Синовит - симптомы и лечение

Синовит (известный также как synovitis) — это воспаление синовиальной оболочки, осуществляющей покрытие суставных капсул, синовиальных сумок и влагалищ сухожилий.

Синовиальная оболочка

При развитии синовита сустав начинает причинять боли, опухать и ощущаться менее подвижным. Возможно локальное повышение температуры и покраснение кожи над поражённым суставом.

Распространённость синовита

Трудно точно определить степень распространённости синовита из-за множества возможных причин его возникновения, разнообразных методов диагностики, а также из-за лечения основного заболевания препаратами, которые снижают воспаление, такими как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и другие лекарственные препараты, способствующие снижению симптомов синовита.

По данным разных исследователей, синовит встречается у 16–51% пациентов с остеоартритом. Кроме того, синовит обнаруживается у 5–27% здоровых людей. Вероятно, это связано с тем, что синовит может быть первым и единственным признаком заболевания, которое может развиться в дальнейшем.

Причины развития синовита

• Острые травмы (такие как ушибы сустава и разрыв связок) и хронические травмы, при которых сустав регулярно получает незначительные повреждения. К хроническим травмам можно отнести спортивные травмы (например, периодический вывих, ушибы суставов) или травмы, связанные с профессиональной деятельностью, такие как маляры, штукатуры, шлифовщики, музыканты и другие, которые часто подвергаются микроразрывам волокон и микроизлияниям в сухожилия и синовиальную оболочку. Синовит, вызванный профессиональными травмами, довольно часто развивается у таких лиц.
• Остеоартрит.
• Ревматические заболевания, такие как ревматоидный артрит, псориатический артрит, подагра и другие. К этой же группе причин относится процесс гиперплазии, который приводит к образованию пигментных виллонодулярных (ворсинчато-узелковых) синовитов. При этом типе синовита клетки синовиальной оболочки разрастаются и формируются ворсинки и узелки. Из-за большого количества кровеносных сосудов эти разрастания приобретают красновато-коричневую окраску.
• Бактериальная инфекция, вызванная как специфическими возбудителями (такими как бледная трепонема и туберкулезные микобактерии), так и неспецифическими возбудителями (такими как стрептококки, стафилококки, пневмококки и другие).
• Гемофилия.
• Эндокринные нарушения, включая сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз и другие.
• Аллергия на пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные средства и т. д. Аллергический синовит чаще всего наблюдается у детей, обычно в возрасте от 3 до 10 лет.

Если у вас возникли подобные признаки, важно обратиться к врачу для консультации. Самостоятельное лечение может быть опасным для вашего состояния!

Синовит выражается главным образом в большом количестве симптомов: боль и вздутие сустава, что делает невозможным полное сгибание или разгибание пораженной области.

Боль — главный признак, который сужает подвижность сустава. В начальной стадии хронического синовита она часто слабая, тупая, возникает при физической нагрузке (например, при ходьбе) и незначительно ограничивает подвижность сустава.

При длительном хроническом синовите связки сустава растягиваются, из-за чего сустав становится неустойчивым, могут возникать вывихи или подвывихи .

При остром синовите сустав увеличивается из-за отека окружающих мягких тканей, подвижность сустава ограничена из-за сильной боли. Пациент может испытывать слабость, недомогание, иногда повышается температура тела до 37,5 °C.

Отек тканей вокруг сустава [21]

Острый гнойный синовит сопровождается резкой, сильной болью в суставе и отеком тканей вокруг него. Кожа над суставом покрасневшая, горячая и тугая. Движения в суставе ограничены, а если воспаление затрагивает фиброзную капсулу сустава и связочный аппарат, может развиться гнойный артрит, и в этом случае сустав совсем не будет двигаться. При остром гнойном синовите регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны. Общее состояние пациента тяжелое, выражены симптомы общей интоксикации: слабость, тошнота, озноб, температура тела выше 38 °C.

Пигментированный ворсинчато-узловой синовит чаще всего проявляется болью в суставе при движении, которая не усиливается со временем. Также может внезапно возникнуть сильное отечность сустава без видимой причины, при этом подвижность не ограничена .

Внутреннюю поверхность суставов, за исключением хряща, покрывает синовиальная оболочка. Она состоит из трех слоев: покровного, коллагенового и эластического. Каждый слой имеет свою структуру и функции.

Покровный слой состоит из синовиального и субсиновиального слоев. Синовиальный слой, находящийся внутри, состоит из синовиоцитов, которые синтезируют компоненты синовиальной жидкости. Эта жидкость защищает суставы от износа и выполняет функцию фагоцитоза: она захватывает и поглощает чужеродные частицы, микроорганизмы и разрушенные клетки. Под слоем синовиоцитов располагается субсиновиальный слой, содержащий множество кровеносных сосудов, которые обеспечивают питание сустава. Коллагеновый и эластический слои прочно соединяют покровный слой с капсулой сустава.

При острой травме сустава или хроническом повреждении разрушенные продукты хряща (костные и хрящевые осколки, микрокристаллы и т.д.) попадают в синовиальную жидкость. В ответ на это синовиоциты и иммунные клетки (Т- и В-лимфоциты, макрофаги, фибробласты, плазматические клетки и т.д.) вырабатывают воспалительные медиаторы и ферменты, которые вызывают воспаление в синовиальной оболочке.

Воспаление синовиальной оболочки

Под влиянием воспалительных ферментов ткани сустава дальше разрушаются, и начинается порочный круг. Кроме того, воспалительные ферменты и фактор роста эндотелия (специфический белок, стимулирующий образование новых сосудов) приводят к росту кровеносных сосудов в синовиальной оболочке. Это увеличивает количество иммунных клеток, что приводит к хроническому воспалению.

Основной механизм развития синовита при ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, псориатический артрит, болезнь Бехтерева и др.) — это аутоиммунная реакция. Например, в случае ревматоидного артрита развитие синовита вызывается избыточным цитруллинированием, то есть заменой нормальной аминокислоты на цитруллин в белке. Иммунные клетки активируются при появлении измененных белков и вырабатывают воспалительные ферменты. В результате активируются Т- и В-лимфоциты. В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, которые вырабатывают аутоантитела, нападающие на синовиальную оболочку и вызывающие хроническое воспаление.

Классификация воспалений суставной сумки по причине возникновения:

1. Инфекционные воспаления суставной сумки:
2. неспецифические — развиваются из-за неспецифических возбудителей: стафилококков, стрептококков и других;
3. специфические — развиваются из-за специфических возбудителей, например бледной трепонемы, которая вызывает сифилис.
4. Асептические (неинфекционные) воспаления суставной сумки — развиваются без участия микроорганизмов. К ним относятся травматические воспаления суставной сумки, аллергические, метаболические, реактивные и другие.

Классификация воспалений суставной сумки по характеру воспалительной жидкости:

• Серозный — воспалительная жидкость почти прозрачная, содержит небольшое количество белка и клеточных элементов. Серозный экссудат характерен для острого после травмы воспаления суставной сумки, а также воспаления суставной сумки при ревматоидном артрите, остеоартрозе и других. Характерные симптомы: сильная боль в суставе, ограничение его подвижности и отёк мягких тканей вокруг сустава.
• Геморрагический — воспалительная жидкость мутная, коричневого или красноватого цвета, в ней содержится много измененных и неизмененных эритроцитов. Возникает при гемофилии и злокачественных опухолях (синовиальная саркома, саркома Юинга и других). Также геморрагическое воспаление суставной сумки часто возникает после травмы сустава. При этом в суставе скапливается кровь. Симптомы будут зависеть от объема кровоизлияния. При небольшом объеме кровотечения (до 15 мл) возникает отёк и появляется несильная боль вокруг сустава. Если в сустав попадает до 100 мл крови и более, он становится шарообразным, кожа над ним натянута, имеет синюшный оттенок.
• Серозно-фибринозный — воспалительная жидкость прозрачная, но содержит хлопья и нити белка фибрина. Фибринозные массы группируются и уплотняются, прорастают соединительной тканью, в результате образуются рубцы и спайки в полости сустава. Такая воспалительная жидкость встречается, например, при туберкулезном воспалении суставной сумки. Движения в суставе при этом постепенно ограничиваются, но боль не такая сильная, как при других видах воспаления суставной сумки.
• Гнойный — воспалительная жидкость мутная, зеленоватого оттенка с большим количеством белков, нитей фибрина и разрушенных нейтрофилов (гнойных телец). Гнойное воспаление синовиальной оболочки вызывают стафилококки, стрептококки, пневмококки и другие неспецифические бактерии. При таком воспалении суставной сумки возникает резкая, сильная боль в суставе и отёк тканей вокруг него. Кожа над суставом краснеет и становится горячей, общее состояние может быть тяжёлым.

Классификация по клинической картине:

• Острое воспаление суставной сумки — в течение нескольких часов (до суток) появляются яркие симптомы болезни: интенсивная боль, быстро нарастающий отёчность сустава, ограничение его движений, повышение температуры кожи над поражённым суставом и общей температуры тела.
• Хроническое воспаление суставной сумки — симптомы появляются и нарастают постепенно, может развиться из-за рецидивов острого воспаления суставной сумки или сопровождать хронический артрит и остеоартроз.

По степени изменений самой суставной сумки выделяют:

• низкоуровневые воспаления суставной сумки — к ним относятся после травмы воспаления суставной сумки и воспаления суставной сумки, связанные с остеоартрозом;
• высокоуровневые воспаления суставной сумки — включают в себя воспаления суставной сумки при ревматоидных, псориатических и реактивных артритах, а также артритах при болезни Бехтерева

Уровень выраженности изменений определяется по полуколичественной оценочной шкале, в которой учитывается толщина клеточного слоя, плотность стромы (каркаса суставной сумки) и воспалительная инфильтрация. При высокоуровневых воспалениях суставной сумки эти показатели выше, чем при низкоуровневых.

Синовит, если не подвергаться своевременному лечению, может вызвать появление осложнений.

Остеоартрит. С воспалением синовиальной оболочки может распространиться на другие суставные структуры и вызвать развитие остеоартрита. Хрящ разволокняется, на его поверхности появляются дефекты и очаги некроза, в костях образуются щели, отверстия, кисты и развивается остеопороз.

Полная или частичная контрактура сустава. При хроническом синовите соединительная ткань начинает увеличиваться. В синовиальной капсуле образуются рубцы, капсула сжимается, связки, сухожилия и апоневрозы, окружающие пораженный сустав, прорастают грубой соединительной тканью. В суставе образуются спайки, что является характерным признаком серозно-фибринозного воспаления. В результате может развиться полная или частичная контрактура, то есть сустав становится менее подвижным или полностью неподвижным. Например, при контрактуре коленного сустава пациент не способен полностью согнуть и разогнуть ногу. Обычно в этом случае конечность находится в полусогнутом положении. При попытке полного сгибания или разгибания ноги возникают боль и сопротивление.

Гнойный артрит, разлитое гнойное воспаление (флегмона) капсулы сустава и/или близлежащей жировой клетчатки. Эти осложнения могут возникнуть, если к воспалительному процессу присоединяется бактериальная инфекция. При гнойном артрите провоспалительные цитокины и ферменты разрушают хрящ и кость, что приводит к образованию костного анкилоза — сращиванию суставных поверхностей и полной неподвижности сустава. В случае костных анкилозов обычно отсутствует боль.

Формирование костного анклиоза

Сепсис. Это самое опасное осложнение гнойного синовита. Оно может возникнуть, если патогенные микроорганизмы попадут в кровеносное русло. В этом случае температура тела повышается до 39-40 °C, возникает озноб, сильное потоотделение, увеличивается частота сердечных сокращений, падает артериальное давление, может произойти потеря сознания. Сепсис может развиваться различными темпами: от 1-2 часов при быстром сепсисе до 3-4 месяцев при затяжном. Также сепсис может иметь рецидивирующий характер с периодами обострения и утихания.

Основными клиническими признаками синовита являются болезненные ощущения в суставе разной силы, ограничение подвижности и опухание пораженного сустава. Если у пациента есть такие симптомы, ему следует обратиться к врачу-хирургу, ортопеду-травматологу или ревматологу.

Сбор информации о жалобах и истории болезни

На встрече врач задает вопросы о жалобах и собирает данные о предыдущих повреждениях суставов и наличии хронических, особенно ревматических заболеваний. Также специалист спрашивает, есть ли у близких родственников заболевания суставов, чтобы исключить наследственные заболевания, например гемофилию.

Интенсивность боли определяется с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ). Это линия, которая имеет длину 10 см, где нулевая точка означает отсутствие боли, а крайняя правая точка соответствует невыносимой боли. На этой шкале пациенту нужно указать точку, которая соответствует ощущаемой им боли. За прошедшую неделю оценивается состояние, а не на момент осмотра, так как это динамический показатель.

Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ)

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Позволяет визуализировать мягкие ткани суставов, которые невидимы на рентгеновском снимке: связки, сухожилия, суставную капсулу, жировую клетчатку и сосудисто-нервные пучки. Также на УЗИ можно увидеть главный признак синовита — скопление воспалительной жидкости (выпота) внутри сустава. Это исследование позволяет обнаружить даже незначительное увеличение внутрисуставной жидкости.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это также информативный метод диагностики, но он дороже, чем УЗИ.

Лабораторная диагностика

Анализ синовиальной жидкости. Для точной оценки объема выпота его нужно извлечь из сустава через диагностическую пункцию. Собранную суставную жидкость исследуют на наличие кристаллов и микроорганизмов. Также оценивают цвет, вязкость, клеточный состав, общий уровень белка и глюкозы. Исследование синовиальной жидкости проводится быстро, при необходимости результат можно получить в течение 30-60 минут. Анализ синовиальной жидкости позволяет различить синовиты при воспалительных и дегенеративных заболеваниях и выявить синовит при подагре или бактериальном процессе.

Пункция сустава

Другие лабораторные методы включают:

• Общий анализ крови. При вторичном синовите, который развивается на фоне ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, системной красной волчанки и др.), можно обнаружить анемию, изменение уровня лейкоцитов, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и т. д. Лейкоциты особенно повышаются при бактериальном синовите.
• Биохимический анализ крови. Врач обращает внимание на изменение уровня общего белка в крови: повышение уровня глобулинов и снижение уровня альбуминов. При подагре может наблюдаться повышенный уровень мочевой кислоты.
• Иммунологическое исследование. Позволяет выявить специфические антитела, повышение уровня иммуноглобулинов, циркулирующие иммунные комплексы и др.

Гистологическое исследование синовиальной оболочки. Оно имеет большое значение при неясных и непонятных синовитах. Материал для гистологии получается при артроскопии пораженного сустава с целенаправленной биопсией. При артроскопии специалист также визуально исследует полость сустава.

Артроскопия

При изолированном артрите коленного сустава артроскопия является предпочтительным методом диагностики. Это связано с тем, что изолированное поражение коленного сустава может указывать на развитие не ревматического заболевания. Без артроскопии даже при полном обследовании причину заболевания можно выявить только в двух случаях из трех. Артроскопия позволяет корректно установить причину болезни в 96,5% случаев.

Артроскопия

Для успешного лечения синовита необходимо обеспечить покой и неподвижность сустава. Это можно сделать с помощью лангеты, гипсовой шины или других методов фиксации. В случае большого количества выпота из сустава необходимо провести пункцию и удалить жидкость, а затем зафиксировать сустав. После удаления внутрисуставной жидкости боль снижается, а микроциркуляция улучшается. Кроме того, такой подход предотвращает бактериальное заражение и переход воспаления в гнойное состояние.

В зависимости от причины синовита врач может назначить антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокортикостероиды, цитостатики и другие лекарственные препараты.

Антибактериальные препараты. Применяются для лечения инфекционного синовита как системно (внутримышечные или внутривенные инъекции, действующие на весь организм), так и местно (введение в суставную полость). Выбор антибиотика зависит от выявленного возбудителя в синовиальной жидкости. Продолжительность антибиотикотерапии для неспецифических возбудителей составляет 3-4 недели, но не менее двух недель после полного выздоровления. Инфицированный сустав требует дренирования, которое обычно проводится несколько раз в день в виде аспирационной иглы. Эта процедура проводится в стационаре. При инфекции тазобедренного сустава или образовании спаечного процесса может потребоваться открытое хирургическое дренирование.

НПВС. Это противовоспалительные, обезболивающие и жаропонижающие препараты, которые используются для лечения всех видов синовита. Иногда их назначают для замедления прогрессирования болезни (например, при синовите на фоне остеоартроза), а иногда в качестве вспомогательного средства (например, при бактериальном синовите). Они могут применяться в краткосрочных курсах продолжительностью 5-7 дней при острых серозных синовитах или в течение нескольких месяцев при синовитах, сопровождающих ревматические заболевания.

При назначении препаратов из этой группы необходимо учитывать, что неселективные НПВС (Аспирин, Диклофенак, Ибупрофен, Индометацин, Напроксен и др.) негативно влияют на желудочно-кишечный тракт и почки, а также могут усилить кровоточивость и ухудшить кроветворение. Селективные препараты (Эторикоксиб, Нимесулид и др.) обычно не вызывают такие побочные эффекты, но могут повысить артериальное давление и иногда вызвать тахикардию и одышку. Поэтому выбор НПВС необходимо осуществлять с учетом сопутствующих заболеваний пациента и в соответствии с клиническими рекомендациями.

Глюкокортикостероиды (Дипроспан, Кеналог и др.) применяются при синовите с выделением большого количества жидкости. Они вводятся в полость сустава и оказывают лечебное действие непосредственно в очаге воспаления. Эти препараты оставляют длительный след (до трех недель) и применяются в клинической практике не чаще 3-4 раз в год, так как частое использование может повредить суставной хрящ.

При синовитах, связанных с ревматическими заболеваниями, в лечении используют системные глюкокортикостероиды (Преднизолон, Метилпреднизолон, Дексаметазон и др.), а также другие иммунодепрессанты и цитостатики (Метотрексат, Азатиоприн, Лефлуномид и др.). Эти препараты обладают выраженными побочными эффектами. Антибактериальные препараты и НПВС подбираются врачом-ревматологом с учетом основного диагноза и конкретных клинических данных.

Прогноз острого серозного и аллергического синовитов в целом благоприятен, практически всегда удается сохранить функцию сустава. У пожилых пациентов прогноз менее благоприятный, а также он ухудшается при развитии бактериальной инфекции и ослаблении иммунитета в случае приобретенного иммунодефицита, злокачественных заболеваний и приеме иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикоидов, цитостатиков и др.).

Если инфекционный синовит переходит в гнойный артрит, у 25–50% больных сустав необратимо теряет подвижность. Смертность пациентов с бактериальным артритом составляет 5–15%.

Исходы хронического синовита зависят от активности основного заболевания. При остеоартрозе и ревматических артритах тяжесть симптомов зависит от интенсивности воспаления. При остеоартрозе воспаление не такое сильное, как при ревматоидном артрите, поэтому повреждения будут меньше, и сустав будет дольше сохранять подвижность.

Профилактика синовита

Для предотвращения первичного синовита необходимо:

Список литературы