Венозная недостаточность нижних конечностей — первичное проявление варикозного расширения поверхностных вен на ногах. В результате, формируются узлы и выпуклости на коже.
Содержание статьи в видео:
Заболевание «I83» включено в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра и относится к хроническим нарушениям венозной системы. Это понятие включает в себя:
- варикозное расширение;
- посттромботический синдром;
- врожденные аномалии (флебодисплазии);
- ретикулярные вены и телангиэктазии (видимые сетки и звездочки на коже).
Варикозное расширение вен объединяет множество людей по всему миру. В зависимости от страны, оно встречается у 60% взрослого населения. Интересно, что жители Африки и Азиатско-Тихоокеанского региона реже страдают от варикоза, чем жители Европы и США.
Точные причины варикоза до сих пор неизвестны. Однако, высокая частота заболеваемости свидетельствует о важной роли наследственности. Генетические исследования последних лет выявили мутации в генах, отвечающих за структуру и функцию венозной стенки. Эти аномалии приводят к «слабости» стенок вен, их растяжению и увеличению отверстий. Этот процесс сопровождается недостаточностью клапанов, что вызывает обратный ток крови вен (рефлюкс) под воздействием гравитации. С течением времени варикоз опускается ниже, поражая новые вены и образуя узлы. Отсюда и название заболевания — варикозное расширение вен.
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Поскольку причины варикоза до конца не изучены, употребляется понятие факторы риска — то, что увеличивает вероятность развития патологии. Основными факторами риска считаются возраст, женский пол, ожирение и наследственность. Типичный «портрет» пациента с варикозным расширением вен: женщина в менопаузе, с избыточным весом, несколькими беременностями и родами в анамнезе.
Если вы замечаете похожие симптомы, то вам следует обратиться за консультацией к врачу. Постарайтесь не самолечиться, так как это может быть опасно для вашего здоровья!
Симптомы варикоза вен на ногах
Большинство случаев варикозной болезни могут быть распознаны и без специализированного медицинского образования. Главным признаком этой патологии является появление «шпалер» или «шариков» на ногах, при этом цвет кожи над ними обычно не меняется. Синие вены сами по себе не являются болезнью, но могут вызывать эстетические неудобства у пациентов, особенно у женщин.
«Шпалеры» и «шарики» на ногах
В запущенных случаях варикозные вены могут вызвать изменение цвета кожи из-за венозной экземы, сопровождающейся зудящими высыпаниями (пузырьками, шариками) и покраснением.
Венозная экзема
Помимо отека ног, который не исчезает после ночного отдыха, симптомами хронической венозной недостаточности являются изменение цвета кожи, появление «шпалер» и «шариков» на ногах.
Субъективные симптомы варикозной болезни не являются специфическими. Жалобы могут указывать на заболевание, а могут быть следствием перегрузки венозной системы ног. Наиболее часто пациенты жалуются на тяжесть, распирание и слабую боль в икрах. Иногда есть жалобы на боль в области варикозных вен и повышенную утомляемость ног.
Хотя симптомы у пациентов могут сильно отличаться, следует обратить внимание на несколько особенностей. Чаще всего симптомы усиливаются при сидячем или стоячем положении, а также к концу дня. Меньше жалоб проявляется во время физической активности, особенно при ходьбе. Отдых в горизонтальном положении или ношение компрессионного трикотажа также снижают симптомы. Интенсивность симптомов варьирует в разные времена года или во время менструаций у женщин.
Жжение, покалывание, ночные судороги или синдром беспокойных ног (неприятные ощущения в ногах в состоянии покоя, требующие движения, чтобы облегчить неудобство) чаще всего связаны с неврологическими проблемами, такими как корешковый синдром, и должны рассматриваться с осторожностью.
Патогенез варикоза вен на ногах
Возникновение варикозного расширения вен нижних конечностей имеет сложную и разностороннюю природу. Основу механизма развития этого заболевания составляет повреждение стенок сосудов и клапанов. В результате их неправильной работы возникает обратный поток крови, а также поражение внутренней оболочки сосуда, сопровождающееся воспалительным процессом.
Здоровый и повреждённый клапаны вены
Далее эти изменения распространяются на средние и внутренние слои венозной стенки. Их следствием является рост соединительной ткани в мышечном слое вены, а затем его атрофия, что приводит к постепенному разрушению коллагенового каркаса сосуда. Эти процессы нарушают эластичность вены, способствуя ее дальнейшему расширению и спиралевидному изгибанию. Подобные изменения также касаются венозных клапанов.
Спиралевидное закручивание варикозной вены
Эти изменения в венозной системе приводят к повышению давления внутри вен. Даже мышечно-венозная помпа нижних конечностей, которая включает глубокие, связующие и поверхностные вены, не способна снизить это давление. Эта система функционирует следующим образом: во время расслабления мышцы, например, икроножной, кровь всасывается из поверхностных и дальних участков глубоких вен в мышечные синусы. Затем, при сокращении мышцы, кровь выдавливается из мышц в крупные глубокие вены. Этот механизм называют «периферическим сердцем» и он играет важную роль в кровообращении. Однако при его нарушении возникает венозная недостаточность.
Мышечно-венозная помпа нижних конечностей
В параллельном процессе с изменениями в венах наблюдаются трофические изменения мягких тканей нижних конечностей. Кожа и подкожная клетчатка на голени плотнеют и утолщаются, что называется липодерматосклерозом. В результате прогрессирования этого состояния в нижней трети голени возникают долго не заживающие язвы, чаще всего с внутренней стороны.
Важно отметить, что видимые венозные узлы и выпуклости являются следствием наличия невидимого источника варикоза — большой или малой подкожной вены. В большинстве случаев это большая подкожная вена, именно изменения в системе этой вены приводят к варикозу.
Классификация и стадии развития варикоза вен на ногах
Классификация хронических венозных заболеваний (ХЗВ), включая варикозную болезнь, была утверждена в 2003 году. Прежде в России использовалась стадийная классификация, которая включала I, II и III стадии, отражающие прогрессирование заболевания. Важно отметить, что стадии являются необратимыми стадиями патологического процесса. Однако с развитием современных методов лечения ХЗВ, было принято решение отказаться от этой системы и перейти к классификации, учитывающей клинические, этиологические, анатомические и патогенетические особенности заболевания.
В настоящее время в флебологии не используется классификация стадий варикозного расширения вен нижних конечностей, хотя из-за некоторых обстоятельств, в ряде случаев приходится возвращаться к старой системе. Актуальной является общепринятая международная классификация СЕАР (каждая буква обозначает один из четырех компонентов: С — clinic, E — etiology, A — anatomy, P — pathogenesis).
Основным элементом этой классификации является клинический класс (обозначен буквой «С»), который описывает основной признак хронических венозных заболеваний.
- Нулевой класс (С0) — отсутствие признаков заболевания.
- Первый класс (С1) — наличие телангиэктазов и ретикулярных вен («сеточек» и «звездочек»).
- Второй класс (С2) — развитие варикозно расширенных подкожных вен.
- Третий класс (С3) — начало венозной недостаточности, которая проявляется в виде отеков ног.
- Четвертый класс (С4) — наличие трофических изменений кожи: С4а — гиперпигментация и/или венозная экзема; С4b — липодерматосклероз.
- Пятый класс (С5) — зажившая венозная язва.
- Шестой класс (С6) — открытая язва.
Клинические классы варикозной болезни
Буква «Е» в классификации СЕАР обозначает происхождение заболевания:
- Ес — врожденное;
- Ер — приобретённое;
- Es — вторичное;
- En — неизвестное.
В анатомическом разделе (обозначен буквой «А») указывается место поражения:
- As — поверхностные вены;
- Ар — перфорантные (соединительные) вены;
- Ad — глубокие вены;
- An — отсутствие изменений.
В разделе «Р» указываются нарушения венозной гемодинамики:
- Pr — обратный ток крови (рефлюкс);
- Po — закупорка (окклюзия);
- Pr,o — сочетание рефлюкса и окклюзии;
- Pn — отсутствие изменений.
К символу «Р» добавляется цифра, обозначающая конкретную пораженную вену согласно анатомической терминологии.
В конце указывается уровень диагностических исследований, обозначаемый буквой «L»:
- LI — осмотр + допплерография;
- LII — осмотр + ультразвуковое дуплексное сканирование;
- LIII — осмотр + ультразвуковое дуплексное сканирование + флебография/КТ/МРТ).
Также указывается дата установки диагноза.
Таким образом, диагноз кодируется следующим образом: C2, 3, 4a S, Ep, Ad, s, p, Pr 2, 3, 4, 14, 18; LII; 7.08.2019. Несмотря на сложность на первый взгляд, эта классификация очень удобна, поскольку описывает все важные проявления заболевания у каждого пациента.
Осложнения варикоза вен на ногах
Среди осложнений варикозной болезни можно выделить трофические нарушения, вплоть до образования венозной язвы, тромбоз варикозно измененных вен (тромбофлебит) и кровотечение из варикозных «шишек» и «узлов».
Трофические нарушения возникают при прогрессировании заболевания без лечения. Их появление может занимать годы и даже десятилетия. Сначала нарушения проявляются на коже — появление гиперпигментации (коричневых пятен), венозной экземы и липодерматосклероза (утолщение кожи).
Гиперпигментация
Наиболее часто эти изменения проявляются на голени, хотя венозная экзема может наблюдаться в любой области варикозных вен, включая бедро. При больших или малых подкожных венах трофические нарушения будут проявляться либо на внутренней, либо на наружной поверхности нижней трети голени соответственно. Нарушение питания мягких тканей приводит к образованию венозной язвы на месте предшествующих изменений. Язвы могут быть единичными или множественными, иметь неправильные очертания, плоское дно и пологие края. Они могут выделять небольшое количество выделений, иногда гнойного характера. Появление язв сопровождается зудом и болью. Венозные язвы характеризуются длительным существованием (месяцев) и частыми рецидивами.
Венозная язва
Тромбофлебит или тромбоз поверхностных вен отличается от тромбоза глубоких вен. Во втором случае ситуация намного серьезнее. Однако и тромбоз варикозных вен сопровождается неприятными симптомами. В области тромбированной вены образуется болезненная плотность в виде шнура, которая сопровождается покраснением, повышением температуры и повышенной чувствительностью. Иногда уплотнение может ограничить движение конечности. Клиническая картина больше напоминает гнойник или нарыв.
Тромбофлебит
Тромбофлебит может быть особенно опасен, если прогрессирует и распространяется с поверхностной системы на глубокую. В таких случаях могут возникнуть и тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен.
Кровотечения из варикозно расширенных вен выглядят очень пугающе, так как кровь струится из-за высокого венозного давления. В редких случаях это может привести к значительной потере крови.
Диагностика варикоза вен на ногах
Обнаружение варикозного расширения вен нижних конечностей обычно не вызывает особых трудностей. Главным признаком этого заболевания является наличие венозных «шариков» и/или «узлов». Однако в случае избыточного развития подкожно-жировой ткани на ногах их обнаружить может быть сложно.
Для подтверждения диагноза применяют различные методы инструментальной диагностики, основным из которых является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). Оно позволяет быстро, точно и безопасно определить источник варикоза, оценить размеры и структуру сосуда, функцию венозных клапанов, масштаб обратного тока крови и выявить наличие тромбов. В ходе исследования осматриваются как глубокие, так и поверхностные венозные системы. Исследование рекомендуется проводить в положении стоя или, если это невозможно, сидя с опущенными ногами. Проведение исследования в положении лежа может привести к ошибочным результатам при определении обратного тока крови и тромбов.
Ультразвуковое дуплексное сканирование
Для более детальной оценки функции клапанов и обратного тока крови используются такие методы, как:
- компрессионные пробы с надавливанием на разные части нижних конечностей;
- проба Вальсальвы — приложение усилий;
- имитация ходьбы;
- проба Парана — легкая попытка вывода пациента из равновесия для создания напряжения в икроножных мышцах.
Результаты ультразвукового дуплексного исследования вен нижних конечностей следует зафиксировать в виде заключения и графического изображения, которые называются «венозной картой». Полученные результаты помогают в планировании дальнейшего лечения. Однако их следует учитывать только в сочетании с клиническими данными, поскольку изменения, которые видны на ультразвуковом изображении, но не соответствуют объективным признакам заболевания (варикозных вен), считаются функциональными (не связанными с патологией вен). Также стоит отметить, что проведение ультразвукового сканирования не является обязательным, если диагноз ясен и пациент не планирует оперативное лечение варикозной болезни.
Существуют и другие методы диагностики:
- ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — не путать с УЗДС;
- плетизмография;
- рентгенконтрастная флебография;
- радиофлебография;
- компьютерная томография (КТ);
- магнитно-резонансная томография (МРТ);
- термография;
- внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) — новый метод.
Лечение варикоза вен на ногах
Основная цель лечения варикозного расширения вен нижних конечностей заключается в устранении всех неправильно функционирующих вен. Для этого необходимо провести инвазивное вмешательство. Выделяются три метода:
- Удаление – комбинированная флебэктомия, короткий стриппинг, минифлебэктомия, диссекция перфорантных вен;
- «Склеивание» – склеротерапия, механохимическая облитерация, цианоакрилатная облитерация;
- «Заваривание» – эндовенозная лазерная или радиочастотная облитерация.
Для достижения цели лечения необходимо выполнить две задачи: устранить источник варикоза (вертикальный рефлюкс) и удалить расширенные вены. Долгое время самым распространенным методом была комбинированная флебэктомия. Она включает два этапа:
- Перевязка соустья – место соединения большой подкожной вены с общей бедренной веной;
- Удаление ствола подкожной вены с помощью зонда (стриппинг).
Флебэктомия
Этот метод является радикальным, но имеет свои недостатки, такие как наркоз, разрезы и швы, длительный период восстановления и повышенный риск осложнений.
Но около двадцати лет назад произошла «флебологическая революция». Она стала возможной благодаря использованию ультразвукового сканирования и методике эндовенозной термической облитерации. Суть этой методики заключается в воздействии высокой температуры на стенку вены изнутри с помощью лазерного излучения (ЭВЛО) или радиочастотного воздействия (РЧО). В результате просвет вены «заваривается», что приводит к прекращению ее функционирования и последующему рассасыванию. Этот метод позволяет быстро, эффективно, безопасно и эстетично устранить вертикальный рефлюкс без необходимости в долгой реабилитации. Эндовенозная термическая облитерация уже десять лет является наиболее оптимальным методом лечения варикозной болезни во всем мире.
Эндовенозная термическая облитерация
Склеротерапия (склеивание пораженной вены с помощью специального вещества) также широко применяется для лечения варикозных вен. Однако для достижения желаемого результата требуется тщательный подбор пациентов из-за повышенного риска рецидива.
Склеротерапия (склеивание вены специальным препаратом)
Консервативные методы лечения, такие как компрессионная терапия, флеботропные препараты и местные лекарственные формы (гели, мази), имеют вспомогательный характер и направлены на симптоматическое лечение варикоза, но не устраняют его источник.
Прогноз. Профилактика
С учетом новых методов лечения, прогноз в случае варикозного расширения вен является благоприятным. Даже в самых запущенных случаях удаление варикозно трансформированных вен приводит к быстрому улучшению состояния пациента.
Однако, при планировании лечения очень важно оценить его потенциальные риски, поскольку любое вмешательство может сопровождаться нежелательными последствиями. Врачу обязательно нужно сократить вероятность таких рисков. Перед каждым манипулированием необходимо обсудить с пациентом все вопросы вмешательства и получить его согласие в письменной форме.
Все нежелательные явления можно разделить на риски, связанные с хирургическим вмешательством, включая анестезию, и риски, связанные с пациентом.
Риски операции могут быть минимальными, например, воспаление (флебит) в «заваренных» или склерозированных венах, сопровождаемое уплотнением и умеренной болью. Могут возникнуть области кожи с пониженной чувствительностью и гиперпигментацией кожи. Все эти явления временные и обычно быстро проходят без каких-либо последствий.
К большим осложнениям относят тромбоз глубоких вен, аллергические и токсические реакции на анестезирующие препараты. Они очень редко возникают, однако для отдельного пациента случаи этих осложнений являются 100-процентными, даже при статистике 1 случай на 10000 операций.
Профилактика венозных тромбозов основывается на определении риска с использованием таблицы Caprini. Она включает различные факторы риска, которые имеют свою классификацию. Каждый фактор учитывается для определения степени риска и соответствующей профилактики. Основные методы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений включают:
- минимизацию травматичности операции;
- раннюю активизацию пациента;
- компрессионный трикотаж;
- применение антикоагулянтов — лекарств, разжижающих кровь (например, низкомолекулярных гепаринов или прямых оральных антикоагулянтов).
Аллергические и токсические реакции на препараты очень сложно предугадать. Проведение аллергических тестов на препараты не предотвращает их появления и не используется в мировой практике. Поэтому очень важно быть готовыми к возникновению этих осложнений у каждого пациента и уметь оказывать незамедлительную помощь. Для этого в операционной всегда должны быть специальные аптечки с необходимыми лекарствами.
Риски, связанные с пациентом, обычно связаны с сопутствующей патологией, такой как гипертония, ишемическая болезнь сердца, эпилепсия и другие. Для предотвращения приступов этих заболеваний проводится тщательный сбор информации о предыдущих заболеваниях и назначаются консультации со специалистами, которые одобряют проведение операции.
Список литературы
- Книга «Варикоз, тромбоз, лимфостаз и другие заболевания вен, которые можно и нужно лечить» была написана Илюхиным Е.А. в 2019 году. Она состоит из 256 страниц.
- «Руководство по ультразвуковой флебологии» было издано в 2007 году и авторами являются Васильев А.Ю., Постнова Н.А., Дибиров М.Д. и Шиманко А.И. Это книга объемом 80 страниц.
- В книге «Клиническая флебология», под редакцией Шевченко Ю.Л. и Стойко Ю.М., рассматриваются различные аспекты флебологии. Книга была издана в 2016 году и содержит 256 страниц.
- Статья «Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей» была опубликована в журнале «Флебология» в 2012 году. Авторами статьи являются Савельев В.С., Кириенко А.И., Золотухин И.А. и Селиверстов С.Е. В статье приведены результаты исследования, которое проводилось на основе регистрации пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей.
- «Сосудистая хирургия. Национальное руководство. Краткое издание» — это сборник статей под редакцией Савельева В.С. и Кириенко А.И., который был издан в 2014 году. Книга состоит из 464 страниц.
- В журнале «Флебология» были опубликованы «Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» в 2018 году. Авторами рекомендаций являются Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Затевахин И.И. и другие. В рекомендациях описаны методы диагностики и лечения хронических заболеваний вен.
- «Молекулярные механизмы развития варикозной болезни нижних конечностей» — это статья, опубликованная Шадриной А.С., Золотухин И.А., Филипенко М.Л. в журнале «Флебология» в 2017 году. В этой статье описываются молекулярные процессы, которые приводят к развитию варикозной болезни нижних конечностей.
- Статья «Analysis of Effect of National Institute for Health and Care Excellence Clinical Guideline CG168 on Management of Varicose Veins in Primary Care Using the Health Improvement Network Database» была опубликована в журнале «European Journal of Vascular and Endovascular Surgery» в 2018 году. Авторами статьи являются Davies Huw O.B., Popplewell Matthew, Bate Gareth, Ryan Ronan P., Marshall Tom P. и Bradbury Andrew W. В статье проведен анализ влияния национальных рекомендаций на управление варикозными венами в первичной медицинской помощи.
- Статья «Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement» была опубликована в журнале «J Vasc Surg» в 2004 году. Авторами статьи являются Eklöf B., Rutherford R., Bergan J. и другие. В статье представлен обзор изменений в классификации хронических венозных нарушений.
- Книга «Handbook of Venous Disorders Guidelines of the American Venous Forum» была издана в 2017 году и автором является Gloviczki P. Она состоит из 838 страниц.
- Статья «Management of chronic venous disorders of the lower limbs — guidelines according to scientific evidence» была опубликована в журнале «Int Angiol» в 2014 году. Авторами статьи являются Nicolaides A., Kakkos S., Eklof B., Perrin M., Nelzen O., Neglen P., Partsch H., Rybak Z. В статье приведены рекомендации по управлению хроническими венозными нарушениями нижних конечностей на основе научных данных.
