Стеноз позвоночной артерии - симптомы и лечение

Стеноз позвоночной артерии (Сужение позвоночной артерии) – это узкое место в просвете артерии, которая обеспечивает кровоснабжение головного мозга.

Сжатая позвоночная артерия

Примерно 2/3 крови, поступающей в человеческий мозг, идет через сонные артерии, а 1/3 — через позвоночные. Несмотря на то, что кровоток через позвоночные артерии меньше, инсульты в этой области являются очень опасными и сопровождаются тяжелыми осложнениями внутри мозга и неврологическими симптомами.

Причины сужения позвоночных артерий:

• Атеросклероз является основной причиной этого заболевания. У мужчин до 70 лет атеросклероз сосудов шеи встречается у 4,8 %, а у женщин — у 2,2 %. После 70 лет этот процент увеличивается до 12,5 % у мужчин и 6,9 % у женщин;
• Патологии костно-мышечной системы (сдавление остеофитами, грыжами дисков и другими);
• Сдавление артерии снаружи опухолями;
• Тромбоз и эмболия позвоночной артерии;
• Разделение позвоночной артерии;
• Фиброзно-мышечная дисплазия и патологическое извитие артерий.

Факторы риска сужения позвоночных артерий такие же, как и при атеросклерозе других сосудов:

• Пол — мужчины более подвержены атеросклерозу в два раза по сравнению с женщинами;
• Возраст — с возрастом растет риск развития атеросклероза;
• Нарушение обмена липидов — уровень «хорошего холестерина» (ЛПВП) снижается, а «плохого холестерина» (ЛПНП) и триглицеридов повышается. Уменьшение уровня ЛПНП на 10 % может снизить риск инсульта на 15,6 %;
• Курение — табачный дым повреждает сосуды, увеличивает вязкость крови и вероятность тромбоза. Длительное употребление табака повышает артериальное давление и уровень ЛПВП, что способствует развитию атеросклероза и сужения артерий;
• Повышение артериального давления;
• Высокий уровень гомоцистеина в крови, что повреждает внутреннюю оболочку артерий;
• Фиброзно-мышечная дисплазия — необъяснимое утолщение стенок артерий, не связанное с атеросклерозом или воспалением;
• Аномалии нормального пути артерии — гипоплазия (артерия меньше нормы), добавочное шейное ребро, которое сдавливает позвоночную артерию, аномалия Киммерли (дополнительная дуга в первом шейном позвонке), подвывих шейного позвонка, сдавление артерии спазмированными мышцами шеи, остеофитами и межпозвоночными грыжами .

Если Вы заметите подобные симптомы, то обязательно обратитесь к врачу. Тщательно продумайте выбор лечения, так как самостоятельное лечение может представлять опасность для Вашего состояния!

• Признаком болезни может быть головокружение;
• также возможна головная боль;
• встречается диплопия (двоение в глазах);
• могут наблюдаться онемение вокруг рта;
• существует расплывчивость и туманность зрения;
• Может присутствовать шум в ушах;
• возможно нарушение координации (атаксия);
• Есть риск обмороков;
• может быть двусторонняя тугоухость.

Симптомы могут появляться как по отдельности, так и в различных комбинациях, однако наиболее частые проявления — это головокружение и головные боли. Проявление симптомов зависит не только от анатомических особенностей сосудистой системы, но и от состояния головного мозга. Если недостаток кровоснабжения компенсируют сонные артерии или вторая позвоночная артерия, то симптомы могут быть незаметными.

Иногда внезапно может произойти инсульт без предшествующих симптомов.

Некоторые пациенты не придают значения признакам болезни и списывают частые головные боли и головокружения на повышенное артериальное давление и другие патологии. Некоторые врачи общей практики могут также не замечать эти признаки. Однако важно помнить, что если симптомы не исчезают после лечения, необходимо пройти более тщательное обследование.

Механизм возникновения стеноза позвоночной артерии аналогичен процессу формирования атеросклероза в других сосудах.

Атеросклероз начинается с повреждения стенки артерии вследствие различных факторов, таких как курение, гомоцистеин или переизбыток вредного холестерина. Поврежденный сосуд воспаляется, что способствует развитию атеросклеротической бляшки.

Атеросклеротическая бляшка

В воспаленной атеросклеротической бляшке присутствует тромбопластин — фактор свертывания крови III.

При резком повышении давления бляшка может разорваться. От большого количества тромбопластина в кровотоке образуется сгусток — тромб, который блокирует кровоток в одном из участков поврежденной артерии и мигрирует в мозг. В результате возникает ишемический инсульт в бассейне позвоночной артерии.

В некоторых случаях нарушение кровоснабжения вызвано другим механизмом. Ухудшение кровотока может быть следствием отклонений в ходе артерии, например из-за ее искривления или сдавления. В таких случаях бляшки и тромбы развиваются быстрее вследствие значительных изменений в кровотоке.

При установлении диагноза выявляют наличие полной закупорки артерии и сторону поражения. Если обнаружено стенозирование, то определяют его степень: сужение до 50 % считается незначительным и необязательно регистрируется .

Также при установлении диагноза используется классификация сосудистой мозговой недостаточности А. В. Покровского (1976 г.):

• I степени — отсутствие симптомов и исхемии головного мозга, но найдено инструментальное подтверждение поражений сосудов головного мозга.
• II степени — транзиторные ишемические атаки или временные нарушения мозгового кровообращения. Симптомы фокусного неврологического дефицита, такие как головокружение, нестабильная походка и двоение в глазах, полностью устраняются в течение суток.
• III степени — хроническая сосудистая мозговая недостаточность (дисциркуляторная энцефалопатия). Наблюдается общая неврологическая симптоматика или хроническое вертебробазилярное нарушение без предыдущего фокусного дефицита — хроническое ухудшение функционирования головного мозга из-за нарушения кровоснабжения в базилярной и позвоночных артериях.
• IV степени — перенесенный инсульт. Фокусная неврологическая симптоматика не исчезает в течение суток или более .

Осложнениями стеноза позвоночной артерии включают в себя транзиторную ишемическую атаку и инсульт.

Транзиторная ишемическая атака может пройти самостоятельно или быть эффективно лечиться препаратами в течение 24 часов. Инсульт характеризуется продолжительными проявлениями, часто длительностью более 24 часов, и иногда может оставить постоянные последствия. У пациентов с инсультом возможно немедленное летальное исход — смертность составляет 25–30 % — а выжившие часто подвергаются повторным ишемическим эпизодам. С возрастом риск повторного эпизода значительно возрастает.

Невозможно предсказать, как именно проявится инсульт и насколько он будет опасен до момента его возникновения.

Диагностику и лечение стеноза позвоночных артерий, как правило, осуществляет сосудистый хирург или врач-невролог. В некоторых случаях занимается этим делом нейрохирург, если сужение сосуда происходит внутри черепа. При приеме врач подробно расспрашивает пациента о его беспокоящих симптомах, их длительности, наличии новых симптомов и предыдущих случаях подобных заболеваний у близких родственников (бабушек, дедушек, родителей).

Если у пациента есть документы о диагностированных заболеваниях и проведенных обследованиях, их можно показать врачу непосредственно или предоставить доступ к электронной медицинской карте.

Часто пациенты не указывают конкретных жалоб, а стеноз позвоночной артерии выявляется как случайная диагностическая находка.

Лабораторная диагностика

Не существует анализов, которые напрямую указывают на закупорку или сужение позвоночной артерии. Однако с помощью биохимического анализа крови или липидограммы можно обнаружить повышенный уровень общего холестерина или липопротеидов низкой плотности. В таких случаях врач обратит внимание на возможное наличие атеросклероза и может назначить или скорректировать терапию для снижения уровня холестерина.

Инструментальная диагностика

Для основного скрининга наиболее доступны следующие методы:

• ультразвуковая допплерография (УЗДГ);
• транскраниальная допплерография (ТКГД);
• цветное дуплексное сканирование (ЦДС).

Все эти методы относятся к ультразвуковой диагностике, но каждый из них имеет свои особенности. Например, ТКГД показывает состояние сосудов внутри черепа. ЦДС часто используют в сочетании с ТКГД, но в удаленных районах может отсутствовать доступ к ЦДС, а проводится только ТКГД, которая менее информативна для исследования сосудов.

Транскраниальная допплерография (ТКГД)

С помощью ультразвуковой диагностики возможно обнаружить полную закупорку позвоночной артерии, но стеноз в некоторых случаях не может быть визуализирован. Это зависит от анатомии пути артерии, качества аппаратуры и опыта самого врача. В настоящее время ЦДС позволяет достигнуть точности около 93% при диагностировании поражения позвоночной артерии.

Для уточнения компенсации кровоснабжения в вертебро-базилярной системе и проведения дифференциальной диагностики иногда выполняют неврологическое исследование, используя различные тесты для оценки состояния центральной нервной системы и органов слуха. Результаты тестов анализируют в сочетании с электрофизиологическими данными о вызванных потенциалах слухового аппарата, которые показывают состояние стволовых структур мозга.

При проведении рентгенографии шейного отдела позвоночника, особенно с функциональными пробами (когда пациент наклоняет голову и разгибает шею во время исследования), иногда можно получить косвенные данные о возможном сдавлении артерии различными отделами позвоночника.

Наиболее достоверными и точными методами выявления сужения или закупорки позвоночных артерий являются методы ангиографии: компьютерная ангиография или МРТ-ангиография. В рентгенхирургических операционных может выполняться контрастная ангиография (или панангиография), но она не подходит для рутинной диагностики, так как требует пункции, что часто сопровождается осложнениями.

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография или контрастная ангиография менее доступны на амбулаторном этапе. В некоторых больницах отсутствуют такие аппараты, и врачи полагаются только на результаты УЗИ.

Во время компьютерной томографии или контрастной ангиографии пациент получает лучевую нагрузку, которая зависит от размеров исследуемой области и конфигурации аппарата. При использовании МРТ-диагностики в организме не должно быть металлических имплантатов. УЗИ не имеет таких ограничений и является полностью безопасным методом.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится между стенозом, вызванным атеросклерозом, и стенозом, вызванным другими причинами:

• патологией костно-мышечной системы — смещением позвонков, сдавлением сосудов остеофитами, грыжами дисков, дополнительными костными отростками, арками и спастическими мышцами;
• сдавлением артерии извне опухолями и опухолевыми образованиями в стенке сосуда;
• тромбозами и эмболиями позвоночной артерии;
• диссекцией или разделением позвоночной артерии;
• фиброзно-мышечной дисплазией и патологической извитостью артерий.

Есть два варианта лечения стеноза позвоночной артерии: медикаментозное и хирургическое.

Медикаментозное лечение

Лечение стеноза позвоночных артерий приближено к лечению атеросклероза сонных артерий. При остром ишемическом синдроме, обусловленном стенозом позвоночной артерии, могут применять внутрисосудистый тромболизис. Следует принимать антикоагулянты в течение не менее 90 дней после обнаружения тромбоза на ангиографии в области устья позвоночной артерии или в шейном отделе. Варфарин и аспирин одинаково эффективны после некардиоэмболического инсульта. При вторичной профилактике ишемии при вертебро-базилярной недостаточности Тиклопидин помогает лучше, чем аспирин. Рекомендуется постоянный прием аспирина и статинов независимо от наличия симптомов.

Всем пациентам с атеросклерозом экстракраниальных артерий показан прием статинов, чтобы снизить уровень ЛПНП в крови. После ишемического инсульта рекомендуется снижать его до 70 мг/дл или ниже.

Статины

Некоторые пациенты сопротивляются приему статинов, и некоторые гастроэнтерологи не рекомендуют его делать. Однако приходится выбирать между инсультом и приемом статинов под контролем врача. При приеме этих препаратов необходимо следить за печеночными ферментами и уровнем липидов в крови. При выраженной печеночной недостаточности прием статинов требует обсуждения с врачом. Самостоятельное изменение или прекращение лечения недопустимо.

Хирургическое лечение стеноза позвоночной артерии

Операции на позвоночных артериях проводят реже, чем на сонных. Это связано с тем, что инсульты в бассейне позвоночной артерии реже приводят к тяжелым последствиям, поэтому результаты операции не так очевидны. Кроме того, позвоночные артерии часто не видны на УЗДС.

Операцию рекомендуется проводить при инсультах и транзиторных ишемических атаках в вертебро-базилярном бассейне. Хирургическое лечение направлено на снятие симптомов хронической вертебро-базилярной недостаточности, которая редко приводит к развитию инсульта.

Операции проводят в больницах с специализированными сосудистыми или нейрохирургическими отделениями с отделением реанимации.

Критерии для проведения операции:

• патология подтверждена инструментальными методами диагностики;
• исключены другие возможные причины симптомов;
• симптомы сохраняются на фоне лечения медикаментами в течение шести месяцев.

Существует несколько методов операций при стенозах позвоночной артерии:

• чресподключичная эндартерэктомия позвоночной артерии;
• эндартерэктомия устья позвоночной артерии с истмопластикой;
• экстра-интракраниальный микроанастомоз;
• перевязка устья позвоночной артерии с перемещением ствола;
• шунтирование позвоночной артерии внутренней грудной артерией;
• баллонная ангиопластика позвоночной артерии;
• баллонная ангиопластика позвоночной артерии со стентированием.

Баллонная ангиопластика со стентированием

В первые сутки после операции контролируют артериальное давление и уровень насыщения крови кислородом. При возникновении признаков нарушения кровообращения, дыхания, работы сердца, проблем с речью и глотанием, изо рта течет слюна пациента переводят в отделение реанимации. Если состояние стабильное и дыхание нормальное, то первые часы больной наблюдают в палате пробуждения, затем его переводят в общее палатное отделение. Швы снимают на 6-7 сутки, после эндартерэктомии устья позвоночной артерии с истмопластикой — на 9-10 сутки.

Осложнения после операции

При реконструкции начального отдела позвоночной артерии в 2,5-25% случаев могут возникнуть ранние осложнения, такие как инсульт, кровотечение и повреждение черепных нервов. Летальность составляет 4%. При реконструкции дистального отдела позвоночной артерии осложнения возникают в 2-8% случаев. Интракраниальное шунтирование сопровождается нарушениями дыхания и работы сердца в 22-55% случаев и может привести к смертельным исходам у 3-12% пациентов.

Чаще всего, прогноз при медикаментозном лечении является благоприятным, и это зависит от того, насколько пациент следует лечению и принимает подходящие лекарства. Если выполнены все необходимые показания для хирургического вмешательства и операцию выполняет опытный сосудистый хирург, то прогноз также будет благоприятным.

После операции, невролог и сосудистый хирург проводят диспансерное наблюдение, а при внутричерепном вмешательстве — нейрохирург.

Профилактика стеноза позвоночной артерии

Для профилактики стеноза, включая его повторение (в том числе после операции), необходимо корректировать факторы риска атеросклероза и тромбоза артерий:

Список литературы