Аллергический ринит - симптомы и лечение

Аллергический ринит (АР) – это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, которое вызывается воздействием аллергенов, являющихся причинно-значимыми. Симптомы аллергического ринита включают зуд, чихание, обильные выделения из носа (ринорея), заложенность носа и иногда конъюнктивит. Причины появления симптомов связаны обычно с контактом с пыльцой растений, пылью, шерстью животных или другими аллергенами.

Воздействие причинно-значимого аллергена

Аллергический ринит обусловлен аллергической реакцией типа 1, также известной как немедленная реакция (анафилактическая, IgE-зависимая реакция). Под воздействием аллергенов происходит синтез иммуноглобулина Е (IgE) и их накопление на тучных клетках и базофилах. Повторное взаимодействие тучных клеток, уже имеющих иммуноглобулин Е, с аллергенами приводит к излишней активации этих клеток и высвобождению из них биологически активных веществ, что и является причиной развития клинических проявлений аллергического ринита.

Распространенность аллергического ринита

Аллергический ринит является одним из наиболее распространенных заболеваний и затрагивает 10-20% населения. В Российской Федерации этим заболеванием страдает 18-38% населения. В США аллергический ринит встречается у 20-40 миллионов людей, а среди детского населения его распространенность достигает 40%. Более часто этим заболеванием страдают мальчики. У детей до 5 лет распространенность аллергического ринита низкая, затем наблюдается рост заболеваемости в раннем школьном возрасте.

Урбанизация, изменение климата и повышение уровня жизни создали условия для повышенной аллергенной нагрузки и увеличения числа аллергических заболеваний.

Поздняя диагностика является одной из важных проблем, связанных с аллергическим ринитом. У 12% пациентов диагноз устанавливается в первый год заболевания, у 50% – в первые пять лет заболевания, а 38% – страдают более 10 лет без установленного диагноза. Поздняя диагностика приводит к развитию осложнений аллергического ринита и существенно ухудшает качество жизни пациентов. Аллергический ринит может начаться в любом возрасте, даже у детей первого года жизни.

Исследования показали, что вакцинация не вызывает аллергических заболеваний. Также имеются данные о том, что использование антибиотиков в первые 5 лет жизни не связано с риском развития астмы и аллергического ринита.

Причины аллергического ринита

В качестве причин аллергического ринита выступают различные аллергены. Наиболее часто встречающимися аллергенами являются:

1. Пыльца растений.
2. Весной: пыльца деревьев (лещины, ольхи, березы).
3. Летом: пыльца трав (райграса, тимофеевки, ежи).
4. Осенью: пыльца сорняков (амброзии, полыни).
5. Животные. Следует отметить, что на данный момент нет надежных научных доказательств о существовании гипоаллергенных домашних животных. Это связано с тем, что аллергию вызывает не только шерсть, которая в основном выступает в роли переносчика, но и другие аллергены, такие как слюна, моча, простатические и менструальные выделения животных.
6. Споры плесневых грибов.
7. Клещи домашней пыли.
8. Насекомые (тараканы).
9. Пыль (домашняя, строительная, библиотечная).
10. Определенные пищевые продукты (чаще всего яйца, молоко и рыба). Однако на данный момент недостаточно научных исследований, подтверждающих это.

Факторами риска аллергического ринита являются:

• Наследственность по аллергическим заболеваниям в семье.
• Пассивное курение.
• Мужской пол ребенка.

Если вы обнаружите сходные симптомы, обязательно обратитесь за консультацией к врачу. Определенно нужно избегать самолечения, так как это представляет опасность для вашего состояния здоровья!

Симптомы аллергического ринита у детей и взрослых одинаковы:

• проявление заложенности носа;
• понос (часто пароксизмальный, повторяющийся — «салютик»);
• зуд в носу («носик кролика» — больной часто морщится и трется носиком);
• выделение слизи из носа;
• снижение обоняния .

Часто пациентов, страдающих аллергическим ринитом, можно поделить на две категории: у некоторых преобладают понос и зуд в носу, в то время как другие преимущественно страдают от заложенности носа и насморка. Есть также смешанные варианты.

Довольно часто (в 52,9 % случаев) обострение аллергического ринита сопровождается «глазными симптомами» — проявлениями аллергического конъюнктивита (покраснение и зуд в глазах, повышенная слезотечение) .

Не всегда у пациента имеются все признаки аллергического ринита.

При воздействии аллергена на организм происходит развитие иммунопатологической реакции первого типа, которая проявляется образованием и фиксацией специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE) на тучных клетках и базофилах. Повторное воздействие аллергена приводит к активации тучных клеток в слизистой оболочке дыхательных путей, что вызывает высвобождение воспалительных медиаторов из гранул тучных клеток и базофилов. Эти медиаторы вызывают расширение сосудов, отёк и утолщение слизистой оболочки дыхательных путей и усиливают выделение слизи.

Первая фаза — это немедленный острый ответ на аллерген, который развивается в течение нескольких минут после воздействия аллергена. Аллерген связывается со специфическими IgE, закрепленными на тучных клетках, что приводит к их активации и высвобождению воспалительных медиаторов (гистамина, триптазы, химазы, фактора активации тромбоцитов и др.). Медиаторы воздействуют на нейрорецепторы, что приводит к повышению сосудистой проницаемости, гиперсекреции слизи, сокращению гладких мышц и возникновению острых симптомов аллергических заболеваний, таких как чихание, отёк слизистой носа и зуд в носу.

У 70% пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями, через 6-12 часов после воздействия аллергена начинается вторая фаза — поздний отсроченный ответ. К месту аллергического воспаления притягиваются клетки иммунной системы (CD4+, Th2-лимфоциты, эозинофилы, базофилы, нейтрофилы), а также в кровь выделяются воспалительные медиаторы, такие как цитокины и лейкотриены. В результате развивается хроническое аллергическое воспаление слизистой и возникает гиперреактивность дыхательных путей.

Патогенез аллергической реакции

В рекомендациях рабочей группы, занимающейся изучением аллергического ринита и его воздействия на астму (ARIA), предлагается классификация аллергического ринита, основанная на оценке влияния аллергического ринита на качество жизни пациентов:

• Интермиттирующий аллергический ринит — симптомы беспокоят пациента менее 4-х дней в неделю или менее 4-х недель в году;
• Персистирующий аллергический ринит — симптомы беспокоят пациента более 4-х дней в неделю или более 4-х недель в году.

По степени тяжести:

• Легкое течение. Симптомы минимально выражены, они существенно не беспокоят больного: сон и дневная активность остаются незатронутыми, учебный процесс в школе не страдает.
• Средней тяжести/тяжелое течение. Симптомы существенно беспокоят больного: нарушение сна, дневной активности и работоспособности, снижение успеваемости в школе.

Также выделяют:

• Сезонный аллергический ринит — жалобы возникают в течение нескольких часов после контакта с аллергеном, таким как пыльца цветущих растений. У 30-40% детей, страдающих поллинозом (аллергией на пыльцу), возникает бронхиальная астма, чаще всего это происходит весной, летом или в начале осени.
• Круглогодичный аллергический ринит — симптомы наблюдаются более 2-х часов в день и не менее 9-ти месяцев в году, чаще всего он связан с сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к бытовым аллергенам (клещам, домашней пыли, тараканам, плесени).

Однако, у этой классификации аллергического ринита есть недостатки. Например, в некоторых странах пыльца есть круглый год (например, в странах Средиземноморья, Индии и других). Аллергия на клещей также может вызывать обострения не круглогодично, а только в период их максимального размножения — осенью и весной.

Аллергический ринит имеет две стадии:

• Обострение;
• Ремиссия.

Почти все пациенты с легким течением аллергического ринита считают, что они могут жить без назначения лекарств и без посещения врача.

Несвоевременно необнаруженный аллергический ринит часто приводит к осложнениям. Возможны следующие осложнения:

• воспаление среднего уха, сопровождающееся накоплением воспалительной жидкости и снижением слуха;
• увеличение миндалин;
• хроническое воспаление придаточных пазух носа;
• полипоз носа.

Осложнения аллергического ринита

Аллергический ринит не считается опасным для жизни, но он может значительно ухудшать качество жизни. Из-за нарушения носового дыхания пациенты часто чувствуют себя раздраженными, усталыми, вялыми, у них существенно снижается учебная успеваемость и работоспособность. У 90% детей, страдающих аллергическим ринитом, наблюдается нарушение сна.

Аллергический ринит и аденоиды

Аллергический ринит может привести к постоянному отеку и увеличению размеров носовых ротов и миндалин (гипертрофии). Это вызывает постоянное заложенность носа, головные боли, частое воспаление придаточных пазух носа и среднего уха, апноэ во сне, а также развитие аномалий прикуса зубов (деформация лицевого скелета в результате постоянного дыхания через рот). Эта проблема может потребовать хирургического лечения.

Бронхиальная астма

Необходимо также помнить о связи аллергического ринита с бронхиальной астмой. Исследования показывают, что у больных аллергическим ринитом при контакте с аллергеном развивается воспаление в бронхах. Это воспаление может усиливаться и поддерживаться взаимосвязанными механизмами. Если аллергический ринит не контролируется, это может привести к развитию или обострению бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний.

Бронхиальная астма

Алгоритм проведения диагностики:

1. Оценка жалоб пациента: Пациенту предлагается заполнить визуальную аналоговую шкалу симптомов (ВАШ), которая отражает влияние болезни на самочувствие. Шкала представляет собой линию длиной 10 см, на которой расположены две крайние точки, где 0 – полное отсутствие жалоб, а 10 – максимально выраженные симптомы. Каждый симптом оценивается отдельно:

• заложенность носа;
• зуд в носу;
• ринорея (обильные выделения из носа);
• чихание;
• зуд глаз;
• покраснение глаз;
• слезотечение из глаз.

Визуальная аналоговая шкала

Если сумма баллов меньше 20, значит заболевание под контролем. От 20 до 50 баллов – заболевание контролируется частично. Более 50 баллов – обострение или полное отсутствие контроля. Эта оценка поможет пациенту определиться и своевременно обратиться за коррекцией терапии.

2. Сбор аллергологического анамнеза:

• Наследственность – наличие аллергических заболеваний у родственников.
• Наличие у ребенка других аллергических заболеваний (пищевая аллергия, атопический дерматит, бронхиальная астма).
• Выявление признаков сенсибилизации.

3. Осмотр: Проводится осмотр с целью выявления симптомов ринита.

Передняя риноскопия

4. Лабораторное обследование:

• Выявление эозинофилии в крови.
• Определение иммуноглобулина Е и аллерген-специфических IgE в крови.
• Аллергочип ISAC – тест для выявления специфических IgE к аллергенам.
• Ферментативный аллергосорбентный тест на специфические IgE.

5. Провокационные пробы: Эндоназальные провокационные пробы для оценки реакции на подозреваемые аллергены.

6. Кожный тест: Внутрисубъективные методы, такие как прик-тесты, позволяют определить наличие сенсибилизации.

7. Дополнительные исследования: Проводятся по показаниям: рентгенография, КТ и эндовидеоскопия носоглотки.

Как отличить аллергический ринит от вазомоторного

Аллергический ринит связан с аллергенами, в то время как вазомоторный ринит не имеет связи с аллергенами. Основными причинами вазомоторного ринита являются: применение сосудосуживающих капель, гормональные изменения, раздражающие факторы и стресс. Аллергический ринит сопровождается зудом в носу, частым чиханием, обильными выделениями из носа и отеком и покраснением глаз.

Данное состояние, известное как «аллергический ринит», способен предоставить окончательный диагноз почти любой врач, а не только аллерголог-иммунолог. Для этого необходимо внимательно выслушать жалобы пациента и провести тщательный осмотр. Большинство случаев лечения проводятся в амбулаторно-поликлинических условиях. Пациент попадает в стационар только в случае развития осложнений этого заболевания.

Методы лечения аллергического ринита

Лечение пациентов с диагнозом «аллергический ринит» должно учитывать индивидуальные особенности организма. Оно включает следующие мероприятия:

• Исключение аллергена из окружающей среды.
• Проведение обучения (аллергошколы). Формы обучения разнообразны: сайты, содержащие материалы лекций и советы, прямые эфиры и оффлайн-встречи с врачом. В ходе обучения обсуждаются важные аспекты проблематики: причины, распространение, симптомы, диагностика, лечение и прогноз болезни.
• Снятие симптомов аллергического ринита (медицинская терапия).
• Проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

1. Применение антигистаминных препаратов. Эти препараты блокируют действие гистамина. Выбор между пероральными (принимаемыми внутрь) и интраназальными (применяемыми в нос) антигистаминами зависит от пациента. Первое поколение антигистаминов, обладающих седативным эффектом и негативным влиянием на когнитивные функции, а также на астму и другие заболевания, не рекомендуется. К ним относятся «Димедрол», «Тавегил», «Пипольфен», «Прималин», «Супрастин» и другие.

Антигистаминные препараты второго поколения, такие как «Кларитин», «Зиртек», «Телфаст» и др., являются основной терапией аллергического ринита. Они эффективно снижают количество назальных выделений, заложенность и зуд в носу.

2. Применение стабилизаторов мембран тучных клеток. Эти препараты предотвращают высвобождение гистамина и других медиаторов воспаления. Они обычно применяются для лечения легких форм аллергического ринита и аллергического конъюнктивита.

3. Использование сосудосуживающих препаратов. Они применяются для снятия отёка слизистой носа. Однако их использование должно быть коротким и не превышать 3-7 дней, поскольку они не справляются с аллергическим воспалением.

4. Применение лекарственных средств для уменьшения выделений из носа. Эти препараты, включая комбинированный препарат ипратропия бромид с ксилометазолином («Ксимелин-Экстра»), эффективны при ринорее (растекании слизи из носа). Ипратропия бромид снижает секрецию слизистой носа без раздражения слизистой и оказывает действие в течение 6-8 часов.

5. Использование глюкокортикостероидов. Эти препараты безопасно и эффективно устраняют зуд, ринорею и заложенность носа, снижая воспаление и проницаемость слизистой. Регулярное и продолжительное применение этих препаратов помогает контролировать заболевание. Рекомендуется использовать современные внутриназальные стероиды, такие как мометазона фуроат и флютиказона фуроат. В России доступны различные препараты:

6. Применение антилейкотриеновых препаратов (например, монтелукаст) позволяет снизить воспаление, вызванное инфекционными или аллергическими причинами. Они особенно полезны в сочетании с астмой, которая сопровождает аллергический ринит. Эти препараты эффективны и безопасны и могут применяться уже с двухлетнего возраста в течение 1-3 месяцев.

7. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) является единственным способом персонализированной терапии, который направлен на причину заболевания. Её проводит аллерголог. Терапия состоит в постепенном введении малых доз аллергена в организме, чтобы «обучить» иммунную систему и вызвать привыкание к аллергену. Это помогает избавиться от аллергии и снизить риск развития бронхиальной астмы у некоторых пациентов. В России доступны препараты для проведения АСИТ против пылевых клещей, пыльцы деревьев и травы. Терапия может начинаться с пятилетнего возраста и проводится подкожно или под языком в течение 3-5 лет.

В будущем лечение аллергического ринита может быть направлено на воспалительный ответ организма, в том числе на цитокины — пептидные молекулы, передающие сигналы между клетками и регулирующие воспаление. Например, возможны препараты, содержащие моноклональные антитела к цитокинам и их рецепторам, а также противовоспалительные цитокины и ингибиторы цитокинов.

8. Хирургическое лечение аллергического ринита. Оно проводится только в случае наличия сопутствующих заболеваний, таких как синусит и киста околоносовой пазухи.

Лечение аллергического ринита у детей

При лечении детей важно учитывать возрастные ограничения. Например, препарат Назонекс разрешен для использования только с двух лет, а Зиртек — с шести месяцев. Аллерген-специфическая иммунотерапия в России допускается для проведения только с пяти лет.

Народные средства при лечении ринита

Альтернативные методы лечения, такие как акупунктура, гомеопатия и другие, не имеют надежной научной базы, подтверждающей их эффективность и безопасность.

Физиотерапия при рините

Электрофорез, фонофорез, лазерное лечение и точечный массаж не рекомендуются в клинических рекомендациях по лечению аллергического ринита.

Прогноз при аллергическом рините зависит от многих факторов: состояния иммунной системы пациента, условий окружающей среды, своевременности диагностики и эффективности терапии. В целом, прогноз обычно благоприятный. Следуя рекомендациям по созданию гипоаллергенного режима и регулярно принимая назначенную врачом терапию, можно снизить клинические проявления заболевания, его осложнения и риск развития новых аллергий.

Если лечение начато своевременно, облегчение может наступить довольно быстро, обычно в течение нескольких часов. Если желаемого эффекта нет после нескольких дней лечения, необходимо проверить правильность диагноза, подобранных лекарств и их дозировку, а также убедиться, что пациент выполняет все рекомендации.

Профилактика аллергического ринита включает следующие меры:

• Удаление причинно-значимого аллергена: устранение предметов, которые собирают много пыли (ковров, мягких игрушек, открытых книг, домашних цветов и т.д.); замена постельных принадлежностей на искусственные материалы и отказ от пуха, пера, латекса, гречихи, шерсти и др.; частая смена постельного белья; исключение наличия домашних животных в квартире и пр. Людям с сезонным аллергическим ринитом рекомендуется носить солнцезащитные очки и специальные носовые фильтры в период цветения растений. Не следует использовать фитотерапию и употреблять мед. Необходимо помнить о возможных перекрестных пищевых реакциях.

Носовой фильтр

• Участие в образовательных программах для пациентов (аллергошколах).
• Соблюдение гипоаллергенной диеты с учетом спектра сенсибилизации.
• Исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.).
• Профилактика респираторных инфекций.
• Осторожность при наличии аллергических реакций в прошлом и посещение аллерголога в динамике.
• Ранняя диагностика аллергических заболеваний, чтобы исключить бронхиальную астму у пациентов с аллергическим ринитом.
• Своевременная проведение превентивной и основной терапии, направленной на лечение и предотвращение осложнения заболевания.
• Своевременная проведение АСИТ-терапии.

Список литературы