Стенокардия (грудная жаба) - симптомы и лечение

Стенокардия — это состояние, при котором человек испытывает дискомфорт или сильную боль в груди. Боль может распространяться на левую руку, шею, нижнюю челюсть и эпигастральную область.

Стенокардия: причина – нарушение поступления кислорода в сердечную мышцу

Это состояние связано с нарушением баланса между потребностью сердца в кислороде и его поступлением. Оно относится к ишемической болезни сердца.

Главные причины стенокардии:

1. Атеросклероз коронарных артерий;
2. Спазм сосудов;
3. Тромбоз, то есть закупорка сосуда тромбом, происходит из других областей организма или возникает в результате разрыва атеросклеротической бляшки.

В 95% случаев стенокардия связана с атеросклеротической бляшкой, которая сужает просвет сосудов. Этот процесс чаще всего происходит во всех сосудах организма, включая сосуды, питающие сердце (коронарные артерии). В конечном итоге, образовавшаяся бляшка может разорваться, вызывая тромб.

В остальных 5% случаев стенокардия может быть вызвана другими нарушениями:

• Спазм сосудов;
• Врожденная аномалия отхождения коронарных артерий;
• Болезнь Марфана;
• Синдром Элерса — Данлоса (гиперэластичность кожи) с расслоением корня аорты;
• Болезнь Кавасаки;
• Бактериальный эндокардит;
• Передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотиков;
• Коронарные васкулиты.

Чтобы понять, почему некоторые люди страдают от стенокардии, а другие нет, необходимо узнать, какие факторы повышают риск развития атеросклероза.

К факторам риска, которые можно контролировать и избежать, относятся:

• Избыточный вес;
• Курение;
• Малоподвижный образ жизни;
• Сахарный диабет;
• Артериальная гипертензия;
• Гиперхолестеринемия.

К неконтролируемым факторам риска, на которые невозможно повлиять, относятся:

• Мужской пол;
• Возраст (старше 50 лет);
• Семейный анамнез, когда у родственников есть сердечно-сосудистые заболевания.

Если вы обнаружили себе подобные симптомы, то необходимо обязательно обратиться к врачу для консультации. Самостоятельное лечение может нанести вред вашему здоровью, поэтому следует избегать этого!

Каждый человек в своей жизни опытывал неприятные ощущения в области сердца. У некоторых они имели пронзительный характер, у других — давящий. Такие симптомы могут беспокоить пациентов в разном возрасте. Молодые люди часто обращаются к врачу при подозрительных и неприятных ощущениях в области сердца, однако в большинстве случаев патология сердечно-сосудистой системы не выявляется. Некоторые пациенты страдают и считают, что в их возрасте неприятные ощущения в груди уже не представляют никакой угрозы, однако позднее они обнаруживают необратимые изменения в сердце.

Когда нужно обратиться к врачу?

Среди всех пациентов, испытывающих боль в области сердца, можно выделить три группы. Первая группа включает пациентов с типичной (несомненной) стенокардией, проявляющейся тремя характеристическими признаками:

• боль в области груди или дискомфорт с определенной продолжительностью;
• боль, возникающая при физической или эмоциональной нагрузке;
• боль, исчезающая в покое или после приема нитроглицерина.

Вторая группа включает пациентов с атипичной (вероятной) стенокардией, у которых наблюдаются только два из указанных признаков.

Третья группа состоит из пациентов, у которых боли не связаны с ишемией миокарда. У этих людей отсутствуют все вышеупомянутые симптомы, либо присутствует только один из них.

Какие боли можно отнести к характерным для стенокардии?

Чаще всего симптомы напоминают давящие ощущения за грудиной, сжигающего характера, иногда распространяющиеся на левую руку, нижнюю челюсть или левую лопатку. Иногда боль сопровождается одышкой. Некоторые пациенты описывают эти ощущения как будто на грудь положили горячий утюг. В литературе это называется «грудная жаба».

Такая боль обычно появляется во время физической или эмоциональной нагрузки и быстро исчезает после прекращения причины, вызвавшей приступ.

Например, если возникает ощущение жжения за грудиной, которое не позволяет подняться на один этаж, и приходится останавливаться и ждать, пока боль проходит, то это признак типичной (несомненной) стенокардии. В этом случае нужно срочно обратиться к врачу.

Если при ходьбе возникают неприятные ощущения рядом с левой лопаткой или в левой челюсти и не удается быстро продолжать движение, а приходится останавливаться, чтобы симптомы исчезли, то это проявление атипичной (вероятной) стенокардии.

К сожалению, некоторые пациенты не могут верно определить характер болей и часто путают стенокардию с другими заболеваниями, что может ввести в заблуждение как их самих, так и врача. Например, некоторые пациенты принимают ее за обычную изжогу. Бывали случаи, когда человек жаловался только на боль в левой половине челюсти, принимая ее за зубную боль. Поэтому важно помнить, что характерным признаком стенокардических болей является их связь с физической или эмоциональной нагрузкой. В некоторых случаях повышение артериального давления может рассматриваться как физическая нагрузка.

Стенокардии НЕ свойственны:

• боли с локальным, точечным характером;
• боли, продолжительность которых превышает получас, т.е. они длительные, «простреливающие» или «внезапно прокалывающие»;
• боли, возникающие при наклоне или повороте туловища, в положении лежа или при длительном нахождении в неудобном положении, а также при глубоком вдохе на высоте;
• боли, усиливающиеся при пальпации грудной клетки вдоль межреберных промежутков;
• боли, перемещающиеся из одной области грудной клетки в другую, то есть сначала справа, потом слева.

Для того чтобы понять, как возникает стенокардия, следует обратить внимание на основную причину ее развития — атеросклероз.

Существует два основных объяснения процесса роста атеросклеротического пробкового наслоения в стенке сосуда, которые дополняют друг друга. Одна из этих теорий известна даже людям без медицинского образования, а именно излишнее содержание холестерина в крови.

В наше время каждый знает о свойствах холестерина, поэтому многие обращают внимание на продукты питания, где указано отсутствие холестерина. Некоторые даже используют таблицы продуктов с низким содержанием холестерина для составления правильного рациона. Это действительно важно. В 1913 году патоморфологом Н.Н. Аничковым были проведены эксперименты на кроликах, показавшие, что добавление холестерина в обычный корм вызывает изменения в аорте, аналогичные нарушениям, которые возникают у человека при атеросклерозе.

Однако, несмотря на это, холестерин является значимым химическим элементом, участвующим в обмене веществ. Без него человек не может существовать. И даже если люди постоянно потребляют продукты с высоким содержанием холестерина, атеросклеротический процесс будет им протекать медленнее, чем у людей с наличием факторов риска развития атеросклероза.

Вторая теория возникла позже. Она состоит в ответе на повреждение эндотелия сосуда — тонкой внутренней оболочки артерий, толщина которой равна одной клетке. Повреждение могут вызывать те же факторы риска:

• повышенное артериальное давление, которое оказывает давление на сосуды, из-за чего они не могут выдерживать постоянные изменения давления, вызванные эмоциональным стрессом, недостаточной физической активностью или лишним весом;
• высокий уровень глюкозы, являющейся токсичной для клеток эндотелия;
• действие монооксида углерода — угарного газа, который образуется во время активного или пассивного курения.

В результате увеличения концентрации холестерина в крови и повреждения эндотелия начинают образовываться атеросклеротические пробковые наслоения, вызывающие различные заболевания, включая стенокардию.

Стенокардия подразделяется на три основные группы:

• стабильная:
• нестабильная;
• вазоспастическая (спонтанная).

Чаще всего встречаются первые два типа.

Стабильная стенокардия характеризуется регулярным возникновением стенокардических симптомов, при этом их выраженность со временем не меняется. Это связано с формой бляшки, которая либо сохраняется, либо медленно увеличивается.

Нестабильная стенокардия связана с разрывом атеросклеротической бляшки и появлением тромба. Исходя из этого, выделяют три подгруппы такой стенокардии:

• возникшая впервые — когда человек не знает о характере бляшки;
• прогрессирующая — когда появляются симптомы разрыва бляшки;
• ранняя постинфарктная или послеоперационная — когда после разрешения инфаркта миокарда снова возникают признаки стенокардии.

Нестабильная стенокардия требует срочных мер.

Вазоспастическая стенокардия встречается очень редко. Она характеризуется отсутствием бляшек и возникновением спазма коронарных артерий, вызванного стрессом, нагрузкой или лекарственными препаратами.

Кроме того, стабильная стенокардия имеет классификацию, разработанную Канадским сердечно-сосудистым обществом. Она включает четыре функциональных класса (ФК) в зависимости от выраженности синдрома и сохраненного проходимого сосуда:

• ФК I — отсутствие приступов стенокардии при обычной физической нагрузке. Они появляются только при необычно сильной нагрузке. Например, если человек привык подниматься на два этажа без передышки, то при подъеме на три этажа возникают характерные для стенокардии симптомы.
• ФК II — возникают минимальные ограничения при обычной физической активности. Например, стенокардия появляется уже при подъеме более чем на один этаж или при спокойной ходьбе более чем на 500 метров.
• ФК III — физическая активность значительно ограничена. Стенокардия все еще не возникает в состоянии покоя, но зато появляется при ходьбе менее чем на 500 метров или при подъеме менее чем на один этаж. Также приступы стенокардии возникают при одевании куртки или при переходе из одной комнаты в другую.
• ФК IV — стенокардия появляется даже в состоянии покоя. Например, приступы возникают в положении лежа, а при легкой физической нагрузке они усиливаются.

При отсутствии медицинского лечения и задержке обращения к врачу возможны серьезные осложнения.

Наиболее распространенным осложнением стенокардии является переход от стабильной формы к нестабильной, а затем к инфаркту — состояние, при котором клетки сердца отмирают из-за недостатка кислорода и питательных веществ. В большинстве случаев этот процесс происходит из-за повреждения атеросклеротической бляшки факторами, такими как высокое артериальное давление, воздействие угарного газа, образующегося при курении, токсическое воздействие высокой концентрации глюкозы в крови и другие. В результате инфаркта образуется рубец — инфарктный кардиосклероз. В худших случаях это может привести к смертельному исходу.

Инфарктный кардиосклероз

К другим осложнениям стенокардии относятся различные формы аритмии и хроническая сердечная недостаточность.

Для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний разработана шкала SCORE, основанная на данных когортных исследований, проведенных в 12 европейских странах, включая Россию, с участием 205 178 пациентов. Она позволяет оценить риск развития фатальных осложнений атеросклероза, включая смерть от ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда или разрыва аневризмы аорты, а не только риск смерти от ишемической болезни сердца, как делают многие другие калькуляторы риска.

Необходимо отметить, что шкала SCORE не применима для пациентов с атеросклерозом, сахарным диабетом (любого типа), хронической болезнью почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73м) и для лиц с высоким уровнем факторов риска. У этих пациентов суммарный риск автоматически считается высоким и очень высоким — более 15%.

Шкала SCORE хорошо демонстрирует вероятность смерти в течение следующих 10 лет и указывает на факторы риска, на которые следует обратить внимание, чтобы избежать неблагоприятного исхода.

Шкала SCORE

Дополнительные лабораторные и инструментальные обследования назначаются после сбора жалоб, анамнеза жизни и заболевания и осмотра пациента.

Основная цель лабораторных исследований — диагностика дислипидемии, которая способствует образованию атеросклеротических бляшек. Для этого проводится анализ липидного спектра крови, включающий измерение общего холестерина и его фракций.

Первым инструментальным методом является электрокардиограмма (ЭКГ). Многие пациенты обращаются к кардиологу с вопросом о состоянии сердца только с одной плёнкой ЭКГ. Однако, эта информация имеет диагностическую ценность только во время приступа. В большинстве случаев снятие плёнки ЭКГ в покое не позволяет определить наличие стенокардии, так как она может выявить только нарушения ритма, гипертрофию отделов сердца, нарушение проведения или наличие перенесённого инфаркта миокарда.

Также проводится ультразвуковое исследование сердца, позволяющее определить его структуру и выявить возможные отклонения. Эхокардиография служит для определения размеров сердца и его камер, наличия пороков клапанов, новообразований и перенесённого инфаркта. Однако, это исследование также недостаточно информативно, если оно проводилось в состоянии покоя, а не во время приступа стенокардии.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (амбулаторное мониторирование) является более информативным методом. Для этого пациенту прикрепляется аппарат, и он ведёт обычный образ жизни в течение суток. При возникновении приступа симптом записывается в дневнике и затем сообщается врачу. Чувствительность данного метода в диагностике ишемической болезни сердца составляет 44-81%.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Поскольку приступы стенокардии редко возникают в покое, существуют методы, основанные на использовании физической нагрузки. Электрокардиограмма снимается во время выполнения физических упражнений, таких, как велосипедная эргометрия или тредмил-тест. Чувствительность этого метода составляет около 68%.

Снятие ЭКГ во время физической нагрузки

Более чувствительным методом является стресс-ЭхоКГ — ультразвуковое исследование сердца после физической нагрузки. При увеличении пульса миокард потребляет больше кислорода и питательных веществ. В случае сужения сосудов в мышцу поступает недостаточное количество кислорода, что вызывает приступы боли в груди и нарушения сокращения. Это состояние можно обнаружить при ультразвуковом исследовании. Чувствительность и специфичность данного метода составляют 80-85%.

В случае невозможности выполнить ЭКГ и ЭхоКГ при физической нагрузке, можно воспользоваться чреспищеводной эклектрокардиостимуляцией (ЧПЭС) или фармакологическими пробами. Эти методы основаны на увеличении потребности сердца в кислороде путём увеличения пульса без значительного изменения артериального давления.

Существуют также два редко используемых метода исследования: перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой и мультиспиральная компьютерная томография сердца.

Основным методом оценки состояния артерий является коронарная ангиография (КАГ) — рентгенологическое исследование, позволяющее определить место и степень сужения артерий, тип кровоснабжения, признаки тромбоза, изъязвления, кальциноза и спазма коронарной артерии.

Визуализация суженной артерии при помощи коронарной ангиографии

В зависимости от сроков выполнения, КАГ делят на экстренную (в течение 6 часов), неотложную (в течение 6-12 часов) и плановую.

Экстренная КАГ проводится при нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда, когда каждая минута важна.

Плановую КАГ назначают в случаях:

• обнаружения объективных признаков ишемии миокарда;
• выявления преходящих ишемических изменений на ЭКГ в состоянии покоя или при суточном мониторировании ЭКГ;
• положительного результата физических нагрузок велоэргометрии, тредмил-теста, ЧПЭС, стресс-эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда;
• возникновения приступов стенокардии напряжения II-IV функционального класса или стенокардии в состоянии покоя;
• наличия ранней постинфарктной стенокардии;
• существования опасных желудочковых нарушений ритма в анамнезе с высоким риском летального исхода;
• планирования операции на клапанном аппарате сердца у пациентов старше 40 лет;
• дифференциальной диагностики с некоронарогенными болезнями миокарда, включая атипичный болевой синдром;
• социальных показаний при наличии незначительных и неясных признаков ишемии миокарда, если профессия пациента связана с риском для жизни других людей (пилоты, водители), боевыми дежурствами и т.д.;
• после трансплантации сердца (исследование проводится ежегодно, иногда совместно с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием).

В настоящее время не существует абсолютных противопоказаний для назначения КАГ.

Неотложная КАГ проводится в случаях ухудшения состояния пациента, находящегося на стационарном лечении из-за усиления стенокардии, присоединения приступов стенокардии в состоянии покоя, отсутствия результата от максимальной терапии, а также ухудшения состояния после эндоваскулярной операции или аортокоронарного шунтирования.

Преобразование образа жизни

Чтобы начать лечение стенокардии, возникающей в основном из-за образа жизни, необходимо изменить его. Это является неотъемлемым условием для достижения наилучших результатов в лечении стенокардии.

Важно в первую очередь обратить внимание на питание. Рацион должен включать больше растительной клетчатки и меньше холестерина, т. е. следует исключить жирные виды мяса, такие как свинина и говядина, и увеличить потребление овощей и фруктов.

Также требуется изменить отношение к физической нагрузке. Рекомендуется тратить по 40 минут в день на физическую активность, которая должна заключаться не в поднятии тяжестей или работе в саду/огороде, а в ходьбе, прогулках, катании на лыжах, коньках и танцах. Важно, чтобы эти виды физической активности не были истощающими, а приносили только удовольствие.

После изменения привычек питания и физической активности исчезнут такие факторы, как стрессы и избыточный вес. Кроме того, следует прекратить курение и употребление алкоголя.

Фармакотерапия

Что касается лекарственного лечения, оно включает три основные задачи:

• снижение уровня холестерина;
• контроль частоты сердечных сокращений;
• стабилизация артериального давления.

В первую очередь назначаются статины — препараты, уменьшающие уровень холестерина. Они оказывают влияние на основную причину сужения сосудов — атеросклероз.

Применение статинов должно быть постоянным, и доза должна быть подобрана так, чтобы достичь целевого уровня липопротеидов низкой плотности (часть общего холестерина, влияющая на атеросклероз сосудов). Целевой уровень при очень высоком совокупном риске — менее 1,8 ммоль/л или уменьшение более чем на 50% от исходного уровня. При высоком риске — менее 2,5 ммоль/л, при умеренном — менее 3 ммоль/л.

Статины являются основным классом препаратов для лечения стенокардии. Хотя они не оказывают ярко выраженного эффекта, как препараты, снижающие артериальное давление, они значительно улучшают прогноз заболевания.

Следующий класс препаратов — это лекарства, снижающие частоту сердечных сокращений. Чаще всего используются бета-блокаторы. Их легко запомнить, так как все они оканчиваются на «-лол» — бисопролол, метопролол, небивалол и т.д. Они также принимаются для снижения приступов стенокардии и улучшения прогноза.

Положительный кардиопротективный эффект оказывают ингибиторы АПФ и сартаны. Хотя они применяются для снижения артериального давления, в данном случае они играют роль кардиопротекторов (средств защиты сердца).

Каждый пациент со стенокардией должен понимать, что у него повышенный риск развития инфаркта миокарда, поэтому в его домашней аптечке всегда должны быть нитраты быстрого действия (нитроглицерин, нитроспрей) и таблетка ацетилсалициловой кислоты (аспирин). Нитроглицерин может быть принят в виде пролонгированных таблеток или в случае приступов стенокардии.

Помимо консервативного (терапевтического) лечения существуют хирургические методы. Они могут быть плановыми или экстренными. К ним относятся:

• стентирование — расширение участка сосуда с помощью стента;
• аорто-коронарное шунтирование — создание нового пути обхода пораженного участка кровоснабжения с помощью шунта.

К сожалению, в реальной практике медицинских работников встречаются пациенты, которые не серьезно относятся к инфаркту миокарда. Им сложно запомнить название принимаемых препаратов и они поручают контроль за приемом лекарств своему супругу или супруге, обращаясь за помощью только при появлении болей в сердце. Такое отношение к собственному здоровью представляет реальную опасность.

Однако наиболее часто встречаются пациенты с ангиной, которые контролируют свой пульс и уровень липопротеинов низкой плотности, знают все названия лекарств наизусть, разбираются в их качестве и каждый год регулярно посещают терапевта и кардиолога. У таких пациентов прогноз заболевания, безусловно, благоприятный.

Эти две группы пациентов отлично демонстрируют, что прогноз зависит от факторов риска, приверженности к лечению и своевременной терапии.

Что делать при приступе ангины или инфаркте миокарда

1. Прекратить любую физическую и эмоциональную нагрузку.
2. Постараться сесть, если это возможно.
3. Расстегнуть стесняющую одежду, ослабить ремень или галстук, снять цепочку на шее и прочие аксессуары, сжимающие грудную клетку.
4. Открыть окна и двери для вдыхания свежего воздуха.
5. Положить под язык одну таблетку нитроглицерина или использовать нитроспрей. Если боль не ушла через три минуты, можно повторно принять еще одну таблетку нитроглицерина или нитроспрей.
6. Если боль не прошла через 10-15 минут, вызвать скорую медицинскую помощь и разжевать одну таблетку аспирина.

Что нужно делать, чтобы предотвратить появление ангины

1. Избавиться от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем.
2. Регулярно заниматься кардионагрузками, такими как бег, ходьба, плавание, катание на лыжах и коньках, скандинавская ходьба, танцы и т.д.
3. Питаться сбалансированно, увеличивая потребление овощей и уменьшая потребление животных жиров, жареных и соленых продуктов.
4. Избегать стрессов.
5. Обеспечивать себе достаточное количество сна.
6. Контролировать свой вес.

Кардионагрузка — хорошая профилактика стенокардии

Самым главным является ведение активного образа жизни. Если вам нравится кататься на лыжах, танцевать или вечером прогуливаться с друзьями, не стоит отказываться от этого, ведь такой образ жизни будет на благо вашего настроения, стройности тела и здоровья сосудов.

Список литературы