Гнойный средний отит - симптомы и лечение

Гнойный средний отит (Suppurative otitis media) — это воспалительное заболевание среднего уха, характеризующееся болями и заложенностью в ухе, выделением гноя, снижением слуха, недомоганием и повышением температуры.

Гнойный средний отит

Гнойный средний отит может проявляться в острой и хронической форме. Острая форма этого недуга развивается в результате острого среднего катарального отита (воспаления среднего уха без гнойного выделения) при неправильном или ненадлежащем лечении.

По статистическим данным, примерно 80% детей переносит средний отит в течение своей жизни.

Факторы риска

В первую очередь, детский возраст является фактором риска. Это связано с особенностями строения слуховой трубы: она у малышей шире и короче, чем у взрослых, и также располагается в более горизонтальном положении, что предрасполагает к проникновению инфекции в барабанную полость. Кроме того, у детей в барабанной полости находится эмбриональная миксоидная ткань (чаще всего у детей до года, иногда — до трех лет), которая имеет мало кровеносных сосудов и служит благоприятной средой для развития микроорганизмов.

Также у детей часто отмечается увеличение аденоидов, которые могут блокировать устья слуховых труб, нарушая их нормальную функцию: вентиляцию среднего уха и отток содержимого из него. Частые простудные заболевания, которые, как правило, особенно беспокоят в первый год после посещения детского сада, также способствуют развитию гнойного среднего отита.

Недостаток грудного вскармливания, аллергические реакции, пассивное курение, сахарный диабет, гиповитаминоз, генетическая предрасположенность, анатомические аномалии неба (например, расщелина), кохлеарная имплантация, авиаперелеты (из-за резких изменений атмосферного давления) также могут способствовать развитию воспаления в среднем ухе.

Если у вас обнаружены аналогичные признаки, настоятельно рекомендуется обратиться к медицинскому специалисту. Не рекомендуется самостоятельное лечение, поскольку это может быть опасно для вашего организма!

При заболевании возникает сильная боль в ушной раковине, из которой выделяется гной. Слух становится нарушенным, а температура тела повышается до 38–39 °C. Появляется слабость и недомогание. Иногда возникает заложенность уха, шум в нём, головокружение, головная боль, потеря аппетита, ломота и тошнота. Также возможна раздражительность и беспокойство.

У детей младшего возраста часто наблюдаются изменения в поведении: они становятся капризными, постоянно трогают больное ухо, отказываются от еды, плохо спят и имеют высокую температуру.

Ухо состоит из трех частей:

• внешнее;
• среднее, которое включает барабанную полость с косточками, евстахиеву трубу и сосцевидный отросток;
• внутреннее.

Структура уха

При гнойном среднем отите происходит воспаление структур среднего уха.

Наиболее часто инфекция проникает в среднее ухо через слуховую трубу, которая открывается в носоглотку. Как правило, средний отит развивается при наличии патологий носа, таких как ОРВИ, аллергический ринит, синусит, аденоидит и др.

Реже отит может быть вызван следующими механизмами:

• травматическим, при повреждении барабанной перепонки;
• менингогенным, при распространении менингококковой инфекции через структуры внутреннего уха;
• гематогенным (через кровь), при инфекционных заболеваниях, например кори и скарлатине.

Развитие гнойного отита связано с размножением бактерий в среднем ухе, что вызывает воспаление слизистой оболочки. Основными возбудителями острого среднего отита являются пневмококк, стрептококк, гемофильная палочка и моракселла.

Нарушение стока и накопление гнойного содержимого в барабанной полости вызывают дискомфорт и боль; к тому же, барабанная перепонка может разрушиться под воздействием ферментов гноя. После этого гной эвакуируется в наружный слуховой проход, и боль в ухе утихает.

Существуют две формы заболевания: острая и хроническая. Хронический гнойный средний отит подразделяется на туботимпанальную форму (мезотимпанит) и эпитимпанально-антральную форму (эпитимпанит). В первом случае воспалительный процесс в основном поражает слизистую оболочку средних и нижних отделов барабанной полости. Во второй форме характерно гнойно-кариозное воспаление задне-верхних отделов с разрушением костной ткани и высоким риском внутричерепных осложнений.

К причинам перехода острой формы в хроническую относятся иммунодефицитные состояния (например, после химиотерапии или при ВИЧ-инфекции), сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух с нарушением носового дыхания (например, хронический синусит или хронический ринит), курение (в том числе пассивное), аллергия и неподходящий климат. Эти факторы способствуют повторному воспалению и переходу заболевания в хроническую форму.

Этапы развития болезни

Острый средний отит представляет собой заболевание, которое протекает в несколько стадий. В соответствии с классификацией В. Т. Пальчуна и соавторов, выделяют пять стадий острого воспаления среднего уха:

1. Стадия острого евстахиита.
2. Стадия катарального воспаления.
3. Стадия гнойного воспаления до перфорации барабанной перепонки.
4. Стадия гнойного воспаления после перфорации.
5. Репаративная стадия (заживление).

Острый средний отит может завершиться на первой или второй стадии, либо продолжаться как острый гнойный средний отит.

Самое распространенное осложнение в случае гриппа — это острый мастоидит, который, как правило, развивается у детей. Среднее ухо находится в височной кости, а сзади от барабанной полости находится сосцевидный отросток, куда может распространяться инфекция. Мастоидит — это воспаление слизистой оболочки, надкостницы и кости сосцевидного отростка височной кости. Крайне опасно то, что рядом находятся жизненно важные структуры: сосуды, нервы и головной мозг.

Мастоидит

При остром мастоидите возникает боль в области уха и головная боль, ухо становится выпуклым, усиливаются признаки общей интоксикации (слабость, головная боль, лихорадка, тошнота, ощущение беспокойства).

Кроме того, встречаются необычные формы мастоидита, подробнее о них можно прочитать в статье об этом заболевании.

Помимо мастоидита, к осложнениям гнойного среднего отита относятся:

• Устойчивая потеря слуха. Это осложнение особенно опасно в детском возрасте, когда формируется речь.
• Парез лицевого нерва. Часть этого нерва проходит через барабанную полость, где возникает воспаление при гнойном среднем отите. Опосля поражения лицевого нерва ограничивается подвижность брови, глаза и рта, что может привести, например, к невозможности полного закрытия глаза или вытеканию жидкости изо рта. Эти состояния могут быть как временными и проходить при исчезновении гнойного воспалительного процесса, так и становиться постоянными, например если происходит паралич лицевого нерва. То, насколько быстро восстанавливается нервная проводимость, зависит от многих факторов, в том числе от длительности контакта нерва с очагом гнойного воспаления. Однако даже при благоприятном исходе функции лицевого нерва могут восстановиться не полностью. В таких случаях симптомы возникают снова при переохлаждении и других неблагоприятных факторах.
• Воспаление внутреннего уха (лабиринтит). Обычно проявляется головокружением, нарушением равновесия, иногда тошнотой и рвотой, а также снижением слуха и шумом в ухе.
• Внутричерепные осложнения, такие как менингит, тромбоз сигмовидного синуса, абсцесс мозга и мозжечка. Все эти осложнения могут привести к смерти пациента.
• Холестеатома (образование из клеток эпидермиса и холестериновых отложений, прорастающих через барабанную перепонку). Требуется хирургическое вмешательство.

Осложнения гнойного среднего отита лечатся только в стационаре.

Первичным методом обнаружения гнойного среднего отита является процедура отоскопии, при которой осматривается барабанная перепонка через наружный слуховой проход.

Метод отоскопии

Обычно эту процедуру проводит врач оториноларинголог, однако на данный момент терапевты, педиатры и врачи общей практики также овладели этим методом диагностики. При отоскопии врач может заметить изменение цвета барабанной перепонки, ее выпуклость, признаки наличия жидкости в барабанной полости, прорыв барабанной перепонки и выделение гноя (оторея). Если есть дефект в барабанной перепонке, то врач имеет возможность рассмотреть некоторые структуры среднего уха.

Иногда для анализа берется гнойный материал из среднего уха. Если нет дефекта барабанной перепонки, то выполняется парацентез (прокол). Анализ помогает определить, какой именно возбудитель вызвал болезнь, и назначить более целенаправленное лечение. Однако результаты этого анализа становятся известными только через примерно 5 дней (так долго требуется для роста бактерий), поэтому до их получения назначают медикаменты с широким действием.

При исследовании среднего уха в лаборатории проводится подробный анализ крови, который, как правило, показывает умеренное повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) и увеличение СОЭ. Это особенно актуально для детей до 4 месяцев.

Компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию проводят, если в течение более 10 дней наблюдается отсутствие положительной динамики при лечении или состояние пациента ухудшается, и врач подозревает развитие осложнений.

Согласно медицинским рекомендациям, для всех пациентов с гнойными формами острого среднего отита необходимо принимать антибиотики . Обычно в первую очередь назначают препараты пенициллинового ряда, к которому до сих пор чувствительны многие возбудители острого гнойного среднего отита, такие как пневмококк, гемофильная палочка и моракселла.

В случаях, когда у пациента есть аллергия на пенициллины или он получал их в предыдущие 30 дней, назначают цефалоспорины III поколения (Цефиксим или Цефтибутен). При аллергии и на пенициллины, и на цефалоспорины применяют антибиотик из группы макролидов (Кларитромицин или Азитромицин). Однако в последнее время наблюдается увеличение устойчивости бактерий к этим препаратам.

Крайне важно принимать антибактериальные препараты только по назначению врача и следовать рекомендованной продолжительности курса . Стандартный курс длится 7-10 дней, недостаточно продолжительное применение антибиотиков приводит к увеличению устойчивости бактерий к этим препаратам.

Помимо системных антибактериальных препаратов, рекомендуется лечение, которое помогает восстановить функции слуховой трубы:

• сосудосуживающие препараты (Оксиметазолин, Ксилометазолин, Фенилэфрин);
• туалет носа с помощью солевых растворов (промывание или опрыскивание, например, спреями с морской водой);
• средства для разжижения слизи (муколитики) и облегчения ее выведения (Ацетилцистеин, Карбоцистеин).

Также могут использоваться обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Самыми безопасными препаратами являются Парацетамол или Ибупрофен.

При перфорации барабанной перепонки рекомендуется использование ушных капель на основе Рифамицина, а также фторхинолонов . Однако в таких случаях нельзя использовать капли, содержащие аминогликозид или спирт, так как они могут повредить внутренние структуры уха.

Эффективным дополнением к лечению будет туалет уха — удаление гноя из слухового прохода с помощью специальных инструментов. Такую процедуру может проводить только врач.

В некоторых случаях может потребоваться проведение парацентеза — операции, при которой делается небольшой разрез барабанной перепонки, чтобы обеспечить отток содержимого из среднего уха .

Парацентез

Показания к проведению парацентеза:

• выраженные симптомы (сильная боль в ухе, которая не устраняется применением НПВС, лихорадка, интоксикация);
• отоскопическая картина (выпячивание барабанной перепонки);
• отсутствие положительной динамики в течение трех суток после начала приема антибиотиков;
• необходимость авиаперелета.

Процедура может выполняться под местной анестезией и даже амбулаторно. И хотя парацентез вызывает боль, острая боль обычно длится не более нескольких минут, особенно если перед процедурой были приняты НПВС . После парацентеза состояние значительно улучшается, а отверстие в барабанной перепонке скоро зарастает без следов.

Лечение осложнений

При осложнениях острого гнойного отита требуется экстренная санация через операцию на ухе, которая проводится под общим наркозом . Во время операции хирург делает отверстие в кости черепа за ухной раковиной, чтобы удалить гнойное содержимое из сосцевидного отростка. У детей в возрасте до 1-2 лет выполняется антротомия (вскрытие антрума — части среднего уха), поскольку у малышей сосцевидный отросток еще не полностью сформирован. В старшем возрасте проводится антромастоидотомия — вскрытие других клеток сосцевидного отростка, помимо антрума.

Лечение хронического гнойного среднего отита также, как правило, проводится под общей анестезией. Группа отохирургов удаляет холестеатому и устанавливает протез вместо поврежденных слуховых косточек для улучшения передачи звука, а также восстанавливает целостность барабанной перепонки.

Холестеатома

Оперативное лечение чаще проводится под микроскопом, но в последнее время в отохирургии также используются эндоскопы. Доступ может быть заушным, когда разрез делается сразу за ушной раковиной, или внутриканальным, когда все вмешательства выполняются внутри слухового прохода.

После операции следует избегать авиаперелетов и попадания воды в ухо, как минимум, в течение месяца. Однако сроки могут быть увеличены, в зависимости от объема хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей организма. Также после операции не следует чихать и сморкаться в первое время.

В большинстве случаев при лечении прогноз благоприятный: обычно выздоровление наступает через 10–14 дней. Однако этот срок может быть разным в зависимости от тяжести инфекции, эффективности лечения и особенностей организма . Некоторые случаи отита могут стать хроническими, а также возможны редкие, но опасные внутричерепные осложнения .

В случае разрыва барабанной перепонки, настоятельно рекомендуется регулярное наблюдение у врача. Это позволит контролировать эффективность лечения и восстановление целостности перепонки, а также проверить воздушность барабанной полости и клеток сосцевидного отростка. Кроме того, врач сможет своевременно обнаружить возможные осложнения. В этот период рекомендуются проведение аудиологических исследований — тимпанометрии и аудиометрии .

Тимпанометрия помогает определить наличие или отсутствие жидкости в барабанной полости. Эта процедура не выполняется в остром периоде воспаления и проводится только при отсутствии разрыва барабанной перепонки. Во время исследования в наружный слуховой проход вводится зонд с вкладышем, который изменяет давление, а затем с помощью микрофона и генератора звука измеряется реакция барабанной перепонки на эти изменения. Процедура безболезненная и занимает не более 5 минут.

Тимпанометрия

Аудиометрия — это метод исследования, который помогает оценить слух. Пациенту надевают наушники и подают звуковые сигналы разной частоты и громкости. Результаты записываются в виде специального графика.

Профилактика гнойного отита

Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, пациентам, перенесшим четыре или более эпизодов острого среднего отита за последний год, может проводиться шунтирование барабанной полости. При этом делается небольшой разрез барабанной перепонки и вставляется специальная трубочка, которая обеспечивает вентиляцию среднего уха, отток содержимого и доставку ушных капель прямо в барабанную полость (по необходимости). Через полгода шунт удаляют.

Для профилактики также очень важно лечить сопутствующие заболевания, которые могут способствовать развитию гнойного среднего отита:

Список литературы