно делать инъекции.

Техника инъекции инсулина

Согласно клиническим рекомендациям, рекомендуется регулярно менять места инъекций. Схема чередования областей наиболее эффективна и заключается в чередовании квадрантов каждую неделю по часовой стрелке.

Чередование мест инъекций

Смена места инъекций с пораженной области на здоровую может снизить необходимую дозировку инсулина.

Правила техники инъекций инсулина:

1. Выбор подходящего места для инъекции:
2. Живот в пределах примерно 1 см выше лобковой кости, 1 см ниже нижнего ребра, 1 см от пупка (вправо, влево, вверх и вниз) и до среднебоковой линии. Худым пациентам не рекомендуется смещать место для инъекции вбок по поверхности передней брюшной стенки: толщина подкожно-жировой клетчатки уменьшается, что повышает риск внутримышечного введения. Также не следует делать инъекции в область пупка и средней линии живота, где подкожно-жировая клетчатка тонкая: можно ввести инсулин в соединительную ткань, откуда он плохо всасывается.
3. Передне-наружная часть верхней трети бедер.
4. Верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области.
5. Средняя наружная треть плеча. Инъекции в область плеча лучше производить при помощи помощника, поскольку самостоятельно сложно сформировать складку кожи и можно ввести инсулин в мышцу.
6. Если женщина беременна, инъекции в живот в 1-м и 2-м триместре выполняются по обычным правилам, в 3-м триместре инсулин можно вводить только в боковые области живота.
7. Перед введением инсулина необходимо осмотреть область инъекции и убедиться, что она здоровая.
8. Если доза инсулина при однократном введении составляет более 40-50 единиц, необходимо разделить ее на две инъекции и проводить их последовательно в разные области.
9. Подбор длины иглы и угла наклона. В зависимости от длины иглы, выбирается угол наклона и необходимость создания кожной складки:
10. игла длиной 4-5 мм — угол наклона 90 градусов, складку кожи создавать не нужно;
11. игла длиной 6-8 мм — угол наклона 90 градусов, складка кожи нужна;
12. игла длиной более 8 мм — угол наклона 45 градусов, складка кожи нужна.
13. Правильное формирование кожной складки. Кожную складку следует собирать двумя или тремя пальцами, не сильно сдавливая кожу. При формировании кожной складки всей рукой есть риск захватить мышечную ткань и ввести инсулин в нее.
14. Чередование мест инъекций, каждый раз отступая минимум на 1 см от предыдущего места.
15. Использование иглы только один раз. С каждым последующим использованием игла становится тупой, инсулин плохо проникает в ткани и повышается риск развития липогипертрофии.
16. Использование только своей шприц-ручки. Использование чужих шприц-ручек может привести к заражению инфекционными болезнями.
17. При помповой инсулинотерапии канюлю следует менять каждые 48-72 часа. Места установки канюли следует чередовать по тому же принципу, что и места для обычных инъекций.
18. Правильное хранение инсулина:
19. инсулин, используемый в данный момент, может храниться при комнатной температуре до +30 градусов;
20. запасы инсулина следует хранить в холодильнике при температуре от +2 до +8 градусов. Наилучшим местом для хранения является дверца холодильника.

Последовательность проведения инъекции инсулина в шприц-ручке:

Список литературы