Тромбофлебит - симптомы и лечение

Тромбофлебит — это нарушение работы системы кровообращения, характеризующееся повреждением внутренних тканей стенки вены и развитием местной воспалительной реакции, что приводит к быстрому слипанию тромбоцитов в пораженном месте.

Сгусток тромбоцитов

Причины тромбофлебита вен:

• Варикозное поражение вен — у 60% пациентов с варикозной болезнью в течение времени может развиться тромбофлебит;
• Генетическое исследование на тромбофилию (дефицит факторов протромбинового комплекса протеина S, антикоагулянта протеина С, антитромбина III, мутации фактора свертывания V) играет важную роль в выявлении причины тромбоза, особенно спонтанного, у молодых людей.
• Повышенный уровень эстрогена, связанный с беременностью;
• Заместительная гормональная терапия;
• Длительное применение пероральных контрацептивов также может спровоцировать тромбообразование.

Есть и другие факторы, влияющие на развитие тромбофлебита вен:

• Табакокурение;
• Снижение синтеза гепарина в печени, ассоциированная с тромбоцитопения;
• Нарушение синтеза тромбоцитарного фактора роста в костном мозге;
• Грибковые и бактериальные инфекции;
• Аутоиммунный антифосфолипидный синдром;
• Избыточный вес;
• Злокачественные новообразования (особенно опухоли поджелудочной железы, легких, желудка);
• Преклонный возраст;
• Длительная иммобилизация;
• Применение некоторых лекарственных препаратов (в частности, цитостатиков);
• Наличие венозных тромбоэмболических осложнений в анамнезе.

Частота развития тромбофлебита зависит от нескольких факторов. Существует значительное различие между возрастными группами. Годовой частотой тромбофлебита в возрасте до 30 лет является 0,3 – 0,6 на 1000 человек, а у пациентов пожилого возраста — 1,2 – 1,8 на 1000 человек.

Также есть различия в зависимости от пола. У мужчин инцидентность тромбофлебита составляет примерно 0,05 – 1,4 на 1000 человек, в то время как у женщин эта цифра выше и составляет от 0,31 до 2,2 на 1000 человек.

Последние исследования подтверждают важность генетически обусловленной тромбофилии в развитии тромбофлебита, особенно у пациентов без предшествующей травмы сосудистой стенки. Тромбофилия — это патологическое состояние, которое приводит к склонности к образованию сосудистых тромбозов различной локализации, часто рецидивирующих. Причина этого заболевания кроется в дефектах системы свертывания крови, а также в генетических или приобретенных патологиях клеток крови. Клинические проявления тромбофилии включают множественные тромбозы разных частей тела, сопровождающиеся отеками, болями в ногах, синюшностью кожи и легочной эмболией. Рецидивирующие тромбозы, происходившие ранее у пациента, также могут быть признаком тромбофилии, которую можно подтвердить с помощью лабораторных исследований.Выбор лечения тромбофилии зависит от ее типа и обычно включает применение тромболитиков, антикоагулянтов и дезагрегантов.

Лейденская мутация обнаруживается у 23% пациентов. Также важны мутации протромбина, антитромбина III, кофактора гепарина, протеинов С и S. Частота тромбофлебита вен имеет большой разброс в зависимости от его локализации. В 65 – 80% случаев поражается система крупных подкожных вен, в 10 – 20% случаев — система мелких подкожных вен, а билатеральный тромбофлебит встречается всего в 5 – 10% случаев.

Одной из значимых причин тромбофлебита является варикозная болезнь. Варикозом называют расширение просвета вен, а тромбофлебитом — закупорку вены тромбом.

Если вы обнаружите аналогичные симптомы, то в первую очередь обратитесь к врачу для консультации. Не стоит самостоятельно лечиться, так как это может быть опасно для вашего здоровья!

Основные факторы, которые вызывают клинические проявления тромбофлебита, включают место, где процесс развивается, его распространенность, сроки развития и причину, которая вызвала это заболевание.

При развитии тромбофлебита на фоне варикозной болезни чаще поражаются поверхностные вены нижних конечностей — это состояние называется тромбофлебит нижних конечностей.

Поверхностные вены нижних конечностей

При поражении сосудов нижних конечностей образуются плотные багровые тромбы, проявляющиеся гиперемией и болезненностью в области пораженных сосудов.

При ярком воспалении поверхностных вен на коже появляются признаки, такие как покраснение, болезненность, повышение температуры и отек. Тромбофлебит нижних конечностей может распространяться на глубокие вены. Наиболее опасное место для развития таких осложнений — близость пораженных сосудов к сафено-бедренному и сафено-подколенному соустьям, а также перфораторным венам голени. Слабая симптоматика тромбофлебита глубоких вен голени связана с наличием глубоких венозных стволов и коллатералей.

При спускании ноги вниз в икроножных мышцах появляется чувство распирания. Также характерно развитие отеков в нижних частях конечности, которые постепенно распространяются дальше по ноге. Может развиться расширение поверхностных вен голени, бедра и передней брюшной стенки. Бедренно-подколенный венозный сегмент будет проявляться более интенсивно из-за сложности работы системы оттока и проблем с протеканием кровотока.

Острый тромбофлебит является наиболее опасным, так как может вызвать серьезные нарушения кровоснабжения конечности и тромбоэмболические осложнения, опасные для жизни. У больных появляется напряженный отек конечности с острыми болями. Позднее отек может распространиться в паховую область, ягодицы и переднюю брюшную стенку. Также тромбоз нижней полой вены сопровождается интенсивным отеком нижней половины туловища и обеих нижних конечностей. Характерными признаками этого тромбоза являются расширение вен передней брюшной стенки, тромбоз печеночных и почечных вен, которые определенным образом влияют на клиническую картину и исходы заболевания.

Поразительный эффект тромбофлебита верхней конечности обычно возникает после травмы, внутривенных инъекций или катетеризации вены, что приводит к повреждению эндотелия сосуда. Локализация поражения чаще всего происходит в области локтевой ямки. Клинически тромбофлебит нижних конечностей проявляется болями, уплотнениями, покраснением и отеками вдоль пораженной вены. Он практически никогда не распространяется на глубокую венозную систему и систему легочной артерии.

Встречаемость тромбофлебита после эндоваскулярного лечения варикозной болезни невелика, она составляет всего 0,1-1,2% от общего числа осложнений этой процедуры. Склеротерапия является наиболее типичным случаем. Мобилизация пациента сразу после манипуляции и использование низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах помогают в предотвращении развития этого осложнения.

Тромбообразование — это адаптивная реакция организма, в результате которой происходит производство факторов свертывания крови, направленных на создание тромба и остановку кровотечения. При повреждении или нарушении внутренней оболочки сосуда возникает локальная воспалительная реакция. В области повреждения образуется сгусток лейкоцитов, а затем тромбоцитов, что усиливает воспалительную реакцию и часто приводит к образованию тромба в просвете сосуда. Тромбофлебит связан с компонентами так называемой «триады Вирхова»:

1. повреждение внутреннего слоя сосудов, вызванное травмой или воспалением;
2. изменение свертываемости;
3. уменьшение скорости кровотока в венах — возникает вследствие варикозного расширения вен, ожирения, снижения физической активности, иммобилизации и т. д.

Таким образом, нарушение динамического равновесия системы гемостаза вызывается патологическим изменением эндотелия вен, которое является основным инициирующим механизмом развития тромбофлебита.

В зависимости от происхождения, расположения и площади поражения, характера течения заболевания, тромбофлебит можно классифицировать на несколько групп.

Виды тромбофлебита

По глубине поражения:

• глубокий тромбофлебит — возникает при воспалении глубоко расположенного сосуда;
• поверхностный тромбофлебит, или тромбофлебит поверхностных вен — возникает при воспалении поверхностно расположенного сосуда; чаще всего поверхностный тромбофлебит встречается на венах нижних конечностей.

По локализации поражения:

• локальный тромбофлебит — возникает в месте образования тромба и сопровождается специфической симптоматикой;
• мигрирующий тромбофлебит — воспаление перемещается на другой участок вены, после прекращения основного процесса наблюдается быстрое прогрессирование заболевания.

По причинам формирования тромба:

• варикотромбофлебит — воспаление на фоне варикозного расширения вен;
• постинъекционный тромбофлебит — воспалительный процесс, возникший в месте прокола стенки вены после инъекции;
• инфекционный или септический — воспалительный процесс, при котором в очаге воспаления выявляется патогенная микрофлора;
• асептический — воспалительный процесс, развивающийся без участия бактериальной флоры.

По длительности заболевания тромба:

• острый — сопровождается выраженной симптоматикой, которая длится до месяца.
• хронический — протекает циклично: периоды отсутствия воспаления чередуются с обострениями.

По степени закупорки просвета вены сгустком тромба выделяются три формы тромбофлебита:

• окклюзивный, при котором наблюдается полная закрытие сосуда с значительным замедлением кровотока в нем;
• ишемический, при котором сгусток крови и отёчность в области воспаления приводят к полной закупорке вены, прекращению кровотока в ней и развитию некроза тканей;
• неокклюзивный, при котором сгусток крови и отёк в месте воспаления не мешают кровотоку.

Осложнения тромбофлебита могут представлять опасность для жизни! Имеется риск распространения тромба с поверхностных вен на глубокие и миграции тромботических масс в мелкие ветви легочной артерии, что может привести к развитию тромбоэмболии легочной артерии (далее — ТЭЛА). Преимущественным источником тромбообразования при ТЭЛА являются вены нижних конечностей.

Тромбоэмболии лёгочной артерии

В определенных случаях источниками могут являться вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Вероятность заболевания высока у беременных женщин и у тех, кто в течение длительного времени принимал пероральные контрацептивы, а также у пациентов с тромбофилией. Существует риск распространения процесса на вены таза и брюшной полости, что может привести к ишемии пораженной конечности и возникновению септических осложнений.

Кто лечит тромбофлебит?

Если у вас появляются признаки тромбофлебита, вам необходимо обратиться к флебологу или сосудистому хирургу.

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, рекомендуется провести спиральную компьютерную томографию (СКТ) грудной клетки, которая позволяет обнаружить даже малейшие изменения в этой области.

Ангиопульмонография – это метод исследования ветвей легочной артерии с использованием контрастного вещества. При неясных симптомах, подозрении на тромбофлебит глубоких вен, беременности, а также при локализации тромбофлебита на ноге или икре следует обязательно провести УЗИ.

Ультразвуковая диагностика повышает точность диагностики тромбофлебита путем сочетания с допплерографией, что позволяет измерить скорость кровотока. Важным составляющим диагностики тромбофлебита является определение наличия генетических полиморфизмов в системе свертывания крови. Самыми важными из них являются мутации белка S, недостаток антикоагулянта белка C, недостаток антитромбина III, мутация фактора свертывания V (мутация Лейдена). Прежде всего необходимо провести осмотр, пальпацию и диагностические пробы. Также требуется взять кровь для лабораторного анализа (коагулограмма). Это исследование позволяет обнаружить нарушения в системе свертывания крови. Уровень Д-димера в крови может указывать на тромбообразование в организме человека. Однако необходимо помнить, что уровень Д-димера не всегда является показателем тяжести процесса.

Лечебные и профилактические мероприятия при тромбофлебите имеют комплексный характер и могут быть разделены на консервативные и хирургические методы. Основной целью является полное устранение факторов риска, смягчение симптомов при остром тромбофлебите, предотвращение распространения тромбофлебита на глубокие вены и предотвращение венозных тромбоэмболических осложнений.

Хирургическое лечение

Не так давно наиболее распространенным методом лечения восходящего тромбофлебита была кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга), однако практика доказала, что этот метод является наиболее травматичным и опасным для пациентов.

Если тромбоз простирается за пределы сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья, то проводится тромбэктомия из крупных вен. Хирургическое вмешательство может быть выполнено при помощи региональной анестезии или интубационного наркоза. Выбор метода тромбэктомии зависит от местоположения верхней части тромба.

При тромбозе перфорантных вен выполняется тромбэктомия из перфорантных вен. При эмбологенном тромбозе бедренно-голеневого сегмента показана перевязка поверхностной бедренной вены.

Для эмбологенного тромбоза ило-кавального тромбоза проводится пликация нижней полой вены.

На рисунке показана операция по имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену, которая требуется для эмбологенного ило-кавального тромбоза.

Имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену

Лечение с помощью лазера

Согласно последним клиническим рекомендациям, эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) является малотравматичным и безопасным методом лечения восходящего тромбофлебита. Этот метод может быть использован у всех категорий пациентов. Операция обычно проводится с местной тумесцентной анестезией.

Лечение без хирургического вмешательства

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения при соответствующих показаниях является антикоагулянтная терапия. Здесь применяются антикоагулянты прямого действия, которые снижают активность тромбина в крови, и антикоагулянты непрямого действия, которые предотвращают образование протромбина в печени. К группе антикоагулянтов прямого действия относятся низкомолекулярные гепарины, такие как Эноксапарин натрия (Анфибра, Клексан, Гемапаксан, Ловенокс), Дальтепарин (Фрагмина) или Тинзапарин, которые вводятся подкожно 1-2 раза в сутки. Использование низкомолекулярных гепаринов имеет максимальную эффективность и минимальные побочные эффекты. Антикоагулянтами непрямого действия являются производные Варфарина, требующие особой осторожности и контроля (показатель МНО). В настоящее время особый интерес представляют лекарственные препараты, не требующие контроля МНО и с меньшими рисками осложнений, например, Ксарелто (Ривароксабан) или Прадакса.

Пациентам также назначается сжатие компрессионного трикотажа и фармакотерапия, включая флеботонизирующие препараты (Детралекс, Венарус, Флебодиа 600) и другие. Можно также применять противовоспалительные препараты и проводить локальное лечение.

Лечение поверхностного тромбофлебита и острого тромбофлебита

В последнее время международным консенсусом принято считать, что острый тромбофлебит и тромбофлебит поверхностных вен являются одним и тем же заболеванием, что объясняет сходство патогенеза, осложнений и методов лечения.

Физиотерапия

Использование пневмокомпрессии — это физиотерапевтический метод, который заключается в массажном воздействии на ткани с помощью специальных многостенных манжет, которые создают разное давление. Этот метод обладает отличными лимфодренажными свойствами, снижает отеки и может использоваться при тромбофлебите нижних конечностей.

Электромиостимуляция с использованием прибора VENOPLUS — это метод, при котором электростимуляция вызывает сокращение мышц и активизацию работы мышечной венозной помпы. Этот метод также может использоваться при тромбофлебите нижних конечностей.

Гимнастика при тромбофлебите

Проведение гимнастики противопоказано, так как данное заболевание представляет угрозу для жизни пациента из-за возможности отрыва тромба.

Пиявки при тромбофлебите

В настоящее время при лечении тромбофлебита первым шагом является применение низкомолекулярных гепаринов, в то время как гирудотерапия менее эффективна.

Мази при тромбофлебите

Мази могут использоваться в комплексном лечении тромбофлебита. В качестве мазей применяются НПВС для снятия болевого синдрома. Примерами таких мазей являются «Фастум Гель», диклофенак, ортофен и другие. Также можно использовать мази с гепарином, такие как «Лиотон» и «гепатромбин».

Питание при тромбофлебите

Питание не оказывает влияния на течение тромбофлебита. Необходимо производить корректировку диеты только в случае, если заболевание возникло на фоне ожирения.

Могут ли помочь народные средства

Отвары, настойки и компрессы не имеют доказанной эффективности и не могут быть рекомендованы для лечения тромбофлебита. Тромбофлебит — это серьезное заболевание, которое требует немедленного адекватного лечения, так как оно может угрожать жизни пациента.

Реабилитация

Реабилитация обычно проводится в домашних условиях без необходимости специального режима. Если пациент курит, то следует по возможности бросить эту привычку.

В начальной стадии после перенесенного тромбоза (в течение 72 часов) в некоторых случаях могут использоваться препараты, которые растворяют тромбы (тромболитическая терапия).

Значительное значение имеет ношение компрессионного трикотажа. Компрессионный трикотаж является медицинским изделием и выбирается индивидуально для каждого пациента. Он рекомендуется пациентам перед оперативными вмешательствами, страдающим от варикозной болезни, при ожирении, беременным женщинам, а также при длительных перелетах, переездах и прочих ситуациях.

Список литературы