Шейный спондилез - симптомы и лечение

Остеоартроз позвоночника (спондилогенный остеоартроз) — это дегенеративное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызванное поражением межпозвонковых суставов (фасеточных суставов). Чаще всего остеоартроз поражает шейные позвонки (шейный спондилогенный остеоартроз), реже — грудные и поясничные. Риск развития патологии увеличивается с возрастом. В 85-90% случаев заболеванием страдают пожилые люди старше 60-65 лет. Однако иногда спондилогенный остеоартроз встречается и у людей в возрасте 25-30 лет.

Шейный спондилогенный остеоартроз

Остеоартроз — это общее название для заболеваний, вызванных различными причинами, но имеющих сходный механизм развития, клиническую картину и изменения в тканях сустава: хрящей, связок, субхондральной кости, синовиальной оболочки, суставной капсулы, околосуставных мышц.

Проблема остеоартроза позвоночника является актуальной по нескольким причинам:

• улучшение методов диагностики;
• увеличение продолжительности жизни;
• широкое распространение обменных, гормональных и клинических нарушений в организме человека, основной причиной которых является ожирение (метаболический синдром);
• сидячая работа и преобладание пассивного образа жизни.

Согласно клиническим рекомендациям ревматологов, «остеоартроз связан с клеточным стрессом (реакцией адаптации клеток, вызванной внешними и внутренними факторами) и деградацией межклеточного матрикса тканей сустава, которые возникают вследствие макро- и микроповреждений. В ответ на это активируются ненормальные реакции восстановления, включая воспалительные пути иммунной системы».

Сначала изменения происходят на молекулярном уровне, а затем возникают анатомические и физиологические нарушения: деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов на поверхности кости, воспаление.

Шейный спондилогенный остеоартроз является причиной боли в шее в не менее чем 30% случаев. Боль в шее испытывает от 5,9% до 38% населения. Годовая заболеваемость составляет от 10,4% до 21,3%. В течение жизни от 14,2% до 71% людей сталкиваются с клинически значимыми эпизодами боли в шее.

Факторы риска для боли в шее:

• женский пол;
• средний возраст;
• наследственная предрасположенность;
• депрессия, тревога, неэффективные стратегии преодоления стресса, соматизация (боль и негативные эмоции усиливают друг друга);
• расстройства сна;
• курение;
• сидячий образ жизни, работа в офисе;
• высокий индекс массы тела;
• травмы: резкое разгибание-сгибание в шее, спортивные и транспортные травмы;
• тяжелый физический труд, неудовлетворенность на работе и взаимоотношениями в коллективе.

Пациенты в возрасте от 35 до 49 лет обычно обращаются с жалобами на боль в шее. Женщины чаще страдают от этой патологии, чем мужчины. У 50-75% пациентов в течение 5 лет после первого обострения возникают рецидивы.

Если вы обнаружите у себя подобные симптомы, обязательно обратитесь за консультацией к врачу. Заниматься самолечением крайне не рекомендуется – для вашего состояния это может быть опасно!

Заболевания суставов и соединительной ткани лечит ревматолог. Но терапевты и врачи общей практики чаще сталкиваются с болевым синдромом остеоартроза межпозвонковых суставов. Если боль не проходит, пациент направляется к неврологу, а затем к нейрохирургу.

Симптомы артроза фасеточных суставов описал М. Ланге в 1936 году в книге «Межпозвонковые суставы». Боль при фасеточном синдроме проявляется возле позвоночника и вызывается разгибательно-вращательными движениями и пальпацией в области позвоночника. Термин «фасеточный синдром» был предложен В. Муни и Дж. Робертсоном в 1976 году и с тех пор широко используется в мировой практике. Основной симптом шейного спондилоартроза — боль. Сопутствующие признаки:

• нарушение функции шеи, что приводит к неправильной осанке и положению головы;
• ограничение движения в шейном отделе;
• иногда затруднено отведение и сгибание плеча, реже обеих рук.

В последнее время боль рассматривается не просто как симптом, а как болевой синдром — совокупность признаков, сопровождающих ощущение боли. Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или возможным повреждением ткани. Это определение охватывает все патогенетические подтипы, включая психогенные.

Фасеточные суставы шейного отдела, так же как и другие отделы позвоночника, содержат множество нервных рецепторов (тут находятся задние ветви спинномозговых нервов и малые добавочные нервы от мышечных ветвей), что усиливает ощущение боли.

Шейный спондилоартроз происходит из-за особенностей анатомии и насыщенности нервными клетками капсулы фасеточного сустава.

Фасеточные суставы

Фасеточные суставы размещены вертикально и получают небольшое сопротивление при наклоне головы вниз. При запрокидывании головы назад нагрузка на фасеточные суставы увеличивается, особенно при сужении межпозвоночного пространства и дегенерации диска .

Спондилоартроз возникает из-за функциональной перегрузки и выражен у людей зрелого и пожилого возраста из-за дегенеративного изменения позвоночника и искажения его формы. Болезнь прогрессирует при повторных микротравмах, перегрузках по весу и вращению. Это приводит к уплотнению околосуставных тканей (связки, капсулы сустава) и образованию наростов на поверхности кости. Размеры суставных отростков (фасеток) увеличиваются и приобретают грушевидную форму. В результате суставы дегенерируют, теряют хрящ. Неравномерность нагрузок приводит к асимметричным нарушениям.

Изменение диска и фасеточных суставов одновременно вызывает ограничение движения в соответствующем сегменте позвоночника.

Позвоночно-двигательный сегмент включает:

• позвонки, соединенные межпозвоночным диском;
• фасеточные суставы, образованные этими позвонками;
• связки и мышцы: межпоперечные, межостистые, мышцы-вращатели.

Позвоночно-двигательный сегмент

Мышцы в задней продольной связке под воздействием импульсов из пораженного сегмента позвоночника напрягаются. Возникает боль и напряжение мышц шеи и надплечья, боль при пальпации (мышечно-тонический синдром) . Измененные суставы, их капсулы, диски, связки и мышцы вызывают боль. Наличие многочисленных нервных волокон объясняет боль не только в месте проблемы, но и на удалении: в надплечье, руке, на другой стороне шеи, а также вегетативные признаки, такие как покраснение кожи и повышенное потоотделение .

Определены 5 рентгенологических стадий остеоартроза Kellgren — Lawrence по классификации тяжести:

• Стадия 0 – отсутствие изменений;
• Стадия I (сомнительный остеоартроз) – сомнительное сужение суставной щели без выраженных нарушений в тканях сустава, возможно появление остеофитов. Изменения на этой стадии затрагивают синовиальную оболочку, выстилающую внутреннюю поверхность сустава, и синовиальную жидкость, заполняющую полость суставов, и не видны на рентгенограмме.
• Стадия II (мягкий) – появление остеофитов и небольшое сужение суставной щели;
• Стадия III (умеренный) – умеренные остеофиты и сужение суставного пространства, возможна деформация костей;
• Стадия IV (тяжелый) – большие остеофиты, сужение суставного пространства, выраженное уплотнение костной ткани (тяжелый остеосклероз), деформация костей.

Остеофиты

Для классификации остеоартроза фасеточных суставов и остеохондроза позвоночника с неврологическими нарушениями в Российской Федерации используется классификация И.П. Антонова (1987), в которой определены следующие неврологические проявления остеохондроза позвоночника на шейном уровне:

1. Рефлекторные синдромы:
2. Цервикалгия (боль в шее);
3. Цервикокраниалгия (боль в шее и голове);
4. Цервикобрахиалгия (боль в шее и руке).
5. Корешковые синдромы (поражение спинномозговых корешков утолщенными оболочками сустава и остеофитами, развитие аутоиммунного воспаления корешка).
6. Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков (вовлечены корешки с С2 по С8 сегменты). Возможно полирадикулярный синдром – воспаление нескольких корешков.
7. Корешково-сосудистые синдромы. Симптомы раздражения: боль, повышенная тактильная и болевая чувствительность, усиление рефлексов с пораженных корешков, и/или симптомы выпадения: снижение чувствительности и рефлексов, ослабление мышц из-за ухудшения кровоснабжения в корешковой артерии.

Хронический болевой синдром (ХСБ), который характерен для осложнения шейного остеоартроза фасеточных суставов, является долговременной болью разной интенсивности. Несмотря на то, что лечение может применяться, это не всегда позволяет устранить воспаление и восстановить гибкость соединительной ткани в течение трех месяцев. В появлении и поддержании болевого синдрома играют ключевую роль следующие центральные патогенетические механизмы:

• Центральная сенситизация — сохранение повышенной чувствительности периферических и центральных частей системы восприятия боли даже после прекращения воздействия болевых стимулов. Слабые или неболевые стимулы могут вызывать боль.
• Дезингибиция — недостаточность внутренней системы смягчения боли.

Патогенетические механизмы связаны с социальными, психологическими и биологическими условиями развития болезни. Важно учесть следующие факторы:

1. Биологические: возраст и пол пациента, имунологические, пластические, эндокринные аспекты, наличие сосудистых заболеваний и их осложнений (например, энцефаловаскулярная патология, которая вызывает каузально-эмоциональные расстройства).
2. Социальное положение: конфликты на работе и в семье, финансовое состояние.
3. Психологическая составляющая: особенности психологического состояния, присутствие тревоги и депрессии.
4. Религиозность, менталитет, преданность духовным практикам могут влиять на субъективное восприятие боли.

Эти составляющие будут влиять на возникновение и сохранение боли в определенной степени. В остром периоде болевого синдрома (до трех недель) играют решающую роль биологические механизмы. Продолжение болевого синдрома связано скорее с социально-психологическими аспектами.

Во-первых, врач активно изучает анамнез и проблемы пациента, чтобы исключить конкретные причины боли в шее: травмы, воспалительные заболевания позвоночника, ревматические патологии, онкологические заболевания, метастазы в кости, метаболические проблемы (остеопороз, гиперпаратиреоз), проблемы с внутренними органами (инфаркт миокарда, грыжи, опухоли пищевода и так далее).

Чтобы провести дифференциальную диагностику, проводятся стандартные исследования: общий анализ крови, ЭКГ, рентген, биохимический анализ крови для определения функции печени, почек, уровня углеводного обмена, мочевой кислоты, щелочной фосфатазы и кальция.

Отсутствие положительной реакции на лечение НПВП (нестероидными противовоспалительными препаратами) в течение месяца может указывать на воспалительный или метастатический характер болевого синдрома .

Для уточнения источника боли и назначения лечения, а также обнаружения неврологических проблем (радикулопатии, плексопатии), требуются нейровизуализационные методы: магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) шеи. В других случаях неспецифической боли в шее, включая шейный остеоартроз, для постановки диагноза достаточно клинического обследования .

Использование рентгена, МРТ и МСКТ имеет свои риски: рентген и МСКТ основаны на использовании ионизирующего излучения, а щитовидная железа находится в уязвимой зоне для таких воздействий. Поэтому исследования назначают только при наличии обоснованных показаний.

Артроз фасеточных суставов шеи проявляется одно- или двусторонней болью, чаще тупой, утром возникают ощущения, что «шею продуло».

Характерные признаки болевого синдрома при спондилоартрозе:

• боль усиливается при движении, уменьшается в покое, возникает при вращательных движениях и разгибании позвоночника;
• увеличивается при разгибании и уменьшается при сгибании;
• не распространяется далеко от пораженной зоны, может давать в руку, но не ниже локтевого сгиба;
• боль рассеянная, без четких границ;
• утренняя скованность в течение 30-60 минут и нарастание боли к вечеру;
• ухудшение боли в статических положениях;
• снятие нагрузки с позвоночника и разминка уменьшают боль.

Отраженные боли при спондилоартрозе:

• при поражении верхнешейного отдела — боли в затылке, висках, лбу;
• при поражении среднешейного отдела — боли в области надплечья, плеча;
• при поражении нижнешейного отдела — боли в лопатке, межлопаточной области.

При осмотре:

• напряжение мышц шеи, постоянное наклонение головы вперед или вбок (кривошея);
• болезненное ощущение в области пораженного фасеточного сустава при пальпации;
• основное ограничение разгибания в шейном отделе .

Фасеточный синдром

При подозрении на шейный спондилез проводится тест на фораминальную компрессию (тест Спурлинга) в рамках клинического обследования:

1. Шея пациента находится в положении разгибания.
2. Врач п pass pass term=»Клиент» value=»Browser»/мещает пассивные сгибания и повороты головы в «больную» сторону и оказывает осевое давление на голову.
3. Появление или усиление боли, распространяющейся в руку, является признаком фораминальной компрессии корешка (форамин — отверстие между позвоночными костями, которые сужаются или сжимаются, сдавливают нервные корешки, выходящие из спинного мозга, что приводит к появлению боли); иррадиация в область лопатки характерна для фасеточного синдрома.

Тест Спурлинга

Обострения возникают в результате неудобных движений (разгибание и наклон в сторону пораженного сустава), переохлаждение, неправильная поза (в том числе во время сна).

Диагноз подтверждается снижением боли после блокады сустава (процедура, проводимая нейрохирургом под контролем рентгена или УЗИ) .

Уникальный текст: Неспецифические боли в области шеи являются частным случаем болей, связанных со скелетно-мышечной системой. Они возникают из-за физической нагрузки, которая вызывает повреждение и воспаление мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Симптомы скелетно-мышечной боли характеризуются локализованностью и связью с движением определенных анатомических структур . Скелетно-мышечная боль может быть вызвана такими заболеваниями, как остеохондроз, остеоартроз и ревматологической патологией мягких тканей околосуставной области (РПОМТ).

Главной целью терапии является скорейшее облегчение и полное исчезновение боли в шее. Если в течение трех часов боль сохраняется, развивается центральная сенситизация в мозге (усиление болевых ощущений, которое длится длительное время). Успех терапии зависит от начала лечения, которое следует начинать как можно раньше. У 23% пациентов боли становятся хроническими .

Использование комбинированного подхода, включающего медикаментозные и немедикаментозные методы, повышает эффективность лечения.

Для лечения острых неспецифических болей рекомендуются:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые согласно европейским рекомендациям имеют наиболее высокий уровень доказательности;
• миорелаксанты, а также комбинированное применение НПВП и миорелаксантов или традиционных анальгетиков (парацетамола);
• ежедневная физическая активность (постельный режим увеличивает риск хронической боли).

Пояснение пациенту характера заболевания, методов лечения и прогноза способствует большей вовлеченности пациента в реабилитацию, улучшает соблюдение предписанной терапии и приводит к лучшим результатам .

Благодаря доступности (без рецепта в РФ), скорому облегчению боли и разнообразию лекарственных форм, НПВП стали наиболее распространенной группой препаратов в современной медицине. Важно также помнить о побочных эффектах НПВП. Особенно это касается пожилых пациентов с несколькими заболеваниями. Пациенты в возрасте от 65 лет и старше имеют повышенный риск развития эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ. Прием НПВП в сочетании с сахарным диабетом также увеличивает вероятность скрытого, но смертельного кровотечения из ЖКТ. Это означает, что врач должен проявлять особую ответственность при выборе НПВП и предпочтение следует отдавать комбинированным НПВП (например, целекоксибу).

Возможные осложнения при приеме НПВП:

• НПВП-гастропатия — язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение, повреждение стенок (перфорация) и сужение (стриктура) органов верхнего желудочно-кишечного тракта;
• диспепсия — гастралгия, тошнота, ощущение тяжести в желудке;
• НПВП-энтеропатия — сочетание железодефицитной анемии и снижения уровня альбумина (гипоальбуминемии) без признаков НПВП-гастропатии, кровотечения или непроходимости кишечника;
• артериальная гипертензия — повышение артериального давления, снижение эффективности антигипертензивных препаратов;
• острые сердечно-сосудистые нарушения — инфаркт миокарда, ишемический инсульт, коронарная смерть;
• нефротоксические реакции — задержка жидкости, снижение скорости клубочковой фильтрации, развитие острой почечной недостаточности и хронической болезни почек;
• увеличенное кровотечение после операции.

При фасеточном синдроме возникает вопрос о применении наиболее безопасного НПВП из-за склонности к рецидивам и хронизации боли. Это может потребовать применения повторных, часто продолжительных курсов лечения НПВП.

При хронических неспецифических болях в спине применяют следующие методы:

• НПВП (продолжительность курса до трех месяцев) — согласно европейским рекомендациям, имеют наиболее высокий уровень доказательности . Они обеспечивают обезболивающий, противовоспалительный и противоотечный эффекты.
• Замедленно действующие препараты (SYSADOA) — альтернатива НПВП или успешное их сочетание. Эффективными и долго используемыми препаратами этого класса являются Алфлутоп, Румалон, Хондрогард, Сустагард. Они оказывают воздействие не только на суставы и хрящевые поверхности, но также улучшают состояние всей соединительной ткани организма .
• Миорелаксанты группы бензодиазепинов.
• Медиальная ветвь заднего первичного спинного нерва блокируется под контролем рентгеновского изображения, обеспечивая быстрое и полное обезболивание и подтверждение источника боли. Этот метод могут применять только нейрохирурги.
• Радиочастотная денервация (абляция) фасеточных суставов — миниинвазивная операция, которая выполняется под местной анестезией в амбулаторных условиях и длится 2-3 часа . Нейрохирург осуществляет блокировку нервов, передающих болевой сигнал от пораженных суставов в мозг.

Радиочастотная абляция фасеточных суставов

• Артродез (сращение) фасеточных суставов, пульсовая радиочастотная денервация и криодеструкция .
• Опиоидные анальгетики.
• Местное введение капсаицина.
• Когнитивно-поведенческая психотерапия, применение антидепрессантов и занятия физической реабилитацией .

Подтверждено, что лечебная физкультура (ЛФК) является эффективным методом лечения. Самым доступным и эффективным способом является ходьба с умеренным темпом. Однако пациенты чаще всего предпочитают массаж, физиотерапию, иглорефлексотерапию и другие методы.

Важно постоянно оценивать болезненные ощущения при лечении боли в шее, используя шкалы:

• визуально-аналоговая шкала;
• шкала вербальных оценок и объективное обследование пациента.

Врачи и терапевты могут проводить скрининг нейропатической боли или компонента этой боли в смешанном болевом синдроме с помощью шкалы DN4. Этот тест позволяет адаптировать лечебно-диагностическую тактику в зависимости от клинической ситуации .

Основные факторы, влияющие на проявление остеоартроза, включают биологические, психосоциальные, образ жизни и результаты лечения острых симптомов.

Для предотвращения обострений рекомендуется следующее:

1. Снижение нерекомендуемых нагрузок:

• избегайте долгих неприятных положений головы (неправильное положение головы во время сна, работы за компьютером может вызвать перегрузку фасеточных суставов), рывковых движений и вибраций руками на шею;
• организуйте свое рабочее место эргономичным образом и правильно установите монитор;
• регулярно делайте перерывы в работе, выполняйте гимнастику и делайте самомассаж наиболее напряженных мышц шеи.

2. Регулярно занимайтесь лечебной физкультурой (выполняйте упражнения для укрепления и растяжения мышц плечевого пояса).

3. Применяйте психотерапевтические методы, чтобы устранить травматические ситуации.

4. Получайте информацию о доброкачественном характере боли, возможности полного излечения (в некоторых случаях самостоятельно), необходимости активности и выполнении рекомендаций врача, изучая образовательные программы для пациентов.

5. Воспользуйтесь мануальной терапией .

Список литературы