Гиперлипопротеинемия - симптомы и лечение

Мутации в генах ответственных за образование и работу рецепторов к липопротеинам низкой плотности, вызывают первичные гиперлипопротеинемии. Если говорить о гетерозиготной форме семейной гиперхолестеринемии, то ЛПНП-рецепторы могут быть наполовину полноценными, а в случае гомозиготной формы — почти полностью отсутствовать. Как следствие этого дефекта рецепторы не могут «схватывать» липопротеины, они плохо распадаются и не выводятся из организма, из-за чего их уровень в крови повышается.

ЛПНП-рецептор

Вторичные гиперлипопротеинемии возникают из-за повреждения внутренней оболочки артерий, в которую активно проникают липопротеины.

Липопротеины делятся на два вида:

• атерогенные — способствуют развитию атеросклероза;
• неатерогенные — препятствуют его развитию.

Атерогенность зависит от размеров и физико-химических свойств частиц липопротеинов.

Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) легко проникают в сосудистую стенку и также легко покидают её. Они переносят холестерин из периферических тканей, включая стенки артерий, в печень, откуда он выводится вместе с желчью. Таким образом, ЛПВП препятствуют развитию атеросклероза .

Липопротеины очень низкой плотности и липопротеины низкой плотности (ЛПОНП и ЛПНП) являются атерогенными и проникают во внутреннюю оболочку артерий (интиму) в случае повреждения эндотелия.

Строение артерии

Дисфункцию эндотелия артерий могут вызывать:

• артериальная гипертензия;
• высокое содержание атерогенных липопротеинов, богатых холестерином, в крови;
• курение;
• недостаток кислорода в тканях;
• вирусные инфекции и другие факторы.

Влияние этих факторов приводит к разрыхлению и истончению эндотелия, расширению щелей между его клетками, появлению отёка, разъединению клеток и волокнистых структур внутренней оболочки артерий, а также проникновению атерогенных липопротеинов в интиму артерий.

Затем к этим частицам присоединяется глюкоза. Процесс модификации липопротеинов называется гликозилированием, или гликированием. Он особенно интенсивен при сахарном диабете и повышенном содержании глюкозы в крови. В результате нарушается взаимодействие ЛПНП с рецепторами клеток, что замедляет распад липопротеинов и приводит к развитию гиперлипопротеинемии. Гликирование защитных ЛПВП ускоряет их распад.

Второй путь модификации липопротеинов низкой плотности — пероксидация или перекисное окисление. Это важный фактор в развитии атеросклероза. В организме постоянно образуются свободные радикалы — ионы, атомы или молекулы, имеющие один неспаренный электрон на своей орбите. Поскольку у них есть свободное место для электрона, они стремятся отнять его у других молекул. Таким образом они окисляют любые соединения, с которыми соприкасаются. Пероксидация ЛПНП делает их особо атерогенными.

Следующий этап атерогенеза — пропитывание интимы артерий циркулирующими лейкоцитами (моноцитами), которые превращаются в макрофаги. Макрофаги захватывают модифицированные ЛПНП, и содержание холестерина в них быстро возрастает, в результате чего они превращаются в пенистые клетки.

Образование пенистых клеток

Пенистые клетки остаются в интиме артерий и гибнут, при этом они выделяют скопившийся холестерин, который создаёт липидные пятна и полоски, а затем атеросклеротические бляшки.

На следующем этапе в атеросклеротические бляшки перемещаются гладкомышечные клетки. Бляшки растут, и в них образуются микрососуды. Это новая микрососудистая сеть может способствовать развитию осложнений, таких как воспаление, кровоизлияния в бляшки и образование микротромбов.

Одним из наиболее серьёзных осложнений атеросклероза является тромбоз в области бляшки — частичная или полная закупорка артерии тромбом. Тромбу предшествуют разрывы фиброзной оболочки бляшки, а также повреждение эндотелия бляшкой. Иногда атеросклеротическая бляшка становится источником эмболий, когда оторвавшийся кусочек бляшки закупоривает какой-либо сосуд.

Ещё одним осложнением атеросклеротической бляшки является атерокальциноз — отложение солей кальция в стенке сосудов.

Атеросклероз и тромбоз

Атеросклероз приводит к сужению артерий, что в дальнейшем приводит к критической ишемии соответствующего органа. Это может привести к инфаркту, то есть к омертвению его ткани.

Классификация липопротеинов может быть основана на их плотности:

• Хиломикроны — транспортируют холестерин и жирные кислоты, поступающие с пищей, из кишечника в периферические ткани и печень;
• Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) — переносят холестерин, триглицериды и фосфолипиды от печени к периферическим тканям;
• Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — также переносят холестерин, триглицериды и фосфолипиды от печени к периферическим тканям;
• Липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) — подкласс ЛПНП, образуются при распаде ЛПОНП;
• Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) — содержат много фосфолипидов и переносят холестерин от периферических тканей к печени.

Липопротеины делятся на три класса по их влиянию на развитие атеросклероза:

• Антиатерогенные (защитные) липопротеины. ЛПВП проникают в сосудистую стенку и легко ее покидают. Они удаляют холестерин из периферических тканей, включая артериальные стенки. ЛПВП переносят холестерин в печень, где он выводится с желчью. ЛПВП способствуют предотвращению атеросклероза.
• Атерогенные (вредные) липопротеины — ЛПНП и ЛПОНП. Они легко проникают в сосудистую стенку, изменяются и задерживаются в ней. Это способствует развитию атеросклероза.
• Неатерогенные липопротеины — например, хиломикроны. Они не проникают в сосудистую стенку и не представляют угрозы для развития атеросклероза.

Типы гиперлипопротеинемии

Гиперлипопротеинемия может быть классифицирована следующим образом:

1. Первичные типы — генетические или врожденные, такие как семейная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия.
2. Вторичные типы — приобретенные, которые могут быть связаны со следующими причинами:
3. заболеваниями — сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, нефротический и холестатический синдромы;
4. применением некоторых лекарств — мочегонные средства и бета-блокаторы;
5. неправильным образом жизни — неправильное питание, недостаток физической активности и курение.

Также существует классификация гиперлипопротеинемий, предложенная Фредриксоном и соавторами в 1967 году:

1. Гиперлипопротеинемия I типа — высокий уровень триглицеридов и хиломикронов в крови (атерогенность не доказана).
2. Гиперлипопротеинемия II типа (очень атерогенные типы):
3. IIа тип — избыток холестерина и ЛПНП;
4. IIb тип — повышен холестерин, ЛПНП и ЛПОНП.
5. III тип — повышены триглицериды, холестерин и ЛППП (очень атерогенный тип).
6. IV и V типы — повышены уровни триглицеридов, ЛПОНП и хиломикронов.

• Атеросклеротическое поражение сосудов может вызвать ишемию органов, таких как сердце, мозг, нижние конечности, кишечник и почки, и привести к развитию различных заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, ишемическое заболевание мозга и другие.
• Инфаркт миокарда возникает при критическом сужении артерий сердца и может привести к неожиданной смерти.
• Инсульт — это тяжелое, обширное поражение мозга, которое может быть осложнением атеросклероза сосудов головного мозга. Он приводит к нарушению сознания, речи, появлению паралича и может сделать человека инвалидом.
• Инфаркт кишечника — это отмирание стенки кишечника из-за критического сужения его артерий. Это может вызвать воспаление брюшины (перитонит).
• Аневризма аорты может привести к разрыву аорты и сильному кровотечению.
• Синдром Лериша — это хроническое поражение ветвей аорты. Он сопровождается симптомами интермиттирующей хромоты и боли в икроножных мышцах, заставляющими периодически останавливаться при ходьбе.

Синдром Лериша (хроническое поражение разветления аорты)

При выявлении гиперлипопротеинемии, проводится диагностика, включающая осмотр, лабораторные исследования и инструментальные методы.

Осмотр

При осмотре врач обращает внимание на наличие признаков нарушения обмена липидов, таких как:

• появление ксантомов и ксантелазм;
• наличие старческой дуги;
• проявление «симптома червячка» — движение уплотненной лучевой артерии под кожей при измерении артериального давления.

Измерение артериального давления

У всех пациентов с подозрением на нарушение липидного обмена необходимо измерить артериальное давление (АД). Артериальная гипертензия способствует развитию атеросклероза, поэтому важно своевременно обнаружить ее, уменьшить АД и следить за тем, чтобы его значения не превышали определенные пороги (< 130–140/80–90 мм рт.ст.). Это поможет существенно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Лабораторные исследования

При подозрении на гиперлипопротеинемию проводят анализ крови на холестерин, или липидный профиль. При данном заболевании характерно следующее:

• общий холестерин повышается за счет атерогенных липопротеинов низкой и очень низкой плотности, а также триглицеридов;
• уровень защитных липопротеинов высокой плотности снижается.

Оценка результатов для мужчин и женщин старше 20 лет следующая:

• нормальный уровень общего холестерина — менее 5,2 ммоль/л;
• умеренная гиперхолестеринемия — 5,2–6,5 ммоль/л;
• выраженная гиперхолестеринемия — выше 6,5 ммоль/л.

Рекомендуется следить за тем, чтобы содержание триглицеридов в сыворотке крови было ниже 2,3 ммоль/л, а уровень ЛПНП не превышал 2,6 ммоль/л. Пациентам с очень высоким сердечно-сосудистым риском рекомендовано добиваться целевых значений ЛПНП < 1,4 ммоль/л.

Коэффициент атерогенности отражает соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеинов. В норме он колеблется от 3 до 3,5, у пациентов с ИБС обычно превышает 4 .

При диагностике необходимо определить общий кардиоваскулярный риск с помощью шкалы SCORE, так как это влияет на выбор лечения .

Шкала SCORE — это специальный тест — калькулятор, который позволяет оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний зависит от следующих факторов:

• пола и возраста;
• систолического артериального давления;
• уровня общего холестерина;
• наличия курения.

С помощью шкалы SCORE пациенты делятся на группы с низким, умеренным, высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Шкала SCORE

Результат теста показывает вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет.

Также важно проверить состояние печени у всех пациентов. Для этого производится анализ печеночных ферментов (АСАТ, АЛАТ). Данный анализ позволяет определить, можно ли принимать статины — препараты для снижения уровня липопротеинов.

Не менее важно проверить состояние щитовидной железы. Для этого проводится анализ уровня тиреотропного гормона (ТТГ), так как гипотиреоз может быть причиной нарушения обмена липидов и требовать коррекции.

Также при гиперлипопротеинемии необходимо определить уровень глюкозы в крови, так как сахарный диабет способствует быстрому развитию атеросклероза.

Инструментальные методы диагностики

Для обнаружения атеросклероза применяются следующие методы:

• ангиография — рентгенологический метод, при котором в кровь вводится контрастное вещество для визуализации сосудов;
• компьютерная ангиография — современный метод исследования артерий сердца, позволяющий получить подробное изображение кровеносных сосудов и оценить характер кровотока;
• ультразвуковой метод (УЗИ) — происходит исследование сонных и вертебральных артерий, а также оценка толщины внутреннего слоя артерий (в норме 0,6–0,8 мм) и наличия атеросклеротических бляшек;

УЗИ сонных артерий

• электронно-лучевая томография (ЭЛТ) — позволяет получить трехмерное изображение сердца, оценить содержание кальция в коронарных артериях и степень развития атеросклероза, а также определить местоположение атеросклеротических бляшек;
• магнитно-резонансная ангиография с трехмерной реконструкцией изображения — это современный, безопасный метод, позволяющий оценить состояние кровеносных сосудов в любом органе без использования рентгеновских лучей .

Магнитно-резонансная ангиография

Рацион питания

При отсутствии симптомов, лечение начинается с особого питания. Изменение рациона позволяет снизить уровень холестерина на 5-10%.

Рекомендации:

• Ограничьте потребление жиров животного происхождения (не более 30% от общей калорийности)
• Добавьте в рацион растительные масла, такие как подсолнечное, оливковое и хлопковое (25-30 мг в день). Они помогут нормализовать обмен холестерина в организме.
• Уменьшите количество продуктов, содержащих холестерин: печень, почки, мозг, жирные сорта мяса, желтки яиц, майонез, жирные соусы.
• Предпочитайте вареное мясо вместо жареного, избегайте сильно жирных бульонов.
• Ограничьте употребление сахара до 40-50 г в день, ограничьте потребление конфет, пирожных, выпечки, сладких напитков и фруктовых соков.
• Выпивайте свежевыжатые соки из яблок, апельсинов и моркови 1-2 раза в неделю.
• Не употребляйте сильный чай и кофе, так как они могут повысить артериальное давление и вызвать бессонницу.
• Употребляйте не более 3-5 г соли в день.
• Предпочитайте овощи, фрукты, крупы (особенно геркулес) и изделия из негрубой муки.
• Ешьте рыбу 2 раза в неделю, готовьте на пару или на гриле.
• Заправляйте салаты оливковым маслом, лимонным соком, травами и специями.

Важно помнить, что холестерин поступает не только извне, но и образуется в организме. Поэтому полное отказывание от продуктов, содержащих жиры, нецелесообразно.

Терапия лекарствами

При сердечно-сосудистых заболеваниях, сахарном диабете, хронической болезни почек и высоком риске по шкале SCORE рекомендуется принимать препараты, снижающие уровень холестерина. Однако в некоторых случаях пациентам даже с умеренным риском может потребоваться медикаментозная терапия для снижения вероятности развития атеросклероза.

Препараты, направленные на снижение уровня атерогенных липидов, принимаются длительно, чаще всего на протяжении всей жизни. Снижение уровня ЛПНП может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний на 30-40%.

Группы препаратов для лечения гиперлипопротеинемии:

• Статины
• Фибраты
• Ингибиторы всасывания холестерина в кишечнике
• Секвестранты желчных кислот
• Ингибиторы фермента PCSK9
• n-3 жирные кислоты

Статины

Статины (Аторвастатин, Розувастатин, Питавастатин) являются наиболее эффективными препаратами для снижения холестерина. Они блокируют фермент, участвующий в его образовании, и тем самым уменьшают выработку холестерина в печени. Статины снижают уровень ЛПНП и триглицеридов.

Действие статинов

Статины предотвращают развитие атеросклероза коронарных и церебральных артерий и уменьшают размер атеросклеротических бляшек в сосудах при длительном использовании. Они необходимы пациентам с гиперлипидемией и атеросклерозом для профилактики инфаркта миокарда и инсульта.

Перед началом приема статинов необходимо провести анализ липидного профиля и проверить состояние печени. Дозировка статинов зависит от кардиоваскулярного риска пациента.

Через месяц от начала лечения необходимо повторно проверить липидный профиль и состояние печени. Эффект статинов проявляется в течение первой недели, достигая максимального действия через две недели. Препараты статинов назначаются длительно, если достигнут целевой уровень ЛПНП и не наблюдаются побочные эффекты влияния на печень. Контроль липидного профиля и состояния печени проводится каждые 3-6 месяцев. Передозировка может привести к побочным эффектам. Целевые уровни при снижении ЛПНП зависят от кардиоваскулярного риска пациента.

Большинство пациентов хорошо переносит статины, но у некоторых могут возникнуть побочные эффекты, такие как мышечная боль. Препараты следует принимать под контролем врача, при необходимости корректировать их дозу или использовать в комбинации с другими препаратами.

Фибраты

Фибраты (Фенофибрат) стимулируют активность фермента липопротеинлипазы и тем самым ускоряют распад липопротеинов. Они снижают уровень холестерина и триглицеридов. Фибраты являются препаратами выбора для пациентов с сахарным диабетом и повышенными триглицеридами.

Ингибиторы всасывания холестерина в кишечнике

Ингибиторы всасывания холестерина (Эзетимиб) применяются в комбинации со статинами. Они назначаются, если не удалось достичь целевого уровня липопротеинов или невозможно принимать статины.

Секвестранты желчных кислот

Секвестранты (Холестирамин, Колестипол) это ионообменные смолы, которые не дают желчным кислотам всасываться в кишечнике. Истощение запасов этих кислот активирует их синтез из холестерина в печени. Применяются у пациентов с холестазом. Часто проявляют побочные эффекты, такие как метеоризм, задержка стула, тошнота, боль или дискомфорт в верхнем отделе живота.

Моноклональные антитела

Ингибиторы PCSK9 (Алирокумаб, Эволокумаб) это моноклональные антитела, которые связываются с рецепторами ЛПНП в печени и стимулируют распад липопротеинов. Они вводятся подкожно, обычно 1 раз в 2 недели или 1 раз в месяц, в зависимости от препарата. Назначаются пациентам с очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и при невозможности принимать статины.

N-3 жирные кислоты

Для снижения уровня триглицеридов и липопротеинов можно принимать эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты. Дозировку определяет врач.

Важно начать гиполипидемическую терапию вовремя, чтобы предотвратить развитие атеросклероза и его осложнений.

Если гиперлипопротеинемия обнаружена в ранней стадии и уровень атерогенных липопротеинов снижается вовремя, то прогноз является благоприятным.

Болезнь может протекать без симптомов в течение длительного времени и обнаруживаться только при профилактических исследованиях, поэтому важно регулярно проверять липидный профиль. Это поможет избежать развития атеросклероза и его серьезных осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт и т. д.

Если дислипидемия выявлена в случае уже развившегося атеросклероза, то необходимо изменить рацион питания и начать применение лекарственных препаратов. Если удается достичь целевых уровней липидов в крови, то прогноз становится благоприятным. В таком случае риск сердечно-сосудистых заболеваний значительно снижается. Пациенту необходимо следовать рекомендациям врача и регулярно проходить липидографию.

Неблагоприятный прогноз наблюдается при значительном повышении уровня липидов в крови, наличии сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая болезнь почек и осложнения атеросклероза. Эти пациенты находятся в группах повышенного и очень высокого риска с высокой смертностью.

Профилактика гиперлипопротеинемии

Цель первичной профилактики заключается в минимизации воздействия потенциальных причин гиперлипопротеинемии. Для этого необходимо правильно питаться, не курить, увеличить физическую активность и при необходимости исключить препараты, влияющие на обмен липидов.

При вторичной профилактике обязательно применяется лекарственное лечение, которое снижает уровень атерогенных липопротеинов и замедляет развитие атеросклероза и его опасных осложнений.

Список литературы