Неалкогольная жировая болезнь печени / НАЖБП (стеатоз печении или жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит) представляет собой неинфекционное структурное заболевание печени, при котором нарушается структура мембран гепатоцитов, что приводит к заполнению клеток печени жиром (стеатоз печени). Это вызывает замедление и нарушение обменных и окислительных процессов внутри клетки печени.
Структура здоровой печени и печени при НАЖБП
Эти изменения приводят к следующим последствиям:
- разрушению клеток печени (неалкогольный стеатогепатит);
- накоплению жировой и образованию фиброзной ткани, что вызывает необратимые структурные изменения паренхимы печени;
- изменению биохимического состава крови;
- развитию метаболического синдрома (гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет);
- в конечном итоге, к циррозу.
Патологические изменения ткани печени
Метаболический синдром — это распространенное состояние, которое характеризуется снижением действия инсулина, нарушением обмена углеводов (сахарный диабет II типа), ожирением центрального типа и повышенным артериальным давлением.
Большинство случаев НАЖБП развиваются после 30 лет.
Факторы риска данного заболевания включают:
- недостаток физической активности;
- неправильное питание и переедание;
- длительное применение лекарственных препаратов;
- избыточный вес и внутреннее ожирение;
- вредные привычки.
Основные причины развития НАЖБП включают:
- гормональные нарушения;
- нарушение обмена жиров (дисбаланс липопротеинов плазмы);
- нарушение обмена углеводов (сахарный диабет);
- повышенное артериальное давление;
- ночная гипоксемия (синдром обструктивного апноэ сна).
Если у пациента есть гипертоническая болезнь, ожирение или сахарный диабет, и он регулярно принимает лекарства, то вероятность наличия НАЖБП составляет 90 %.
Ожирение определяется по индексу массы тела (ИМТ): ИМТ = вес (кг) : (рост (м)). Например, при весе в 90 кг и росте 167 см ИМТ = 90 : (1,67х1,67) = 32,3. Это указывает на ожирение I степени.
- 16 и менее — выраженный дефицит массы;
- 16-17,9 — недостаточная масса тела;
- 18-24,9 — нормальный вес;
- 25-29,9 — избыточная масса тела (предожирение);
- 30-34,9 — ожирение I степени;
- 35-39,9 — ожирение II степени;
- 40 и более — ожирение III степени (морбидное).
Если вы встретите схожие признаки, то обязательно обратитесь за консультацией к медицинскому специалисту. Не подвергайте себя самолечению, так как это может привести к опасным последствиям в отношении вашего физического состояния!
Симптомы жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
У большинства людей, страдающих от данного заболевания, оно протекает без каких-либо симптомов на ранних стадиях. И в этом заключается его основная опасность.
У 50-75% больных могут появиться следующие признаки: общая (хроническая) усталость, снижение работоспособности, недомогание, слабость, ощущение тяжести в правой части подреберья, набор веса, продолжительное повышение температуры тела без видимых причин, появление красных точек на коже на груди и животе. Часто возникает увеличение печени. Также могут возникнуть проблемы с пищеварением, повышенное образование газов, зуд кожи, иногда — желтуха и другие характерные признаки, связанные с печенью.
Признаки НАЖБП
Часто с заболеванием печени связаны также проблемы с желчным пузырем: хронический холецистит, желчнокаменная болезнь. В более запущенных случаях могут возникнуть признаки портальной гипертензии — увеличение селезенки, варикозное расширение вен пищевода и асцит (скопление жидкости в животе). Обычно эти симптомы наблюдаются на последних стадиях цирроза печени.
Патогенез жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
Основными причинами накопления холестерина, а именно липидов (жироподобных органических соединений) в печени, являются следующие факторы:
- переизбыток свободных жирных кислот (FFA), поступающих в печень;
- усиленный синтез свободных жирных кислот в печени;
- уровень бета-окисления свободных жирных кислот понижен;
- снижение синтеза или выделения липопротеинов очень высокой плотности.
Механизм накопления холестерина в печени
У пациентов с ожирением содержание свободных жирных кислот в ткани печени повышено, что может привести к нарушению функций печени, так как жирные кислоты имеют химическую активность и могут вызывать повреждение биологических мембран гепатоцитов. Они образуют ворота в клетке для поступления внутреннего жира, в особенности липидов низкой и очень низкой плотности, которые транспортируются сложным эфиром — триглицеридом.
Таким образом, гепатоциты заполняются жиром, клетки становятся неактивными, раздуваются и увеличиваются в размерах. При поражении более миллиона клеток печень макроскопически увеличивается в размерах, а участки, содержащие жировую инфильтрацию, становятся более плотными и не выполняют своих функций или выполняют их с дефектами.
Увеличение гепатоцитов и нарушение функции печени
Перекисное окисление липидов в печени приводит к образованию токсичных промежуточных продуктов, которые могут запустить процесс апоптоза (программированной гибели) клетки и вызвать воспалительные процессы и образование фиброза в печени.
Важную роль в формировании НАЖБП играет индукция цитохрома P-450 2Е1 (СYP2Е1), который может быть индуцирован как кетонами, так и диетой с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов. СYP2E1 производит токсичные свободные радикалы, которые вызывают повреждение печени и последующий фиброз.
Опосредованное повреждение эндотоксином также имеет значимость в формировании НАЖБП; оно усиливает выработку провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-8), вызывает нарушение целостности мембран гепатоцитов, их некроз и развитие воспалительной клеточной инфильтрации как в портальных трактах, так и в паренхиме печени, что приводит к стеатогепатиту.
Некроз клеток печени
Продукты перекисного окисления липидов, некрозы гепатоцитов, ФНО и ИЛ-6 активируют стеллатные (Ито) клетки, вызывающие повреждение гепатоцитов и образование фиброза.
Классификация и стадии развития жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
В данный момент не существует общепринятой классификации НАЖБП, однако ряд авторов выделяет этапы развития болезни и уровни неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).
Оценка степени стеатоза печени и гистологической активности НАЖБП по системе E.M. Brunt:
- I стадия (мягкий НАСГ) — стеатоз в основном крупнокапельный, не более 33-66% пораженных клеток печени;
- II стадия (умеренный НАСГ) — крупнокапельный и мелкокапельный стеатоз, от 33% до 66% пораженных клеток печени;
- III стадия (тяжелый НАСГ) — крупнокапельный и мелкокапельный стеатоз, более 60% пораженных клеток печени.
Также можно условно разделить степени стеатоза, фиброза и некроза, основываясь на результате теста ФиброМакс и степени выраженности жировой инфильтрации:
- S1 (до 33% жировой инфильтрации);
- S2 ( 33-60% жировой инфильтрации)
- S3 (более 60% жировой инфильтрации)
- F1, F2, F3, цирроз.
Степени выраженности жировой инфильтрации
Осложнения жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
Самыми распространенными осложнениями неалкогольного стеатогепатита (НАЖБП) являются гепатит и замещение нормальной паренхиматозной ткани печени фиброзной — тканью, которая не выполняет функции и в конечном итоге приводит к развитию цирроза печени.
Одним из более редких, но все же встречающихся осложнений является рак печени — гепатоцеллюлярная карцинома. Она чаще всего возникает на фоне цирроза печени и, как правило, связана с вирусными гепатитами.
Гепатоцеллюлярная карцинома
Диагностика жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
Для выявления нарушений в работе печени применяются различные лабораторные и инструментальные методы исследования.
В первую очередь оценивается состояние печени на наличие воспалительных изменений, инфекционных, аутоиммунных и генетических заболеваний (включая болезни, связанные с накоплением веществ) с помощью общеклинических, биохимических и специальных тестов.
Затем проводится оценка выполнения печенью функций (метаболической/обменной, пищеварительной, детоксикационной) с учетом способности вырабатывать определенные белки, характеристики жиров и углеводов. Детоксикационная функция печени оценивается в основном с использованием С13-метацетинового теста и некоторых биохимических тестов.
Когда первые два этапа завершены, проводится исследование структурного состояния печени с помощью УЗИ, МСКТ, МРТ и эластометрии (FibroScan), при необходимости может быть выполнена биопсия печени для определения ее морфологического состояния.
Биопсия печени
Эластометрия используется для измерения эластичности мягких тканей. Злокачественные опухоли отличаются от доброкачественных повышенной плотностью и неэластичностью, они плохо поддаются сжатию. На экране FibroScan плотные ткани отображаются голубым и синим цветом, жировая ткань — желто-красным, а соединительная ткань — зеленым. Благодаря высокой специфичности этого метода можно избежать необоснованных биопсий.
После проведения диагностики устанавливается окончательный диагноз и проводится соответствующее лечение.
Лечение жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
Разработаны различные сценарии курсового лечения неалкогольной жировой болезни печени, призванные восстановить структуру клеточных мембран и нормализовать обменные и окислительные процессы внутри клеток печени на молекулярном уровне. Основная цель заключается в очистке печени от внутриклеточного и висцерального жира, которые существенно затрудняют ее функционирование.
Лечение включает следующие этапы:
- регулирование углеводного и жирового обмена;
- стабилизация окислительных процессов внутри клетки;
- воздействие на основные факторы риска;
- снижение массы тела;
- улучшение структуры печени на обратимой стадии.
Лечение способствует заметному улучшению дезинтоксикационной, пищеварительной и метаболической функций печени, а также снижению веса пациентов. Улучшается общее самочувствие, повышается умственная и физическая работоспособность.
Курс лечения обычно длится от трех до шести месяцев и выбирается в зависимости от степени нарушений обмена веществ. Доступны следующие программы лечения:
- программа «Лайт»;
- программа «Медиум»;
- программа «Премиум»;
- индивидуальная программа лечения, которая разрабатывается с учетом сопутствующих заболеваний, текущего состояния пациента и необходимых мер лечения.
- инфузионная терапия с длительным приемом препаратов внутрь, рекомендации по диете и физической активности;
- контрольные анализы и оценка результата.
Программы лечения включают предварительное обследование, установление диагноза и назначение медикаментозного лечения, которое включает два этапа:
Прогноз. Профилактика
На начальной фазе заболевания прогноз является благоприятным.
Для предотвращения возникновения заболевания печени рекомендуется соблюдать правильное питание, вести активный образ жизни и регулярно проходить медицинские осмотры.
В рамках правильного питания рекомендуется включать в рацион питания продукты, содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, короткие углеводы, ограничивать употребление приправ, жирной и жареной пищи. Также важно разнообразие питания, включая продукты, богатые растительными волокнами.
Активный образ жизни достигается путем ходьбы на протяжении 8-15 тысяч шагов в день и проведения трех часов физических упражнений в неделю.
Список литературы
- Ахмедова В.А. Практическая гастроэнтерология. — М.: МИА, 2011. — 416 с.
- Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г., Винницкая Е.В., Кейян В.А. и другие. Сахарный диабет и неалкогольная жировая болезнь печени: различные аспекты. — Записки терапевта, 2017. — № 2. — С. 59-65.
- Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г., Кейян В.А., Ротин Д.Л. Инновационный метод определения стеатоза печени при хронических заболеваниях. — Записки терапевта, 2016. — № 2. — С. 49-57.
- Борсуков А.В., Венидиктова Д.Ю. Сравнительный анализ методов диагностики стеатоза печени у пациентов с метаболическим синдромом. — Практическая медицина, 2018. — № 2. — С. 16-21.
- Лазебник Л.Б., Радченко В.Г., Голованова Е.В. и другие. Жировая болезнь печени: симптомы, методы выявления, лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — М., 2015. — № 7. — С. 85-96.
- Огурцов П.П., Мазурчик Н.В. Учебник клинической гепатологии. — М., 2008. — 178 с.
- Российское общество по изучению печени. Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение жировой болезни печени / Под ред. В.Т. Ивашкина. — М., 2015. — 38 с.
- Селиверстов П.В., Радченко В.Г. Роль митохондриальной цитопатии при жировой болезни печени // Эффективная фармакотерапия. — М.: Медфорум, 2007. — № 16. — С. 16-24.
- Brunt E.M. Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит. — Клиническая гепатология, 2002; 6(2):399-420.
- Brunt E.M., Tiniakos D.G. Патология стеатогепатита. — Лучшие практики клинической гастроэнтерологии, 2002; 16(5):691-707.
- Brunt E.M., Janney C.G., Di Bisceglie A.M., Neuschwander-Tetri B.A., Bacon B.R. Неалкогольный стеатогепатит: предложение по оценке и классификации гистологических изменений. — Американский журнал гастроэнтерологии, 1999; 94(9):2467-74.
- Белые ночи гепатологии. Конференция с поддержкой EASL, 2010.
