Посттромботическая болезнь (посттромбофлебитический синдром) - симптомы и лечение

Посттромботическая болезнь, или синдром посттромбофлебитический (ПТФС) возникает в результате поражения глубоких вен ног после тромбоза . С этим заболеванием появляются отечность и боли в ногах, а также венозные язвы.

Посттромботическая болезнь

Хронические заболевания вен являются главной причиной развития тромбоза и встречаются у большинства людей старше 18 лет: симптомы этих патологий выявляются у около 70 %. Среди них у 34 % людей есть сосудистые сеточки или звездочки, у 29 % — проявления варикоза, у 1,4 % — посттромботическая болезнь нижних конечностей.

Возникновение посттромботической болезни чаще наблюдается у женщин в возрасте от 16 до 60 лет.

Факторы риска для хронических заболеваний вен:

• регулярные нагрузки и тепловые воздействия (например, посещение бани и сауны);
• продолжительные периоды неподвижности (включая длительные перелеты и переезды);
• беременность и климакс;
• прием гормональных препаратов (включая контрацептивы);
• ожирение;
• наследственность;
• тромбофилия.

Если у вас возникли подобные признаки, лучше сначала обратиться к врачу. Самолечение может принести вред вашему здоровью, поэтому стоит воздержаться от него!

Характерные признаки заболевания после тромбоза:

• чувство тяжести в икрах;
• ощущение распирания и боли в икрах и стопах, иногда в бёдрах;
• постоянные или периодические отёки ног, усиливающиеся в течение дня;
• длительная болезненность в икроножных мышцах без чёткой локализации;
• малоинтенсивная боль по ходу варикозно изменённых вен;
• быстрая утомляемость ног при статических и динамических нагрузках.

Иногда при ходьбе возникает или усиливается боль в икрах, такое состояние называется венозной хромотой.

При выраженном заболевании после тромбоза кожа темнеет, а затем образуются язвы из-за нарушения венозного кровообращения.

Венозная язва

Симптомы усиливаются при долгом сидении, стоянии и интенсивных нагрузках, а также в жаркую погоду и во время менструаций.

Проявления ослабевают после ходьбы, отдыха в горизонтальном положении, при поднятии ног выше уровня тела и ношении компрессионного белья.

Менее характерные симптомы:

• неприятный зуд, жжение и покалывание в ногах;
• ночные судороги в икроножных мышцах (синдром беспокойных ног).

В полной мере не изучен механизм появления посттромботической болезни. Однако, основную роль в ее развитии играет стаз крови и повышенное давление в венах. Эти нарушения возникают из-за закупорки венозного русла, повреждения венозных клапанов и обратного тока крови.

После случая глубокого венозного тромбоза тромботические массы постепенно рассасываются: плотный тромб превращается в своего рода швейцарский сыр с дырочками. Это происходит в результате химических реакций в клетках, перестройки тромботических масс и образования новых мелких сосудов.

Однако, поскольку тромботические массы полностью не рассасываются, нарушается работа венозных клапанов. В результате возникает вторичная недостаточность клапанов. В нормальном состоянии клапаны функционируют как створки, не позволяя крови протекать в обратном направлении. При наличии недостаточности клапанов часть крови оттекает в уже перегруженную ногу, из-за чего возрастает давление в сосудах и усиливаются отеки после ходьбы.

Недостаточность клапанов вен

Еще одним фактором механизма появления посттромботической болезни является острое и хроническое воспаление стенки вен. В результате такого воспаления происходят структурные и биохимические изменения в стенах вен. Эти процессы приводят к потемнению кожи, вторичному расширению подкожных вен, образованию сеточек, звездочек, отеков и венозных язв.

Существуют разные методы классификации посттромботической болезни, наиболее распространенная — это система Г. Пратта с модификацией М. И. Кузина (1966 г.).

Согласно этой классификации, можно выделить четыре формы посттромботической болезни:

• форма с отечностью и болями;
• варикозная форма;
• язвенная форма;
• смешанная форма.

В настоящее время также применяют классификацию CEAP, шкалу Villalta и VCSS. Шкала Villalta основана на оценке клинических проявлений и чаще используется в исследованиях.

Классификация CEAP включает следующие характеристики: клинические симптомы (С), этиологию, т. е. причину возникновения болезни (Е), анатомию (А) и патофизиологию (Р). Эта классификация используется как при варикозной болезни, так и при посттромботической болезни. Она позволяет более полно описать диагноз, чтобы врач сразу понимал, какие симптомы были у пациента ранее.

Клинические симптомы (С):

• C0 — отсутствие внешних признаков венозной патологии;
• C1 — телеангиэктазии (звездочки, сеточки, паутинки) или ретикулярные вены;
• C2 — варикозно расширенные вены;
• C3 — отечность;
• C4 — изменения кожи (пигментация, экзема, липодерматосклероз — уплотнение кожи);
• C5 — зажившая венозная язва (трофическая);
• C6 — открытая венозная язва.

Этиология (Е):

• Ep — первичное заболевание;
• Es — вторичное заболевание;
• Ec — врожденное заболевание;
• En — болезнь со неустановленной причиной.

Затронутые вены (А):

• As — подкожные вены;
• Ad — глубокие вены;
• Ap — перфорантные вены (соединяющие поверхностные и глубокие вены);
• An — венозная система не изменена.

Патофизиология (Р):

• Pr — рефлюкс (обратный поток крови по венам);
• Po — обструкция (закупорка вены);
• Pr,o — рефлюкс и обструкция;
• Pn — венозная патология не обнаружена.

Также выделяют объем диагностики (L):

• LI — клинический осмотр ± ультразвуковая допплерография;
• LII — клинический осмотр + УЗАС (ультразвуковое ангиосканирование вен) ± плетизмография;
• LIII — клинический осмотр + УЗАС + один из методов: флебография, флеботонометрия, спиральная компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Классификация VCSS основана на 30-балльной системе, которая учитывает степень отеков, размеры и количество язв, применение компрессии и другие факторы. Эта классификация позволяет оценить тяжесть венозной патологии по внешним признакам в динамике.

Болезнь, которая возникает после тромбоза глубоких вен, называется посттромботической. Она не является осложнением других заболеваний. Однако, косвенно, основные последствия тромбоза могут привести к усилению венозной недостаточности, повышенному риску повторного тромбоза, трофическим язвам и кровотечениям из поврежденных язвой сосудов.

Участки зажившей венозной язвы на правой голени после длительной посттромботической болезни

Диагноз поставлен на основе обследования и данных анамнеза, которые указывают на предшествующий случай тромбоза глубоких вен в ноге. Также проводится инструментальная диагностика.

Сбор анамнеза и осмотр

При диагностике необходимо тщательно собрать данные об анамнезе, отметив случаи тромбоза. Посттромботическое заболевание является хроническим: диагноз можно поставить только если боль или отёки сохраняются три месяца или дольше.

При осмотре врач обращает внимание на увеличенные вены ног, наличие звездочек, сетчатки и паутинки, наличие отёков, изменение цвета и структуры кожи, а также наличие и характер язв.

Признаки посттромботической болезни:

• Отёк и варикозно расширенные вены чаще отмечаются на одной ноге, но могут быть и на обеих.
• Варикозные вены появляются на ноге, передней брюшной стенке и в области лона. Также развиваются трофические изменения кожи и подкожно-жировой клетчатки поражённой ноги.

После тромбоза бедра и голени объем увеличивается из-за отёка. Отёк может сохраняться после ночного отдыха.

Инструментальная диагностика

Основной и наиболее доступный метод инструментальной диагностики — ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (УЗДС).

УЗДС

Признаки посттромботической болезни:

• При заболевании просвет вены не окрашивается;
• При частичном рассасывании тромбов в просвете вены видны белые участки, указывающие на старые тромботические массы;
• При полном рассасывании тромба утолщается стенка вены;
• Наблюдается патологический обратный поток крови через вены;
• При цветовом дуплексном картировании вена может мозаично окрашиваться;
• Наблюдается отсутствие двухфазного кровотока по глубоким и поверхностным венам (нормально направление кровотока связано с дыханием);
• Наблюдается ускоренный кровоток по поверхностным венам.

В случае подозрения на тромботические массы в бедрах врач может назначить КТ- или МР-флебографию, так как на УЗДС верхнюю границу тромба не всегда видно.

В последнее время начали применять внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). В некоторых случаях на основании этого обследования принимается решение о расширении и стентировании вен. К сожалению, ВСУЗИ пока редко проводят не в Москве или Санкт-Петербурге.

Лабораторная диагностика

Для диагностики посттромботической болезни значения имеют лабораторные анализы, такие как общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови и коагулограмма. Они назначаются для диагностики тромбофилии — дефектов свертывающей системы при возрасте моложе 40 лет.

Дифференциальная диагностика

Посттромботическое заболевание отличается от острого или подострого тромбоза глубоких вен, лимфостаза, атеросклероза сосудов и варикозного заболевания ног.

Также следует отличать от заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки (склеродермии, дерматита и нейродермии), тромбангиита и васкулита, ожогов, трофических язв на фоне инфекции и флегмоны.

Лечение посттромботической болезни можно провести двумя способами: консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение

Для предотвращения развития или замедления прогрессирования болезни применяют компрессию и лекарственные препараты.

Эластичная компрессия помогает уменьшить отёк и неприятные ощущения в ногах, а также замедляет развитие болезни и предотвращает осложнения. Если вы носите компрессионный трикотаж в течение первого месяца после обнаружения глубокого венозного тромбоза, вы можете значительно уменьшить симптомы посттромботической болезни в будущем.

Компрессионный трикотаж и эластичные бинты помогают:

• повысить давление в тканях;
• уменьшить обратный ток крови в венах;
• улучшить работу мышечно-венозной помпы;
• ускорить кровоток в венах;
• уменьшить объем крови, временно не участвующей в циркуляции;
• улучшить микроциркуляцию и дренаж лимфы.

Эластичное бинтование может проводиться людьми, которые владеют специальной техникой наложения многослойного компрессионного бандажа.

Эластичное бинтование

Медицинские эластичные компрессионные изделия (МЭКИ) рекомендуется надевать утром перед началом активности. Они должны носиться весь день, но при неприятных ощущениях их можно снять раньше. Некоторым пациентам трудно носить трикотаж весь день.

МЭКИ следует менять каждые 4-6 месяцев, так как они теряют свою эластичность и перестают так хорошо сжимать ногу. В случае посттромботической болезни МЭКИ следует носить всю жизнь.

Преимущества компрессионного трикотажа по сравнению с традиционными бинтами:

• степень компрессии не зависит от навыков пациента или врача;
• сохраняет водный и температурный баланс кожи;
• выглядит лучше;
• легче подобрать оптимальное давление;
• имеет бóльшую прочность и сохраняет свою оригинальную степень компрессии дольше.

Компрессионный трикотаж

Согласно стандарту CEN, выделяют пять классов компрессии, один из них является профилактическим. Этот класс также называют нулевым классом.

Противопоказания для компрессии:

• сердечная недостаточность III-IV класса;
• состояние после шунтирования артерий ног (сроки определяет врач);
• систолическое давление на уровне лодыжки менее 70 мм рт. ст.;
• тяжелая периферическая нейропатия;
• дерматит;
• аллергия на компоненты МЭКИ;
• тонкая кожа над костными деформациями.

При использовании МЭКИ всегда необходима фармакотерапия. Единственным противопоказанием для приема лекарств является аллергия на их компоненты.

Для лечения хронических заболеваний вен применяют флеботропные лекарственные средства (веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники) — это различные вещества, получаемые из растительного сырья или химическим путем. Они способны улучшить венозный тонус и уменьшить симптомы, характерные для заболеваний вен.

Классификация основных флеботропных лекарственных препаратов:

1. γ-бензопироны (флавоноиды).
2. Микронизированная очищенная фракция флавоноидов (МОФФ, например, Детралекс).
3. Рутин и гидроксиэтилрутозид (ГЭР, например, Троксевазин).
4. Сапонины.
5. Диосмин немикронизированный, полусинтетический (Вазокет).
6. Экстракт семян конского каштана, эсцин.
7. Экстракт иглицы.
8. Другие растительные экстракты.
9. Проантоцианидины (олигомеры).
10. Экстракт гинкго двудольного + Гептаминол + ГЭР.
11. Синтетические препараты (кальция добезилат).

Профилактику посттромботической болезни и рецидивов тромбоза можно провести с помощью Сулодексида. Его назначают после завершения прямого лечения антикоагулянтами — препаратами, которые предотвращают образование тромбов.

Местная терапия мазями и гелями помогает уменьшить боль в отдельных участках, например, после тромбофлебита или при варикозе. Благодаря испарению летучих компонентов и массажу при втирании, эффект наступает быстро, но также быстро и исчезает, поэтому мазь нужно наносить повторно.

Мази можно использовать до 3-4 раз в день. Если нет жалоб, то обрабатывать вены для профилактики не нужно.

Трофическую венозную язву рекомендуется промывать струей стерильного физиологического раствора, подогретого до 37°C. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (йод, перекись водорода и другие), так как они могут повредить молодую соединительную ткань, которая образуется при заживлении раны.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство позволяет ускорить заживление трофических язв и предотвратить их повторное возникновение, но не полностью устраняет симптомы.

Операцию рекомендуется проводить, если консервативное лечение не дает результатов и появляются или увеличиваются трофические язвы.

Все хирургические вмешательства при посттромботической болезни можно классифицировать следующим образом:

• шунтирование — создание обходного пути для восстановления кровообращения;
• восстановление проходимости глубоких вен — проводится на сосудах, используя баллонную пластику со стентированием;
• создание новых клапанов в венах — используются собственные клапаны из других вен или искусственные материалы.

Результаты этих операций сложно предсказать, так как их эффективность и безопасность не полностью изучены.

Для закрытия обширных дефектов кожи при трофических язвах может потребоваться кожная пластика.

Послеоперационные рекомендации

После хирургического лечения необходимо соблюдать стандартные рекомендации при посттромботической болезни:

• не поднимать тяжести;
• не стоять без движений длительное время;
• избегать перегрева.

Также необходимо заботиться о ране и/или язве, аккуратно их обрабатывать, и по возможности посещать врача по месту жительства. В некоторых случаях показано принимать антикоагулянты или антиагреганты, которые предотвращают образование тромбов: антикоагулянты влияют на свертываемость крови, а антиагреганты не дают тромбоцитам склеиваться.

Прогноз развития заболевания зависит от степени поражения вен и их объема. Чем больше вены закупорены, тем более тяжелое протекание болезни. Обычно полное излечение от посттромботической болезни невозможно, однако стойкая ремиссия может быть достигнута. Для этой цели необходимо следовать всем рекомендациям врача: принимать препараты и использовать компрессионный трикотаж.

В редких случаях, когда имеются устойчивые нарушения здоровья и отсутствует положительный эффект от лечения, может быть установлена инвалидность. К таким ситуациям относятся обширные язвы и сильные отеки на ногах, препятствующие нормальной подвижности.

Людям с хроническими венозными заболеваниями противопоказано:

Список литературы