Внутричерепная гипертензия (повышенное внутричерепное давление) - симптомы и лечение

Внутричерепная гипертензия (Интракраниальная гипертензия) — это повышение давления спинномозговой жидкости внутри черепа. Чаще всего это не отдельное заболевание, а симптом различных нарушений. Оно проявляется сильными головными болями, сопровождающимися тошнотой, рвотой и нарушением зрения.

Синонимы: интракраниальная гипертензия, повышение внутричерепного давления (ВЧД).

Внутричерепная гипертензия

Головной мозг находится в костном черепе, который служит его защитой. Вещество мозга покрыто тремя оболочками:

• Мягкая мозговая оболочка состоит из двух пластинок, между которыми проходят артерии и вены. Она участвует в образовании кровеносных сплетений желудочков мозга, которые создают спинномозговую жидкость или ликвор.
• Паутинная оболочка связывает мягкую и твёрдую мозговые оболочки. Она поддерживает сбалансированный состав и давление спинномозговой жидкости, а также способствует ее оттоку излишков в сосуды твёрдой оболочки. Между паутинной и мягкой оболочками находится ликвор.
• Твёрдая оболочка – наружная оболочка, которая покрывает внутреннюю поверхность черепа.

Мозговые оболочки

Кости черепа создают жёсткую и нерастяжимую коробку, поэтому любое дополнительное количество внутри нее вызывает повышение давления. Когда возникает избыток ликвора, например, из-за его чрезмерного производства, нарушенного оттока или затруднения всасывания, он начинает давить на чувствительные рецепторы в оболочках мозга. Организм включает защитные механизмы, но их способности ограничены, и человека быстро начинает беспокоить головная боль.

Внутричерепная гипертензия бывает двух видов: первичная (идиопатическая), которая возникает без явной причины, и вторичная, которая является симптомом основного заболевания.

Распространенность

Идиопатическая внутричерепная гипертензия встречается редко: приходится на 5–6 человек на 1000 000 населения. Вторичная гипертензия чаще встречается, так как является осложнением различных заболеваний. У пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией около 40 % страдают ожирением или имеют избыточную массу тела, а две трети из них — женщины.

Причины внутричерепной гипертензии

Причины вторичного повышения внутричерепного давления:

• затрудненное всасывание ликвора — при травме головы, инфекции или кровоизлиянии;
• повышенная выработка ликвора — например, на фоне сифилиса, краснухи и токсоплазмоза, чаще врожденных;
• отек мозга и венозный застой — например, при инсульте, отравлении и воспалительных заболеваниях (менингите и энцефалит);
• закупорка путей оттока ликвора опухолью или кистой.

Причины идиопатической внутричерепной гипертензии:

• продолжительный прием лекарств (антибиотиков: Тетрациклина, Доксициклина, Миноциклина; Налидиксовой кислоты, фторхинолонов, кортикостероидов, высоких доз витамина А и других);
• гормональные заболевания, связанные с андрогенами, такие как первичный и вторичный альдостеронизм;
• гематологические заболевания, например анемия;
• ревматологические заболевания, например системная красная волчанка;
• онкологические болезни, в частности онкогематологические;
• генетические заболевания, например муковисцидоз.

Перед тем, как поставить диагноз «идиопатическая внутричерепная гипертензия», врач исключает вторичные причины повышения внутричерепного давления.

Если вы замечаете одинаковые признаки, то лучше проконсультироваться с врачом. Не рекомендуется заниматься самостоятельным лечением, ведь это может нанести вред вашему организму!

Симптомы зависят от основного заболевания и скорости нарастания внутричерепной гипертензии.

Симптомы при острой болезни

Если ситуация острая, например при инсульте или разрыве сосуда, объём внутри черепа быстро увеличивается. Состояние ухудшается быстро, иногда мгновенно. В течение нескольких часов появляется грубая неврологическая симптоматика, если человек сознателен, он чувствует головную боль с тошнотой и рвотой, судороги, быстро теряется сознание и может уйти в кому. Самое опасное осложнение у таких пациентов — вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие и сдавление жизненно важных центров. В этом случае нарушается дыхание, работа сердечно-сосудистой системы, зрачки перестают реагировать на свет. Без срочной медицинской помощи пациент может умереть.

Симптомы при медленном развитии болезни

При медленном увеличении объема внутричерепной жидкости, например при росте опухоли или хронической инфекции, неврологический дефицит часто минимален, пациенты чаще всего жалуются на головную боль. Обычно она возникает утром, сначала немного беспокоит и проходит сама по себе через 2-3 часа или после приема обезболивающих средств.

При идиопатической форме, особенно на начальных стадиях, проявления болезни также минимальны, могут быть только зрительные нарушения, которые описаны ниже.

С увеличением давления внутри черепа головная боль усиливается и получает характерные черты: становится давящей, интенсивной, распространяется по всей голове, достигает максимального проявления в области лба. Очень редко боли возникают в области висков и затылка. Иногда боли ощущаются как обхватывающие и давящие (как будто надетая давящая шапка), хотя такие боли не свойственны внутричерепной гипертензии.

Боль часто усиливается ночью и утром, но не усиливается. Также она усиливается при кашле, напряжении, наклоне головы или изменении положения тела (например, при лежании). Может сопровождаться тошнотой и даже рвотой, не связанными с приемом пищи. Пациенты также отмечают боли при движении глаз и за глазами.

При внутричерепной гипертензии может возникнуть покачивание при ходьбе, звон в ушах и шум в голове, но этот шум является неспецифическим симптомом, который встречается при различных заболеваниях. Впоследствии появляется сонливость, вялость. Замечается вынужденное положение головы с наклоном, напряжение и болезненность мышц шеи и плеч. Чтобы облегчить состояние, больные вынуждены наклонять голову и сидеть в этом положении.

При прогрессировании болезни возникает двоение в глазах и потеря полей зрения, чаще всего обнаруживается дугообразное скотому — слепая точка, небольшой дефект поля зрения дугообразной формы. Если дефект маленький, симптомов может не быть — обычно жалобы возникают при развитии патологии.

Болезнь может привести к ухудшению зрения, двустороннему отеку дисков зрительных нервов и полной слепоте. Поэтому при подозрении на внутричерепную гипертензию необходимо проконсультироваться с офтальмологом, который проведет осмотр глазного дна, оценит состояние дисков зрительного нерва и определит поле зрения (периметрию).

При увеличении внутричерепного давления нормальный кровоток поддерживается за счет временного повышения артериального давления (рефлекс Кушинга), поэтому при болезни иногда наблюдается повышение артериального давления.

Связь увеличения внутричерепного давления с патогенезом внутричерепной гипертензии связана с тем, что у взрослых костные структуры не растягиваются и швы черепа закрыты. Поэтому при увеличении объема содержимого черепной коробки из-за ткани мозга, спинномозговой жидкости или крови, возрастает давление внутричерепное. Благодаря швам черепа у детей возникает компенсаторная реакция — размер головы увеличивается.

К повышению внутричерепного давления могут приводить:

• Увеличение объема мозга — причинами могут быть опухоль, абсцесс, кровоизлияние или отек. Отек может возникнуть при проникновении плазмы крови в вещество мозга через поврежденные стенки сосудов, вызванное ушибом, токсическим поражением или инсультом. При гидроцефалии может возникнуть другой механизм отека мозга — ликвор начинает пропитывать белое вещество мозга.
• Увеличение объема спинномозговой жидкости в желудочках мозга или окружающем его пространстве. Мозг окружен ликвором, который перемещается и оказывает давление на мозговые структуры. В норме объем ликвора не изменяется значительно из-за сбалансированных процессов образования и всасывания. Нарушения возникают при повышенной продукции, недостаточной утилизации в сосудистых сплетениях желудочков мозга или появлении препятствий для оттока ликвора.
• Увеличение объема сосудистой системы — например, при тромбозе синусов твердой мозговой оболочки, нарушающем отток крови.

Ликвор

Увеличение внутричерепного давления приводит к ограниченному поступлению кислорода и питательных веществ в клетки мозга.

При повышении давления в одной части черепа (что характерно для кровоизлияния, обширного инсульта или опухоли), мозговые структуры могут смещаться. Развиваются синдромы дислокации, или синдромы вклинения, которые представляют опасность для жизни. Они вызывают повреждение ствола мозга, дополнительный вторичный отек и могут привести к смерти мозга.

Существуют две формы внутричерепной гипертензии, которые отличаются причиной:

• Первичная (идиопатическая) — при этой форме внутричерепное давление повышено, однако томография не позволяет обнаружить никаких патологических изменений, за исключением признаков высокого внутричерепного давления. Эта форма может развиться у любого человека, но чаще встречается у молодых женщин с избыточным весом.
• Вторичная — возникает в результате патологии головного мозга.

По времени развития:

• врожденная внутричерепная гипертензия;
• приобретенная.

У детей повышение внутричерепного давления может быть вызвано аномалиями развития головного мозга (микроцефалия, врожденная гидроцефалия, артериовенозные мальформации), родовыми травмами, внутриутробной гипоксией и инфекцией. Другая аномалия, такая как асимметрия желудочков, может быть лишь особенностью развития и не представлять опасности, но если нарушен отток ликвора из желудочков, то она будет прогрессировать.

У младенцев кости черепа более мягкие, а соединения между ними эластичные и гибкие, что помогает компенсировать развитие заболевания. Так, врожденная гидроцефалия часто развивается медленно, поэтому даже когнитивный дефект (такой как задержка умственного развития, расстройства внимания, нарушения памяти) обычно минимален.

По стабильности гидроцефалии:

• стабилизированная — состояние не прогрессирует, внутричерепное давление находится в норме;
• прогрессирующая — консервативное лечение малоэффективно, давление ликвора остается повышенным.

Также выделяется заместительная гидроцефалия, которая возникает из-за атрофии коры головного мозга после травмы головы или недостаточного кровоснабжения клеток мозга при атеросклерозе, диабете или гипертонии.

По механизму развития:

• открытая внутричерепная гипертензия — возникает избыток ликвора и нарушается его всасывание;
• закрытая — нарушается отток ликвора.

По скорости развития:

• острая внутричерепная гипертензия — развивается в результате травмы, инсульта или отравления;
• хроническая — развивается постепенно и длительно, например, при росте опухоли.

По расположению избытка ликвора:

• внутренняя внутричерепная гипертензия — ликвор в основном накапливается в желудочках мозга;
• наружная — между оболочками мозга.

При серьёзных повреждениях мозга или быстром увеличении отёка, например на фоне тяжёлой черепно-мозговой травмы, большого геморрагического инсульта и массированного кровоизлияния, особенно в желудочках мозга, прогрессирующее внутричерепное повышение давления может привести к нарушению сознания до комы, нарушению дыхания, работы сердечно-сосудистой системы и смерти пациента.

Также крайне опасны объемные образования задней черепной впадины: они быстро приводят к сдавлению ствола мозга или окклюзионной гидроцефалии — увеличению объема спинномозговой жидкости, находящейся в желудочковой системе, вызванному блокировкой ликворных путей.

Большую опасность представляет смещение тканей мозга относительно твёрдых структур черепа: выростов твердой мозговой оболочки и большого потиличного отверстия.

Различают следующие варианты вклинения:

• Височно-тенториальное вклинение — самое распространенное, возникает чаще всего при объемном образовании височной доли. Крючок мозжечка смещается в вырезку мозжечкового намета (листка твердой мозговой оболочки, который поддерживает потиличные доли и отделяет их от мозжечка), сдавливая глазодвигательный нерв и смещая ножки мозга. У пациента расширяется зрачок, отсутствует реакция на свет, появляется ослабление в руке и ноге с противоположной стороны.

Височно-тенториальное вклинение

• Вклинение внутренних отделов коры полушарий под серповидный отросток — возможно сдавление передней или задней мозговой артерии с развитием инсульта. Проявляется ослаблением в противоположной ноге и нарушением мочеиспускания.
• Транстенториальное вклинение — смещение диэнцефального мозга (таламуса, гипоталамуса, эпиталамуса, субталамуса и гипофиза) вниз по отношению к намету мозжечка. Характеризуется угнетением сознания, нарушением дыхания и сужением зрачков.
• Вклинение миндалин мозжечка в большое потиличное отверстие — возникает сдавление продолговатого мозга. Проявляется триадой Кушинга: нарушением дыхания, повышением артериального давления и замедлением сердечного ритма .

При подозрении на повышенное давление внутри черепа врач проводит сбор информации о предыдущих заболеваниях, проводит неврологический осмотр, осматривает дно глаза и может назначить дополнительные исследования и ликворную пункцию.

Если в результате обследования не выявлены причины повышенного внутричерепного давления, то ставится диагноз «идиопатической внутричерепной гипертензии».

Сбор анамнеза и неврологический осмотр

Врач задает пациенту вопросы о головной боли, ее характере и сопутствующих симптомах, таких как тошнота, рвота и нарушения зрения. Также врач обращает внимание на психические функции, включая память, внимание, речь и мышление, а также на поведение, активность и состояние сознания пациента.

При подозрении на повышенное внутричерепное давление проводится неврологический осмотр для проверки менингеальных признаков, таких как ригидность затылочных мышц (то есть человек в положении лежа на спине не может наклонить голову вперед и подвести подбородок к груди). При значительном повышении внутричерепного давления пациент принимает положение лежа с головой, выброшенной назад, и с изогнутым телом. При угнетении сознания неблагоприятным прогнозом будет являться нарушение дыхания, повышение артериального давления и снижение пульса.

У новорожденных и младенцев есть особенные признаки повышенного внутричерепного давления: увеличение окружности головы, выпячивание родничков, нарушение движения глаз, повышенный тонус мышц в руках и ногах, увеличение рефлексов, что проявляется усиленной и активной реакцией.

При повышенном внутричерепном давлении часто страдает нерв, который отвечает за движение глаза наружу, из-за чего возникает косоглазие.

Осмотр глазного дна

Повышенное давление сопровождается отеком диска зрительного нерва, поэтому осмотр глазного дна является очень важным при диагностике повышенного внутричерепного давления.

Люмбальная пункция

Для измерения внутричерепного давления обычно используется люмбальная пункция с использованием иглы и манометра. Существуют также специальные приборы и сенсоры, которые вводятся через отверстия в черепе для длительного мониторинга.

Нормальное внутричерепное давление может изменяться в зависимости от возраста, положения тела и состояния организма. У взрослых в состоянии покоя в положении лежа оно обычно составляет 5-15 мм рт. ст., а в положении стоя может быть отрицательным (меньше 0 мм рт. ст.).

Основная опасность повышенного внутричерепного давления заключается в нарушении кровотока в мозге. О его уровне можно судить по церебральному перфузионному давлению. Для измерения церебрального перфузионного давления необходимо вычислить разницу между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением.

Чтобы уменьшить риск осложнений, врач может использовать специальные датчики для мониторинга внутричерепного давления у тяжелых пациентов. Это позволяет своевременно корректировать и контролировать лечение.

Диагностическая люмбальная пункция также помогает определить состав ликвора, что особенно важно при инфекциях и кровоизлияниях. Однако эту процедуру не проводят при повышенном риске вклинения мозга.

При проведении люмбальной пункции пациента укладывают на бок с головой, прижатой к груди, и согнутыми к животу ногами. После обработки кожи в месте пункции медленно вводят специальную иглу с мандреном, которая позволяет измерить давление. Врач периодически проверяет, есть ли ликвор в игле. После окончания процедуры игла удаляется.

Осложнения при проведении люмбальной пункции редки. Может возникнуть боль в месте пункции или головная боль после процедуры из-за вытекания ликвора. При проведении этой процедуры необходимо избегать повреждения спинного мозга, который обычно заканчивается выше пуктура.

Инструментальные методы диагностики

• Компьютерная томография — помогает выявить нарастающее кровоизлияние, показана при тяжелых травмах головы;
• Магнитно-резонансная томография — позволяет обнаружить тромбоз синуса и объемные образования;
• Ангиография — необходима для выявления источника кровоизлияния, например при геморрагическом инсульте.

При хроническом течении заболевания на рентгенограммах черепа можно увидеть «пальцевые впадины» — углубления на внутренней поверхности костей черепа.

При идиопатической форме внутричерепной гипертензии изменения на томографии обычно не обнаруживаются (за исключением высокого внутричерепного давления).

Все результаты обследования можно сохранить в специальном приложении и показать врачу на приеме.

Дифференциальная диагностика

Необходимо отличать внутричерепную гипертензию от других форм головной боли, таких как мигрень или головная боль напряжения. Внутричерепная гипертензия характеризуется распирательной болью с тошнотой, которая снижается в вертикальном положении (стоя или сидя). Мигреневая боль обычно имеет интенсивный пульсирующий характер и сопровождается тошнотой, фотобоязнью и звукобоязнью, усиливается при физической активности и снижается в тихой и темной комнате. Головная боль напряжения, как правило, имеет умеренный стисняющий характер и снижается при прогулках, занятиях или отдыхе.

В случае сильного приступа, вызванного инсультом или головной травмой, важно поднять голову пациента до приезда скорой помощи.

Лечение без операции

Лечение без операции рекомендуется в случае длительного течения болезни, а также при острых случаях, таких как травма, инсульт и инфекция, если отек и внутричерепное давление увеличиваются постепенно.

Основой лечения являются мочегонные препараты, главным из которых является Диакарб (Ацетазоламид), который часто используется в сочетании с внутривенным введением препаратов калия. Однако имеются данные о том, что Топирамат эффективнее в снижении внутричерепного давления, чем традиционные мочегонные средства.

Также проводится медикаментозная коррекция артериального давления, что помогает нормализовать кровообращение. Лечащий врач подбирает препарат и форму его приема (в виде таблеток или внутривенно) индивидуально в зависимости от ситуации. Также проводится осмотерапия, при которой внутривенно вводят Маннитол.

При инфекционно-воспалительном процессе назначаются противовирусные или антибактериальные препараты.

В тяжелых случаях часто требуется введение трахеального интубационного трубопровода для последующей искусственной вентиляции легких.

Искусственная вентиляция легких

Хирургическое лечение

Операция рекомендуется в случае угрозы вклинения мозга. Также она проводится при объемных новообразованиях и аномалиях развития сосудов, чтобы создать пути свободного оттока ликвора.

При идиопатической внутричерепной гипертензии хирургическое лечение рекомендуется при сильной головной боли (чаще всего шунтирование) и постоянном нарушении зрения (шунтирование или декомпрессия зрительного нерва). Прогноз благоприятный при своевременной операции.

Шунтирование

При врожденных формах болезни врачи внимательно оценивают необходимость хирургического вмешательства с учетом возможных осложнений. Шунтирующие операции проводятся при риске прогрессирования заболевания, когда консервативные методы не дают результатов.

Прогноз определяется основным заболеванием, скоростью увеличения внутричерепного давления, своевременностью лечения и возможностями компенсации организма. Лечение идиопатической гипертензии успешно. При вторичной внутричерепной гипертензии прогноз зависит от возможности лечения основного заболевания и результатов оперативного вмешательства.

У детей продолжительная гидроцефалия в детском возрасте может привести к задержке развития.

Прогноз для людей с хронической внутричерепной гипертензией, в том числе врожденной, зависит от степени компенсации повышенного давления внутри черепа. При восстановлении нормального давления можно избежать проблем со зрением и умственным развитием.

Профилактика внутричерепной гипертензии

Лечение нейроинфекций, профилактика травм и раннее выявление заболевания помогут предотвратить его возникновение.

У детей профилактика начинается на стадии подготовки к беременности: будущие родители должны пройти обследование на предмет здоровья, своевременно вылечить обнаруженные заболевания, выявить возможные генетические нарушения и провести санацию воспалительных очагов. Во время беременности важно правильное и сбалансированное питание, богатое витаминами и микроэлементами. Женщина должна избегать вредных привычек, заниматься физической активностью и соблюдать режим труда и отдыха. Важно своевременно обратиться за регистрацией беременности, пройти все стадии скрининга и следовать рекомендациям врачей по выбору оптимального метода родоразрешения.

Список литературы