Сакроилеит - симптомы и лечение

Сакроилеит (сакроилиит) — это воспаление сустава, находящегося между крестцом и подвздошной костью. Это состояние также известно как артрит крестцово-подвздошных суставов. Сакроилеит может быть самостоятельным заболеванием или симптомом других инфекционных или неинфекционных болезней. Основным проявлением является боль в пояснице и/или крестце, которая может распространяться на ягодицу, пах или бедро.

Воспаление крестцово-подвздошных суставов

Боль может возникать с одной или с обеих сторон, иногда у пациента повышается температура тела до 37,5 ˚C и возникают боли в других суставах .

У 15–30 % взрослых больных с хроническим болевым синдромом, связанным с нижней частью спины, причиной симптомов является сакроилеит. И 70 % неудач при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз) происходят из-за того, что патологию сакроилеита не обнаружили своевременно .

Распространённость сакроилеита

Встречаемость сакроилеита различна у мужчин и женщин и зависит от причины возникновения. Например, у женщин чаще встречается туберкулезный сакроилеит в два раза, а сакроилеит при болезни Бехтерева чаще встречается у молодых мужчин в возрасте 20–30 лет. Это связано с тем, что мужчины страдают анкилозирующим спондилитом в 2–3 раза чаще женщин .

Сакроилеиты у детей являются малоизученным явлением. По данным швейцарского педиатра У. Б. Шада и соавторов, на 1980 год сакроилеитом страдало 1,5 % детей, больных артритом .

Причины сакроилеита

1. Инфекционные причины:
2. Специфические бактерии, вызывающие развитие туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза, ярсиниоза.
3. Неспецифические бактерии (стафилококк, стрептококк и др.).
4. Неинфекционные причины:
5. Травмы поясницы и крестцово-подвздошной области: острые (переломы, ушибы) или хронические (постоянные микротравмы у бегунов, беременных женщин или пациентов с ожирением).
6. Доброкачественные или злокачественные опухоли рядом с крестцово-подвздошными сочленениями, например рак матки, яичников, простаты, мочевого пузыря, прямой кишки и др. В этом случае сакроилеит развивается из-за иммунного ответа на опухоль или метастазов любого злокачественного опухоля .
7. Аутоиммунные или инфекционно-аллергические заболевания: болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, псориатический артрит и др. Также аутоиммунный сакроилеит может возникать при заболеваниях кишечника: болезни Крона или неспецифическом язвенном колите.

Если у вас возникли похожие симптомы, лучше обратиться к врачу. Самостоятельно лечиться не стоит, ведь это может быть опасно для вашего здоровья!

Механизм развития сакроилеита зависит от причины его возникновения.

Патогенез инфекционного сакроилеита

Инфекционный неспецифический (гнойный) сакроилеит появляется, когда бактерии (включая стафилококки, стрептококки и другие) проникают в крестцово-подвздошный сустав. Заражение может произойти через лимфатические или кровеносные сосуды из другого очага инфекции в организме. Также бактерии могут проникнуть в сустав в результате травмы или инвазивных медицинских процедур (например, при введении лекарств в сустав), если не соблюдены правила антисептики.

При проникновении микроорганизмов в сустав происходит активный воспалительный ответ, и клетки, участвующие в воспалении, попадают в полость сустава. Продукты жизнедеятельности бактерий вызывают иммунный ответ, на что реагируют медиаторы воспаления .

Патогенез инфекционного специфического сакроилеита может иметь свои особенности. Например, при туберкулезе развитие воспаления крестцово-подвздошного сочленения происходит тогда, когда туберкулезные гранулы из первичного очага прорастают в синовиальную оболочку, связки и хрящи. Кроме того, если туберкулезный очаг располагается непосредственно под суставным хрящом (субхондрально), он может проникнуть в полость сустава.

Сифилитический сакроилеит чаще развивается в третичный период сифилиса из-за поражения суставов гуммами — специфическими сифилитическими инфильтратами. Разрушение гумм приводит к образованию склеротических участков, а также к развитию остеоартрита и синовита .

Патогенез асептического (аутоиммунного) сакроилеита

Механизм развития аутоиммунного сакроилеита пока не до конца изучен. Однако доказано, что аутоиммунные формы сакроилеита связаны с наличием антигена HLA-В27. Этот специфический белок на поверхности иммунных клеток отвечает за разные реакции иммунной системы человека. Наличие HLA-В27 является основным маркером повышенной предрасположенности к развитию аутоиммунного заболевания — болезни Бехтерева (анкилозирующего спондилита). Воздействие антигена HLA-В27 приводит к образованию антител и цитотоксических Т-лимфоцитов, которые атакуют собственные ткани, в данном случае синовиальную оболочку крестцово-подвздошных суставов и вызывают воспаление .

Группировка по первоначальному возникновению воспалительного процесса:

• Первичный сакроилеит — воспаление внутри крестцово-подвздошного сустава и его структур. Образуется в результате неспецифической инфекции, травмы, остеомиелита или опухоли смежных тканей.
• Вторичный сакроилеит — это одно из признаков основного заболевания: сифилиса, бруцеллеза, болезни Бехтерева и т. д.

Разнообразия сакроилеита по причинам возникновения и характеру воспаления:

1. Инфекционный сакроилеит: специфический и неспецифический (гнойный).
2. Неинфекционный сакроилеит.
3. Асептический (аутоимунный) сакроилеит.

Согласно распространению воспалительного процесса:

• Синовит — поражение только синовиальной оболочки крестцово-подвздошного сустава.
• Остеоартрит — поражение суставных поверхностей.
• Панартрит — поражение всех структур крестцово-подвздошного сустава.

Кроме того, сакроилеит делится на односторонний и двухсторонний.

Стадии сакроилеита обычно определяются на основе данных рентгена или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Следуя классификации врачей из Великобритании J. H. Kellgren и M. R. Jeffrey от 1982 года, можно выделить:

• 0 стадия — отсутствие изменений в костях и хрящевых структурах, но возможны признаки воспаления в мягких тканях: отек синовиальной оболочки или околосуставных мягких тканей;
• 1 стадия — незначительные изменения, которые приводят к подозрению на наличие сакроилеита: незначительное сужение суставного промежутка и размытость подхрящевого слоя кости;
• 2 стадия — минимальные изменения: маленькие очаги эрозий или подхрящевого склероза (замещение нормальной соединительной ткани) при нормальной ширине суставного промежутка;
• 3 стадия — определенные изменения (умеренные или значительные) с явными эрозиями и склерозом, расширением или, чаще, сужением суставного промежутка, частичной анкилоз (сращение суставных поверхностей);
• 4 стадия — значительные и длительные изменения с развитием полной анкилоза.

Классификация отображает только видимые на рентгенограммах или МРТ изменения в структуре крестцово-подвздошного сустава. Выделенные стадии не связаны с клинической активностью сакроилеита.

Сакроилеит может привести к костному анкилозу крестцово-подвздошного сустава. Невозможно точно сказать, когда это произойдет, так как все зависит от активности воспалительного процесса и эффективности лечения. Анкилоз сустава делает его неподвижным и приводит к нарушению движений в тазобедренных суставах и между последним поясничным позвонком и крестцом. Иногда поясничный лордоз увеличивается и поясница искривляется вперед.

Здоровый позвоночник и лордоз

В результате этого нарушается биомеханика движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и тазобедренных суставах. У пациента ухудшается осанка, меняется походка, возникают боли в пояснице и крестце в сидячем, стоячем или наклоненном положении.

Сакроилеит, вызванный инфекцией, может привести к прорыву гноя в ягодичную область, малый таз или позвоночный канал, что приведет к перитониту, поражению мозговых оболочек и спинного мозга. Самым опасным осложнением гнойного сакроилеита является сепсис — тяжелое состояние, вызванное проникновением бактерий и токсинов в кровь. Сепсис сопровождается лихорадкой, учащенным дыханием, тахикардией, снижением давления и нарушением работы нескольких органов, таких как сердце, печень и кишечник.

При хроническом течении туберкулезного сакроилеита, около 1/3 костей, соприкасающихся с суставом, поражается. Также могут образовываться абсцессы, в которых скапливается гной. Гной может вырываться наружу или внутрь полых органов через образовавшиеся каналы.

Осложнения сакроилеита при сифилисе часто связаны с поражением костей гуммами и развитием остеоартрита. Однако даже при значительных повреждениях и деформациях сустава, которые можно увидеть на фотографиях и рентгенограммах, боли могут быть не сильными, и сустав сохраняет свои функции.

Аутоиммунные сакроилеиты являются проявлением системных заболеваний, их осложнения включают поражение внутренних органов. Сердце, легкие, печень и почки могут быть задействованы в системном аутоиммунном процессе. Например, при болезни Бехтерева в 20-22% случаев поражается сердце, а при длительном течении болезни (более 15-20 лет) это число достигает 50% и более.

Миокардит

При возникновении боли в пояснице пациент обычно обращается к терапевту, неврологу или ревматологу. Если симптомы напоминают «острый живот» или сепсис, вероятнее всего, пациент пойдет на прием к врачу-хирургу.

Сбор жалоб и анамнеза

При сборе жалоб и анамнеза важно узнать у пациента:

• имел ли он недавно половые инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз, сифилис);
• сталкивался ли он с проблемами кишечника;
• находился ли он в контакте с больными туберкулезом;
• имеются ли у его родственников ревматические или аутоиммунные заболевания (например, псориаз и другие), которые могут указывать на наследственную предрасположенность;
• страдал ли он ранее артритами, дактилитами (воспалением мягких тканей пальцев рук или ног), энтезитами (воспалениями в местах присоединения сухожилий мышц), а также воспалениями глаз (конъюнктивитами и увеитами) и мочеполовых органов.

Осмотр

При осмотре врач обращает внимание на болезненность при пальпации (проверке на ощупывание) в области крестцово-подвздошных сочленений. В некоторых случаях (например, при сакроилеите на фоне бруцеллеза или болезни Бехтерева) могут быть напряжены мышцы поясницы, а при наклоне тела вперед иногда возникает боль.

Существует несколько провокационных тестов, с помощью которых можно выявить патологию крестцово-подвздошного сочленения. Это симптомы Кушелевского, тест Патрика, Генслена и другие. Они основаны на появлении или усилении боли в ответ на растяжение, сжатие или тракцию (раздвигание) крестцово-подвздошных суставов.

Тест Патрика

Инструментальная диагностика

Основные методы диагностики сакроилеита — это рентгенологическое исследование или магнитно-резонансная томография (МРТ).

На рентгене можно достоверно определить только костные изменения, которые возникают на поздних стадиях через несколько лет после начала заболевания. В отличие от рентгеновских методов МРТ позволяет увидеть воспаление в мягких тканях и отек костного мозга, которые предшествуют изменениям в структуре костей. Поэтому при болях в пояснице, которые беспокоят пациента менее двух лет, лучше проводить МРТ.

Признаки сакроилеита на рентгенограмме или снимке МРТ: суставный промежуток сужен или полностью отсутствует, контуры суставов размыты и нечеткие, определяются эрозии и субхондральный склероз (усиление кости под хрящом).

Двусторонний сакроилеит. Стрелками указаны эрозии обоих суставов [20]

Однако при разных типах сакроилеита рентгенологическая картина может отличаться. При гнойном сакроилеите суставный промежуток расширен и наблюдается умеренный остеопороз (снижение плотности костной ткани) суставных отделов крестца и подвздошной кости. При туберкулезном сакроилеите всегда выявляется очаг разрушения в одной из костей сустава. У бруцелезного и сифилитического сакроилеита рентгенологические признаки малозначительные.

Лабораторная диагностика

• Серологические исследования, иммуноферментный анализ (ИФА) или полимеразная цепная реакция (ПЦР) — проводятся для выявления возможного возбудителя.
• Анализ на антиген HLA-B27 — позволяет выявить или исключить серонегативные спондилоартриты, такие как болезнь Бехтерева, псориатический артрит, болезнь Рейтера.
• Общий анализ крови и анализ на С-реактивный белок — позволяют выявить воспаление: повышение СОЭ, лейкоцитов и увеличение С-реактивного белка указывают на воспалительный процесс.

Лабораторные методы исследования являются вспомогательными и часто нужны для определения причины сакроилеита. Однако лабораторная диагностика — обязательный этап, так как выбор лечения часто зависит от причины заболевания.

Дифференциальная диагностика

Сакроилеит следует отличать от синдрома крестцово-подвздошного сочленения, который возникает из-за нарушения биомеханики сустава и не связан с воспалением. Для диагностики синдрома крестцово-подвздошного сочленения проводят инъекции местных анестетиков в сустав: при этом синдроме такие инъекции полностью устраняют или значительно снижают боль.

Также сакроилеит необходимо дифференцировать с различными патологиями пояснично-крестцового отдела позвоночника (спондилолистезом, грыжей межпозвонкового диска, спондилоартрозом и другими), которые могут сопровождаться болями в области таза. Инструментальная диагностика (МРТ или рентгенография) позволяет отличить эти патологии от сакроилеита.

Цели лечения сакроилеита:

• уменьшить воспаление;
• устранить боль;
• улучшить подвижность суставов;
• замедлить структурные повреждения сустава.

Для снятия боли и устранения воспаления в первую очередь используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они применяются после установления диагноза «сакроилеит» и на длительное время. Длительность и способ применения этих препаратов зависят от степени воспалительного процесса и интенсивности боли. Например, при выраженном воспалении и сильной боли могут назначаться внутримышечные или внутривенные инъекции Диклофенака, Лорноксикама, Кеторолака и других. Учитывая, что в патологический процесс почти всегда вовлекаются мышцы, рекомендуется комбинирование НПВП с миорелаксантами.

Ситуации, когда НПВП следует принимать постоянно:

• существует риск прогрессирования сакроилеита: инфекционно-аллергического или аутоиммунного типа;
• высокий уровень воспаления (увеличение С-реактивного белка в три и более раз);
• появление синдесмофитов (вертикальные тонкие костные наросты в связках позвоночника);
• наличие воспалительных изменений позвонков (по данным МРТ);
• существует риск осложнений.

НПВП, особенно неселективные (Диклофенак, Ибупрофен и др.), при длительном применении могут повредить слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Поэтому параллельно с ними необходимо принимать ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Рабепразол и др.).

Для лечения инфекционного специфического сакроилеита (туберкулезного, сифилитического, бруцеллезного и др.) проводится этиотропная терапия, направленная на устранение причины, т.е. на уничтожение возбудителя инфекции. В качестве этиотропного лечения инфекционного сакроилеита применяют антибактериальную терапию.

В случае синовита крестцово-подвздошного сочленения во второй стадии сифилиса и бруцелезного сакроилеита применение антибиотиков часто приводит к полному устранению причины и проявлений болезни.

В третьей стадии сифилиса с развитием гуммозного остеоартрита или при туберкулезных изменениях в суставе специфическая антибиотикотерапия может только замедлить дальнейшее развитие патологического процесса. При наличии туберкулезного очага в нижней части сустава проводится экономичная резекция сустава. При резекции удаляются поврежденные участки костей и сустава для предотвращения дальнейшего распространения туберкулезного поражения .

При инфекционном неспецифическом сакроилеите консервативная антибактериальная терапия часто оказывается неэффективной. Рекомендуется комбинировать ее с хирургическим лечением, которое включает вскрытие и дренирование гнойного очага, остеотрепанацию крестцово-подвздошного сочленения (создание отверстия в кости для доступа к гнойным очагам) и секвестрэктомию (удаление некротических участков кости) .

При лечении аутоиммунного сакроилеита также применяются НПВП. В случае их недостаточной эффективности врач может назначить базисную противовоспалительную терапию: иммунодепрессанты и цитостатики (глюкокортикоиды, Метотрексат, Сульфасалазин, Гидроксихлорохин и др.).

Если активность процесса не снижается в течение трех месяцев, несмотря на адекватную терапию, можно использовать ингибиторы фактора некроза опухоли-α (Инфликсимаб и др.). Эти препараты снижают активность специфического воспалительного белка — фактора некроза опухоли-α. В результате уменьшается боль и воспаление в суставе .

Прогноз развития сакроилеита зависит от его причин, а также от эффективности и своевременности лечения основного заболевания. В целом, прогноз для жизни благоприятный, и пациент может умереть лишь от осложнений основной болезни. Например, смерть может быть вызвана хронической почечной болезнью при почечном амилоидозе, который развился у человека, больного болезнью Бехтерева. Опасными осложнениями могут быть казеозная (туберкулезная) пневмония или разлитой перитонит, а также сепсис при прорыве гнойного сакроилеита в полость малого таза.

Даже на последней стадии (с костным анкилозом) изолированный сакроилеит не приводит к инвалидизации.

Профилактика сакроилеита

Для предотвращения инфекционного специфического сакроилеита необходимо снизить риск возникновения инфекций:

Список литературы