Привычный вывих - симптомы и лечение

Привычный вывих – это случай, когда суставные поверхности регулярно разделяются в одном и том же суставе. Это происходит без какой-либо травмы, так как для его появления достаточно минимальная нагрузка – тряска или взмах конечности. Отличие привычного вывиха от обычного травматического вывиха заключается в том, что последний происходит после сильного травмирования сустава, например, удар по разгибнутому пальцу тяжелым мячом или падение с переносом веса тела на прямую руку.

Вывих плечевого сустава

Привычный вывих чаще всего является следствием травматического вывиха. Иногда его можно назвать «хронизацией» такой травмы, если ее не полечить или не лечить вовсе.

Другая причина привычного вывиха – повреждение ключевых анатомических элементов сустава, которые обычно ограничивают объем движений в физиологических пределах. Например, привычный вывих плеча может произойти из-за отрыва суставной губы или связок-стабилизаторов плечевого сустава.

Отрыв суставной губы от плечевой кости

Также причиной привычного вывиха может стать приобретенная нестабильность сустава. Это возможно при повторных травмах (растяжениях, разрывах) связок и сухожилий, связанных с суставом. При этом прочность этих структур постепенно снижается, что ухудшает устойчивость сустава к вывихам.

Отсутствие мышечного тонуса вокруг сустава также может стать причиной привычного вывиха. Это может произойти из-за нарушений связи между мышцами и центральной нервной системой. Это можно наблюдать при повреждении нервов или проблемах с мышечной тканью.

Существуют также врожденные предпосылки привычного вывиха:

• Повышенная врожденная растяжимость соединительной ткани. Элементы околосуставной ткани (капсулы, связки, сухожилия), содержащие обычную соединительную ткань, дают стабильность суставам, окружая их, как манжетой. Если эти элементы слишком эластичны, сустав не способен выполнять свои функции полностью, что может привести к привычному вывиху.
• Врожденное несоответствие компонентов сустава – суставной головки и впадины. Обычно сустав устроен как шарнир: его поверхности полностью соответствуют друг другу. Если при развитии в утробе ребенка сформировалась неправильная форма «шарнира», поверхности сустава можно считать скользящими, что приводит к привычному вывиху.

Вероятность появления привычного вывиха также зависит от типа сустава. Больше всего подвержены его появлению суставы, близкие к шаровидным, имеющие широкий диапазон движения, например, плечевой и тазобедренный.

Если вы обнаружите подобные симптомы, то обратитесь за консультацией к врачу. Не рискуйте самолечением, ведь это может быть опасно для вашего здоровья!

У привычного вывиха есть особый симптом, известный как «предчувствие». Пациент может почувствовать и предсказать будущий вывих. Когда симптом появляется, пациент легко узнает его самостоятельно. Из-за частых случаев вывиха пациент знает, какие движения конечности могут вызвать его возникновение.

Привычный вывих может вернуться на место самостоятельно после снятия нагрузки с конечности. При этом происходит характерный щелчок. Если такого щелчка не происходит, большинство пациентов быстро вправляют привычный вывих самостоятельно или помогают себе здоровой рукой или вывихнутой конечностью. Благодаря быстрому возвращению привычного вывиха его симптомы неяркие и не сопровождаются болью. Иногда боль может быть минимальной.

При каждом следующем привычном вывихе нарушаются движения в суставе. Суставные поверхности разъединяются, что делает движения конечности жесткими, упругими и ограниченными. У некоторых пациентов во время вывиха происходят движения, которые не типичны для поврежденной конечности, например, чрезмерное разгибание.

Визуальные симптомы привычного вывиха аналогичны обычному травматическому вывиху:

• деформация сустава;
• впадина в необычном месте;
• выступание сустава под кожей;
• удлинение или сокращение конечности (в зависимости от типа вывиха);
• неправильная установка вывихнутой конечности — наиболее удобная и щадящая для пациента позиция, например, поддержка здоровой рукой.

Визуальный признак вывиха

Один из симптомов, сопутствующих привычному вывиху, — синовит. Это хроническое воспаление сустава, вызванное регулярной травматизацией. Синовит проявляется отеком сустава и болезненностью без четкой локализации. При частых случаях вывиха он может сопровождаться образованием воспалительной жидкости в суставе. При этом пациенты жалуются на ощущение распирания и дискомфорта.

Синовит правого колена

Причина возникновения обычного вывиха заключается в нарушении анатомических структур, которые обычно обеспечивают стабильность любого сустава. К таким структурам относятся: суставная капсула (оболочка, окружающая сустав), связки, сухожилия и мышцы. Они окружают головку сустава, но не покрывают ее. Поэтому сустав не имеет стабильности и может вывихнуться.

Для возникновения обычного вывиха достаточно однократно повредить перечисленные структуры, окружающие сустав. Это происходит при травматическом вывихе — когда в первый раз разделяются поверхности сустава. Это разделение приводит к значительному смещению ранее плотно соединенных суставных поверхностей.

При смещении вывихиваемых костей происходит растяжение и разрыв капсулы сустава и окружающих связок. Каждый разрыв перечисленных анатомических структур сопровождается кровотечением в ткани, воспалением и отеком.

Воспаление и отек коленного сустава после выправления вывиха

После выправления вывиха поврежденные мягкие ткани начинают заживать. Процесс заживления похож на процесс при ранении кожи. Если разорванные края кожи не расходятся далеко, они срастаются путем образования рубца. Это означает, что между поврежденными тканями появляется «нейтральная» соединительная ткань, не выполняющая активные функции. При вывихе рубец значительно снижает прочность ранее целостной структуры. Поэтому наилучший результат при вывихе — минимальное повреждение околосуставных структур и минимальное расстояние между разорванными волокнами.

Аналогия с кожной раной: при разводке ее краев для улучшения заживления рану зашивают, сближая края друг с другом. В случае с вывихом хирургическое восстановление поврежденных тканей почти никогда не используется сразу после травмы. Это нарушение успешно лечат без операции: после выправления врач фиксирует конечность в неподвижном и выгодном для заживления положении.

Суть обычного вывиха заключается в том, что формирование рубца, связывающего разорванные структуры, занимает много времени — около трех недель. Для успешного и полноценного формирования рубца необходим полный покой и неподвижность поврежденного сегмента. При нарушении этих условий возникает риск увеличения расстояния между разорванными структурами. Рубец не растягивается, он нарушает скольжение и подвижность тканей вокруг сустава.

Рубцевание суставной оболочки плеча после множественных вывихов

Качество такого рубца также страдает: при сохранении подвижности тканей рубец становится более рыхлым, неоднородным по толщине и склонным к расслоению. В результате теряется эффект эластичной, но прочной «манжеты», надежно удерживающей сустав в правильном положении.

Повторные эпизоды вывиха приводят к растяжению мышц, потере их тонуса, образованию новых рубцовых образований, а также уменьшению мышечной массы конечности, что еще больше усиливает вероятность нестабильности.

Классификация вывихов осуществляется по нескольким параметрам.

По месту происхождения выделяют вывихи плеча, колена, тазобедренного сустава и другие. Такая типология позволяет травматологам и ортопедам быстро и легко определить характер травмы. Кроме того, классификация по этому признаку помогает систематизировать данные о частоте повреждений определенного сустава. Например, вывих плечевого сустава является самым распространенным, а вывих колена занимает второе место.

По типу смещения вывихи делятся на передние, задние и нижние. Это представляет практическую ценность, так как знание вида смещения необходимо для вправления вывиха, но не является актуальным для привычных вывихов, которые легко вправляются.

Смещение сустава вперёд и назад

По наличию осложнений привычные вывихи могут быть неосложненными или сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка, отрывом надкостницы в месте прикрепления сухожилий и т.д. Эта типология редко используется в отношении привычных вывихов из-за редкого развития осложнений при этом типе повреждений.

По причине выделяют привычные вывихи, возникающие на фоне остеомиелита (воспаления костной ткани), туберкулеза костей, повреждения нервов, злокачественных опухолей костей и других факторов.

По анатомическому поражению выделяют вывихи с повреждением определенной части сустава. Например:

• повреждение Банкарта — отрыв капсулы и суставной губы вследствие вывиха из суставной впадины плеча;
• повреждение Хилла — Сакса — костное повреждение части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха;
• SLAP повреждения — разрывы частей суставной губы.

Повреждение Хилла — Сакса

Существуют также прогностические классификации, которые определяют возможный риск развития привычного вывиха. В большинстве своем эти классификации являются шкалами нестабильности суставов. Заранее оценивая подвижность сустава, можно предположить его стабильность и риск развития привычного вывиха. Например, для плечевого сустава это выглядит следующим образом:

Привычный вывих является осложнением травматического вывиха, который произошел впервые. Однако он также может привести к осложнениям. Симптомы этих двух типов вывиха схожи. Их различие заключается в редком встречании осложнений при привычном вывихе..

Среди осложнений могут встречаться:

• Повреждение околосуставных сосудов и нервов. Это осложнение связано с механическим сдавлением и натяжением сосудов и нервов во время повторного вывиха. Даже при длительном периоде без осложнений и повторяющихся вывихах сосуды и нервы могут разорваться при значительном растяжении тканей..
• Отрывные переломы суставных костей. Они возникают, когда связка или сухожилие растягивается во время привычного вывиха и отрывает кусок кости, к которому они крепятся. Негативным аспектом этого осложнения является то, что эта дополнительная травма усугубляет нестабильность сустава. Может произойти краевой перелом суставной поверхности, когда при вывихе кости сталкиваются друг с другом. Это может привести к тому, что отколотый кусок кости или хряща попадет в суставное полость, вызывая его блокировку — ограничение или полную неподвижность сустава даже после выправления вывиха.
• Дегенеративный разрыв околосуставных структур. Это осложнение может возникнуть при длительном протекании привычного вывиха, когда ткани вокруг сустава становятся атрофическими из-за нарушения их питания и функционирования. В таком состоянии они становятся уязвимыми к разрыву во время последующего вывиха.. Это усугубляет нестабильность и затрудняет лечение.
• Интерпозиция — препятствие для вправления вывиха, представленное мягкими тканями. Это осложнение означает, что мягкие ткани попадают между поверхностями сустава во время повторного вывиха. Наличие такой «преграды» мешает вправлению вывиха даже при безоперационном вмешательстве травматолога.
• Деформирующий артроз сустава — нарушение правильной структуры сустава, становление хрящевой ткани тонким и разрушение, потеря способности сустава выполнять полноценные и безболезненные движения. Все эти нарушения возникают в результате хронической травмы от привычного вывиха. Главную роль в этом играют нарушения питания сустава. Боль, сопутствующая этой патологии, в конечном итоге приводит к вынужденному ограничению движений, которые ранее были доступными. В результате развивается ограниченность движений в суставе.

Артроз сустава

• Нарушение питания суставной головки и ее последующее разрушение (некроз). Это осложнение можно рассматривать как быстро прогрессирующую и очень агрессивную форму деформирующего артроза. В его основе лежит повреждение основного сосуда, питающего сустав в момент повторного привычного вывиха.
• Тромбоз вен конечности. Это осложнение связано с задержкой вправления сустава (возможно после возникновения вывиха во время сна или в состоянии опьянения). При этом конечность остается вывернутой, что приводит к нарушению венозного кровотока. Подобная стаза крови сопровождается высоким риском образования тромбов.

Для постановки диагноза «привычный вывих» врачи сначала собирают данные об эпизодах вывиха, такие как давность первого вывиха, локализация и виды лечения. Важно выяснить количество и сроки последующих вывихов конечности, способы их вправления и терапии.

Врачи также выполняют тест на вывихивание, проверяя сустав и стараясь повторить вывих. Если манипуляция не приводит к вывиху, все равно можно получить информацию о нестабильности сустава и его склонности к привычным вывихам. Иногда пациенты могут самостоятельно вывихнуть сустав для демонстрации и последующего вправления.

Для планирования оперативного лечения требуются данные, полученные из этих методов, несмотря на их видимую травматичность.

Для постановки диагноза «привычный вывих» необходимо сравнить данные, полученные из опроса, с результатами первоначальных визуальных исследований травматического вывиха.

Сканирование КТ и МРТ являются наиболее детализированными и достоверными методами, но они редко используются при первичном вывихе. Чаще всего пациенты предоставляют обычные рентгеновские снимки, которые выполняются по стандартному диагностическому алгоритму. Однако данные снимки не всегда являются достаточными для трактовки повреждений хрящевых и мягких тканей, влияющих на развитие привычных вывихов. Поэтому в таких случаях КТ или МРТ обычно предоставляют более информативные результаты.

УЗИ сустава становится все более популярным методом для диагностики привычных вывихов. Это исследование позволяет обнаружить проблемы внутри сустава без использования рентгеновского излучения. Однако оно имеет ограниченную диагностическую ценность, так как требует опыта специалистов для точной визуализации и описания повреждений сустава. Более опытные травматологи и ортопеды, как правило, полагаются на данные рентгеновских или МРТ снимков.

В качестве документации и экспертной оценки привычного вывиха часто достаточно выполнить рентгеновский снимок вывихнутой и вправленной конечности.

Заключительным этапом в диагностике и лечении привычного вывиха является артроскопия, минимально инвазивная операция на суставе. Через небольшие разрезы вводятся артроскопические инструменты и видеокамера для визуального осмотра сустава. Обнаруженная причина привычного вывиха может быть сразу устранена, например, фиксацией разорванных структур или удалением инородных тел в суставе.

Консервативное лечение привычного вывиха неэффективно. Если вывих является результатом преждевременной нагрузки на больную конечность во время лечения первичного вывиха (необеспечение необходимых сроков обездвиживания конечности), то можно попробовать консервативное лечение. В остальных случаях требуется операция для восстановления поврежденных связочных, хрящевых или других мягких тканей. Она может быть выполнена по плану, без спешки и срочности, в удобное время для пациента.

Перед операцией под наркозом необходимо провести полноценную подготовку, включающую анализ крови и мочи, биохимические и функциональные исследования внутренних органов (например, электрокардиографию) и консультацию терапевта. Эти обследования необходимы для исключения сопутствующих заболеваний, которые могут помешать проведению наркоза и операции. Предоперационная подготовка также включает получение результатов визуальных исследований сустава, таких как рентгенография в двух проекциях, МРТ или КТ, УЗИ сустава.

При лечении предпочтение отдается малотравматичным артроскопическим вмешательствам, которые позволяют быстро восстановить работу сустава и конечности в течение нескольких месяцев. В случае отсутствия возможности, материальных ресурсов или опыта с артроскопическими вмешательствами, можно выполнить классическую операцию на суставе, которая включает вскрытие полости сустава, осмотр, установление причин вывиха и их устранение. Существует множество техник артроскопических и открытых операций. При артроскопических вмешательствах эффективно используется рефиксация оторванных структур (их повторная фиксация) к костным выступам сустава с помощью специальных металлических фиксаторов, которые удерживают связки и сухожилия до их срастания с костью.

Достигается благоприятный прогноз при рефиксации биодеградируемыми материалами, которые «рассасываются» после срастания собственных тканей организма и не оставляют инородных материалов.

Рефиксация

При классических операциях проводят осмотр сустава и «укрепление» его с помощью одной из многих операционных техник, выбираемых индивидуально. Это может быть операция на суставной сумке, на связочно-мышечном аппарате, на костях сустава или комбинированные методы (сочетающие вышеперечисленные).

После операции необходимо строго соблюдать ограничения по нагрузке на сустав. Постепенно и дозированно увеличивайте нагрузку в зависимости от типа сустава. Обычно ограничения движений продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев. Реабилитация крайне важна и должна проводиться осторожно для предотвращения повторного вывиха, но в то же время не приводя к окоченению сустава из-за задержки начала движений в нем.

Прогноз привычного вывиха зависит от эффективности оперативного лечения. Множество методик хирургических вмешательств и нестабильность результатов каждого из них указывают на отсутствие оптимального способа оперативной коррекции. Даже после операции возможно повторное возникновение привычного вывиха — возвращение проблемы после успешного вмешательства . Возникновение повторного вывиха связано с невозможностью полностью восстановить нарушенную анатомию и естественную стабильность сустава даже с помощью операции. Кроме того, растяжимость мягких тканей, на которых проводится операция, с течением времени может привести к потере достигнутого эффекта.

Функциональный исход и прогноз при привычном вывихе зависят не только от квалификации хирурга. Большая часть ответственности лежит на пациенте самом: соблюдение ограниченного двигательного режима на время заживления требует от него большой силы воли и дисциплины .

Также существуют факторы, которые усложняют результаты лечения. Речь идет о дисплазии соединительной ткани, при которой в организме есть врожденная избыточная растяжимость связок, мышц и сухожилий. Это приводит к нестабильности суставов, что снижает эффективность любого хирургического вмешательства для устранения привычного вывиха. Нарушение тканей, имеющее врожденный характер, является противопоказанием для операции — вмешательство может быть выполнено только при решении специализированного консилиума.

Предотвращение привычного вывиха эффективнее лечения. Оно включает грамотное лечение первичных травматических вывихов. Необходимы:

• осторожное вправление вывиха;
• фиксация вывиха в оптимальном положении, способствующая заживлению поврежденных структур;
• соблюдение сроков фиксации после вывиха (обычно около трех недель);
• своевременная и дозированная функциональная активность конечности.

Психологическая подготовка пациента к реабилитации также имеет важное значение. Многие врачи оставляют этот момент вне внимания, полагаясь на ответственность пациентов и правильную фиксацию конечности. Однако пациенты могут самостоятельно прекратить фиксацию конечности без совета лечащего врача. Это часто происходит, так как после вправления вывих перестает доставлять дискомфорт и боль, что создает иллюзию полного выздоровления. Если повязка снята преждевременно, это не позволяет поврежденным мягким тканям зажить, заставляя пациента снова столкнуться с привычным вывихом.

Варианты послеоперационного бандажа

Неспецифическая профилактика, направленная на устранение изначальной причины первичного травматического вывиха, затруднена: момент травмы невозможно предсказать, нет эффективных средств защиты, а человеческий фактор, влияющий на вероятность травмы, нельзя исключить.

Список литературы