Анальная трещина - симптомы и лечение

Анальная трещина — это рана, которая возникает на стыке эпителия анального канала и слизистой оболочки прямой кишки. Дефект чаще всего имеет линейную форму, но также встречаются эллиптические и треугольные раны. Первичная острая трещина при дефекации вызывает сильные болевые ощущения. Это заболевание имеет социальное значение и занимает третье место среди проктологических заболеваний, чаще поражая молодых и работоспособных людей.

Трещина анального канала

Причины образования раневого дефекта, фиссуры, могут быть следующими: травмы слизистой прямой кишки или анального канала (например, при запорах, повышении внутрибрюшного давления, беременности, родах, поднятии тяжестей, анальном сексе, использовании секс-игрушек, медицинских процедурах, хронических воспалительных заболеваниях ЖКТ, дисбиозе толстого кишечника, злоупотреблении алкоголем, длительной диарее и т. д.).

Острые трещины в 90% случаев заживают самостоятельно или под воздействием лекарственных препаратов. Некоторые случаи могут прогрессировать в хроническую анальную трещину (ХАТ).

Факторы, способствующие переходу острой формы трещины в хроническую, включают:

• стойкий спазм внутреннего сфинктера анального канала (ВнАС). Исследования показали наличие спазма всех волокон внутреннего сфинктера у 87% испытуемых и спазма дистальной части у оставшихся 13%;
• постоянные нарушения консистенции каловых масс (плотный стул приводит к повреждению стенок кишки и затрудняет процессы регенерации);
• несвоевременное и неадекватное лечение.

Длительность периода, в котором трещина становится хронической, обычно составляет 1,5-2 месяца. Если дефект в анодерме существует более 8 недель, он диагностируется как хроническая анальная трещина. Длительность патологического процесса влияет на выбор метода лечения.

Хроническая трещина требует более активного подхода к лечению, чаще всего с использованием хирургических методов. Поскольку в области трещины происходят патологические изменения, которые препятствуют нормальному заживлению тканей. Это включает разрушение эластических волокон мышечного слоя на дне раны, образование рубцовой ткани по краям трещины, появление грануляций в дистальной части дефекта (так называемый «сторожевой» бугорок), а также гипертрофию и уплотнение района около анального отверстия.

Если у вас появятся одинаковые признаки, обязательно обратитесь за консультацией к врачу. Самолечение может быть опасным для вашего благополучия!

При возникновении острых трещин:

• Появляется резкая дискомфортная боль при испражнении. Характер болей индивидуален, иногда пациенты описывают их как ощущение «разбитого стекла» в заднем проходе. Ощущение резкого дискомфорта и боли продолжается недолго — несколько минут во время процесса испражнения.
• Выделяется кровь алого цвета. Кровотечение начинается в самом начале дефекации, обычно в форме тонкой алой полоски или нескольких капель на испражнении.

Общие потери крови при острой трещине незначительны и не приводят к анемии пациента. Самыми значимыми симптомами для пациентов являются резкая болезненность во время процесса дефекации. Если отмечается обильное кровотечение, это может указывать на наличие сопутствующих геморроидальных проблем.

При хронических трещинах:

• Болевые ощущения отличаются от острых трещин. Длительность болей может быть до нескольких часов. Их интенсивность, как правило, сильнее. Пациенты описывают боли как жгуче-режущие. Боли могут отсутствовать при дефекации и начинаться через 20-40 минут после нее.
• Выделения крови незначительны. В большинстве случаев их может и вовсе не быть.
• Развивается сфинктероспазм, препятствующий нормальному процессу дефекации.

Триада вышеперечисленных симптомов, особенно боли и сфинктероспазм, может вызывать страх перед дефекацией, усугубляя нарушения в процессе дефекации и препятствуя адекватному заживлению хронических анальных трещин. Хроническое воспаление в области трещины приводит к разрушению эластических волокон в анодерме, что делает ее менее гибкой и влияет на процессы регенерации.

• Еще одним симптомом, который встречается в небольшом количестве случаев, является зуд в области трещины.

Множество исследований указывает на наличие сопутствующего хронического воспалительного процесса в области аноректального отверстия при трещинах. Криптиты, проктиты, папиллиты усложняют ход заболевания. Порядок возникновения этих заболеваний — является ли трещина первичным проявлением или являются ли хронические воспалительные процессы в кишечнике первичными — ответ на этот вопрос может быть строго индивидуален, а лечение таких коморбидных состояний практически не отличается.

В большинстве случаев появление острой трещины происходит из-за травмы анодермы или слизистой прямой кишки. Основной причиной травмы чаще всего являются плотные каловые массы. Независимо от типа запоров, будь то алиментарные, атонические, рефлекторные или неврогенные, они приводят к поверхностному повреждению анального канала.

Вторым важным фактором в формировании трещины, особенно хронической анальной трещины, является постоянный спазм внутреннего анального сфинктера (ВнАС). В отличие от наружного сфинктера, который состоит из полосатой мускулатуры и подчиняется сознательному контролю, внутренний сфинктер, состоящий из гладкой мускулатуры, контролируется автоматически. Базальный тонус ВнАС поддерживается симпатической частью нервной системы и, поэтому, сфинктер практически всегда находится в состоянии максимального сокращения (это обеспечивает около 85% базального тонуса, остальные 15% обеспечивают геморроидальные узлы). Давление в ВнАС составляет примерно 90-100 мм ртутного столба воздуха, что сопоставимо с давлением в нижней прямой кишке.

Механизмы, регулирующие тонус ВнАС:

1. Автономные постганглионарные парасимпатические и симпатические нервные волокна;
2. Нервные сплетения (Ауэрбаховский и Мейснеровский), находящиеся в стенке толстой кишки. Эти сплетения контролируют перистальтику и локальные рефлексы, включая ингибиторный рефлекс, который расслабляет ВнАС. Сплетения являются норадренергическими и синаптический оксид азота, который является медиатором в этих синапсах, способствует релаксации ВнАС;
3. Уровень внеклеточного кальция, который поступает через L-тип каналы.

Считается, что первичный дефект слизистой не способствует быстрому заживлению трещины у некоторых пациентов из-за особенностей строения ЖКТ, таких как малый размер аноректального угла, снижение кровотока в передней и задней комиссурах и недостаточный ректальный ингибиторный рефлекс (РАИР). При инструментальных исследованиях часто обнаруживаются случаи (до 85%) недоразвития конечных ветвей внутренней срамной и нижней прямокишечной артерий, которые обеспечивают кровоснабжение слизистой и соседних тканей в области ишиоректальной ямки. Исследования, проведенные на здоровых людях с использованием методов посмертной ангиографии и допплеровской флометрии, подтверждают это.

Подробные исследования микробной флоры показывают нарушения баланса в микрофлоре дистального отдела толстого кишечника (включая резкое снижение или отсутствие лакто- и бифидобактерий) и увеличение числа патогенных микроорганизмов (с повышенной антилизоцимной активностью) у пациентов с анальными трещинами.

Дополнительное патологическое воздействие оказывают повышенные уровни провоспалительных цитокинов, антител к эндотелию и снижение выработки оксида азота.

Все эти факторы в разной степени способствуют нарушению процессов регенерации и хронизации анальных трещин.

Трещины заднего прохода могут быть классифицированы по продолжительности патологического процесса [1]:

1. острые трещины;
2. хронические трещины.

Острые трещины относятся к дефектам слизистой, анодермы, которые возникли 4-8 недель назад и не имеют рубцовых или соединительнотканных разрастаний в области дна и краев раны.

Хронические фиссуры заднего прохода возникают в результате долгосрочных не заживающих острых трещин. Они характеризуются наличием соединительной ткани в области дна, гипертрофированным анальным сосочком и грануляциями в виде «сторожевого» бугорка. Если трещина остается длительное время без лечения или лечится неправильно, это может привести к образованию каллозной ткани в области дефекта (так называемая каллозная трещина).

Чаще всего раневой дефект располагается задним, реже передним или в виде множественных трещин. Они обычно расположены вдоль срединной линии.

Задние трещины образуются в месте, где мышцы наружного анального сфинктера сходятся, что приводит к снижению подвижности и эластичности стенки в этой области.

Множественные трещины могут иметь «зеркальное» расположение, то есть располагаться напротив друг друга.

Передние трещины обычно диагностируются у женщин из-за особенностей анатомической структуры (ригидность и ограниченная подвижность передней стенки, обусловленные прикреплением ректовагинальной перегородки).

Расположение фиссур по боковым стенкам анального канала встречается редко.

Сложности возникают из-за хронических воспалительных процессов в области около анальной.

Проблемы с околоанальной областью. Микроорганизмы с повышенной антибактериальной активностью или даже более безопасные аэробные бактерии в нишах становятся источниками инфекции — проблем с околоанальной областью. Затрудненное кровоснабжение является предрасполагающим фактором для возникновения свищей прямой кишки, а именно размер и структура анальной железы (ее разветвленность). Самые глубокие ниши служат воротами для инфекции, затрудняя отток анальных желез, открывающихся в них. Если учесть, что крупные ниши находятся на задней стенке прямой кишки, и именно туда открывается большинство анальных желез (их выводные протоки находятся в области с 7-12 часами на условном циферблате), то типичное размещение анальной трещины на задней стенке, в районе 6 часов, несет дополнительные риски осложнений околоанальной области.

Рубцовые изменения. Рубцовые изменения представляют собой сужение стенок анального канала. Хронические воспалительные процессы при трещинах в области заднего прохода неизбежно приводят к развитию фиброзных изменений в тканях, когда нормальные мышечные и эластические волокна заменяются соединительной тканью в области поверхностного дефекта эпителия. Иногда такие процессы распространяются на большую площадь, и фиброзная замена происходит повсюду вокруг сфинктера (особенно при наличии нескольких трещин). Развивающиеся рубцовые изменения приводят к постоянному сужению анального канала. Такое состояние требует сложной восстановительной операции с радикальным иссечением фиброзной ткани.

Ухудшение запоров из-за страха перед дефекацией. Сильные, острые боли во время или после акта дефекации вызывают психологические изменения, известные как «страх перед дефекацией». Это психосоматическое состояние создает порочный круг, усиливая проблемы с кишечным опорожнением и дополнительно травмируя стенки прямой кишки.

В процессе проведения диагностического исследования, трещина в заднем канале может быть отличена от полипа анального канала, рака слизистого дистального отдела прямой кишки и анодермы, а также туберкулезных и сифилитических язв (включая твердый шанкр при первичном сифилитическом комплексе). Кроме того, необходимо провести всестороннее исследование слизистой прямой кишки, чтобы исключить наличие трещины, связанной со специфическим язвенным колитом или болезнью Крона. Последние заболевания особенно вероятны при наличии нескольких трещин и отсутствии сфинктерного спазма.

После обследования пациента проводится осмотр аноректальной области, пальцевое исследование и аноскопия. Ректороманоскопия необходима для изучения состояния слизистой прямой кишки с целью исключения патологических процессов в толстой кишке (болезней Крона, неспецифического язвенного колита, злокачественных новообразований и прочих).

• При острой трещине обнаруживается эллиптическая, линейная или даже треугольной формы поверхностный дефект эпителия на границе области перехода анодермы в слизистую прямой кишки. Края дефекта часто имеют неправильную форму и неровные. При осмотре возможно появление небольшого кровотечения из раны.
• При хроническом процессе могут быть обнаружены фиброзные изменения на краях трещины — грануляции («сторожевой» бугорок) в дистальной части разрыва и переросшие ткани гипертрофированного анального сосочка (временами ошибочно принимаемые за фиброзный полип анального канала). Края трещины размыты и приподняты. На дне видны волокна сфинктера.

При сильном сфинктерном спазме и сильном болевом синдроме визуализация и диагностика хронической трещины могут быть затруднительными. Также возникают трудности при наличии избыточного веса у пациента, когда анальная воронка относительно глубокая и полный осмотр анального канала становится невозможным. В таких случаях можно применить блокаду с анестетиками.

Лечение острых трещин переанального канала с помощью консервативной терапии.

1. Для успешного лечения необходимо сначала нормализовать работу кишечника и предотвратить запоры. Мягкий стул поможет избежать дополнительной травмы трещины.

2. Чтобы обеспечить нормальное исцеление раны, необходимо снизить спазм сфинктера. Для этого может быть использована 0,4% нитроглицериновая мазь 2 раза в день или другие препараты, содержащие оксид азота, такие как 1% мазь изосорбита динитрата, применяемая 3 раза в день в течение 8 недель. Побочные эффекты препаратов, содержащих нитроглицерин (головная боль, тахикардия, ортостатическое понижение артериального давления), могут привести к досрочному прекращению лечения в 20% случаев.

Если применение препаратов с нитроглицериновым рядом невозможно, можно использовать нифедипиновую мазь (2% гель-дилтиазем) или инъекции ботоксина. Ботулотоксин обладает хорошей переносимостью больными и имеет стойкий эффект длительностью до 2-3 месяцев после единичной инъекции. Дозировка препаратов выбирается индивидуально в зависимости от массы пациента и метода введения. Единственным негативным эффектом является временное снижение функции анального сфинктера и возникновение недержания.

Если консервативное лечение не приводит к улучшению, имеются признаки хронической трещины или возникают осложнения (пектеноз, свищ), это является показанием для хирургического вмешательства.

Лечение хронических трещин.

В некоторых случаях лечение может начинаться с применения медикаментозных препаратов, описанных выше. Однако основным способом лечения по-прежнему остается хирургическое вмешательство. При показаниях к оперативному лечению наиболее эффективна операция по удалению трещины с дозированной боковой сфинктеротомией ВнАС [10]. Оптимальный объем разреза соответствует длине самой трещины и предотвращает разрезание мышц выше зубчатой линии (что помогает избежать недержания). После операции можно использовать нитроглицериновые мази для дополнительного расслабления сфинктера. Также были получены надежные данные о положительном эффекте топического применения метронидазола после операции по иссечению трещины.

Топическая антибактериальная терапия в большинстве случаев значительно сокращает длительность болевого синдрома (с 28 дней до 5 дней) и помогает устранить клинические и объективные проявления неспецифического проктита значительно быстрее, чем без применения антибиотиков.

Для предотвращения появления трещин заднего прохода рекомендуется проведение логичных мер:

Список литературы