В декабре 2020 года в Когалымской поликлинике Ханты-Мансийского автономного округа поступил к медицинским работникам молодой пациент с возрастом 31 год.
Жалобы
У пациента имелись жалобы на неприятное состояние во время сна. К ним относились ночной шум при дыхании, нарушения сердечной деятельности, ощущение остановки сердца, мигрень, чувство дефицита кислорода и прерывания дыхания во время сна, что вызывало частые пробуждения. Сон стал неспокойным и некомфортным. В результате, мужчина испытывал подавленное настроение и усталость в течение дня. Понижение концентрации внимания усложнило управление автомобилем.
В связи с недостаточным количеством сна, пациент принимал лекарственные снотворные препараты, но они не давали ожидаемого эффекта.
Состояние пациента улучшалось в течение дня при физической активности.
Анамнез
Храп мучил меня уже около 7 лет. Он усиливался постепенно, параллельно с набором мной лишнего веса. С начала ноября 2020 года начались проблемы с работой моего сердца. Позже появилась усталость, головная боль и недосыпание. Боль в сердце не беспокоила меня, я не терял сознание. Из ранее перенесенных заболеваний я обратил внимание на ОРВИ, которые меня посетили в октябре 2020 года. Со временем головная боль стала усиливаться.
В декабре 2020 года я посетил поликлинику и обратился к кардиологу. Врач назначил холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), чтобы выявить нарушения ритма моего сердца. По результатам исследования было выявлено 125 пауз более 2 секунд (самая длительная пауза составила 2,4 секунды) в ночное время. Такие паузы объясняются атриовентрикулярной (АВ) блокадой 2-й степени. АВ блокада — это нарушение проводящей системы сердца. Обычно электрический импульс, возникающий в верхней части правого предсердия, сначала распространяется на предсердия, вызывая сокращение их, а затем через атриовентрикулярный (АВ) узел переходит на желудочки. При АВ блокаде 1-й степени импульсы от предсердий к желудочкам проводятся медленнее, а при 2-й степени — не все импульсы проводятся.
Мне было рекомендовано наблюдаться у кардиолога и регулярно проходить ХМЭКГ, чтобы следить за динамикой моего состояния.
В марте 2021 года я снова обратился с вышеупомянутыми жалобами.
Раньше я, будучи молодым человеком до 25 лет, активно занимался дайвингом. Сейчас я курю около 1 пачки сигарет в день.
В моей семье никто не страдает от нарушений ритма сердца, и у нас также нет проблем со сном.
Обследование
Во время осмотра привлекает внимание высокий вес и короткая толстая шея. В целом состояние пациента удовлетворительное. Его рост составляет 178 см, вес — 105 кг, ИМТ — 33, что соответствует ожирению первой степени. Кожа чистая, нормального цвета. При прослушивании легких и сердца не выявлено никаких отклонений. Тоны сердца четкие, ритм правильный. При осмотре органов брюшной полости патологии не обнаружено.
Результаты ЭКГ и эхокардиографии не выявили патологии. Анализы крови и мочи были нормальными.
Согласно данным ХМЭКГ в марте 2021 года:
- Ночью зарегистрировано временное АВ блокирование первой степени.
- Максимальная продолжительность интервала PQ (времени прохождения импульса через предсердия и АВ узел) составила 0,235 секунды. В норме он должен быть до 0,2 секунды.
- Ночью зафиксировано 809 пауз продолжительностью более 2 секунд. Все паузы были вызваны АВ блокировкой второй степени первого типа и далеко зашедшей АВ блокадой 3:1–7:1, при которой проводится только каждый 3–7-й импульс.
- Максимальная продолжительность паузы составила 7,432 секунды! В норме пауз не должно быть, а при паузах более 3 секунд во время синусового ритма рекомендуется установка кардиостимулятора.
- Смещение сегмента ST не было обнаружено. Сегмент ST отражает время, когда желудочки полностью охвачены возбуждением, а их расслабление только начинается.
В соответствии с результатами ХМЭКГ пациенту рекомендована консультация аритмолога.
Аритмолог из Окружного кардиологического диспансера отправил пациента на консультацию к оториноларингологу и сомнологу, а также рекомендовал провести ХМЭКГ с оценкой функции внешнего дыхания для возможной установки искусственного водителя ритма сердца (ИВР).
В нашем отделении пациенту повторно проведен контрольный ХМЭКГ с анализом реопневмограммы, то есть с оценкой нарушений дыхания, так как устройство для кардиореспираторного мониторинга отсутствует.
По результатам ХМЭКГ от 3 апреля 2021 года выявлены следующие изменения:
- Единичные экстрасистолы предсердного типа (внеочередные преждевременные сокращения сердца).
- Эпизоды временной блокады АВ первой степени (максимальная продолжительность интервала РQ составила 0,346 секунды ночью).
- Эпизоды блокады АВ второй степени первого и второго типов (иногда блокада АВ 2:1). Всего было 154 паузы, все они произошли ночью, из них 79 пауз длились более 2 секунд. Самая длительная пауза произошла ночью, продолжительность составила 3,171 секунды и была вызвана блокадой АВ 3:1.
- Смещение сегмента ST не имело диагностической значимости. Удлинение интервала QT не было обнаружено (интервал QT отражает полную систолу желудочков: время их сокращения и расслабления).
- Индекс апноэ-гипопноэ составил 18 в час, что соответствует средней форме синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС).
Согласно заключению врача-оториноларинголога, у пациента имелось искривление носовой перегородки с нарушением носового дыхания.
Диагноз
У пациента наблюдается АВ блокада 2-й степени, тип 1 и 2, с наличием гемодинамически значимых пауз, но без выявленных признаков сердечной недостаточности. Также у него имеется синдром обструктивного апноэ во время сна, средней формы. На осмотре у пациента выявлено ожирение 1-й степени.
Фрагмент ХМЭКГ с паузами, обусловленными АВ блокадой
Лечение
По мнению кардиолога и сомнолога, пациенту рекомендуется сделать следующие изменения в его жизни:
- Изменить образ жизни, включающий снижение веса, прекращение курения, отказ от алкоголя (включая пиво) и снотворных препаратов.
- Спать на боку. Эту позу можно привыкнуть использовать с помощью теннисного мячика, который помещается в специальный карман на спине пижамы. Спящий на боку пациент почти не будет храпеть.
- Проконсультироваться с ЛОР-хирургом, чтобы обсудить возможность хирургического лечения искривления носовой перегородки.
- Принимать лекарственные препараты, которые помогают справиться с храпом: Асонор по 5 впрыскиваний в каждую половину носа в течение 14 дней.
- Использовать СИПАП-терапию для лечения СОАС. В рамках этой терапии пациент спит с носовой маской, через которую аппарат-компрессор с помощью гибкой трубки подаёт воздух под давлением. Благодаря этому давлению дыхательные пути не сужаются во время сна, и прохождению воздуха в лёгкие ничто не мешает.
Через 2 недели, после пробного курса СИПАП-терапии в домашних условиях, качество сна и дневная активность пациента значительно улучшились.
Через месяц мужчина явился на контрольный осмотр. Он сбросил 8 кг и отметил существенное улучшение самочувствия: исчезли ощущение усталости и головные боли, а главное — перебои в работе сердца и остановки дыхания во сне более не наблюдались.
ХМЭКГ не выявил эпизоды АВ блокады в ночное время.
Заключение
Во время сна многие взрослые испытывают храп. Это не только беспокоит близких, но и негативно сказывается на здоровье самого человека. Храп является основным симптомом синдрома обструктивного апноэ сна и служит предупреждением о его наступлении.
Наблюдаемый клинический случай демонстрирует развитие атриовентрикулярной блокады, при которой сердце останавливается на 7 секунд. Благодаря кардиореспираторному мониторированию был поставлен правильный диагноз, и применение СИПАП-терапии в сочетании с потерей веса полностью устранило блокаду и избавило от имплантации кардиостимулятора.
