Сепсис - симптомы и лечение

Сепсис представляет собой инфекционное заболевание, которое возникает из-за постоянного или периодического проникновения различных микроорганизмов и их токсинов в кровь. В результате сепсиса страдают все органы и системы.

Симптомы сепсиса чаще всего проявляются в виде лихорадки, учащенного сердцебиения и поверхностного дыхания. При усугублении состояния, проявляющегося артериальной гипотензией и полиорганной недостаточностью, диагностируют септический шок.

Сепсис

Определение сепсиса претерпело большие изменения. Первое упоминание о данном заболевании встречается в некоторых египетских папирусах, которым уже более 3500 лет. Слово «сепсис» происходит от греческого слова σῆψις (sēpsis), что значит «гниение» или «распад». Термин был впервые использован Гомером в «Илиаде». Гиппократ называл это состояние «гнилокровием».

Заболеваемость сепсисом

Точные данные о распространенности сепсиса отсутствуют, однако оценки говорят о том, что он развивается ежегодно у более чем 30 миллионов человек и уносит жизни приблизительно 6 миллионов человек. За последние 30 лет прослеживается снижение заболеваемости во всем мире: в 1990 году было зарегистрировано 60,2 миллиона сепсиса, а в 2017 году — 48,9 миллиона (приблизительно половина случаев у детей). В 2017 году от сепсиса умерло 11 миллионов человек, что составило около 20 % всех смертей в мире.

Сепсис является ведущей причиной смертности в отделениях реанимации и интенсивной терапии. У каждого третьего пациента, который умер в больнице, был сепсис.

Существуют значительные региональные различия в распространенности и летальности этого заболевания: примерно 85 % случаев и смертей, связанных с сепсисом, приходится на страны с низким и средним уровнем дохода.

Причины сепсиса

2/3 случаев сепсиса обусловлены инфекцией, чаще всего вызванной микроорганизмами или грибками. Однако количество неинфекционных причин постепенно возрастает: из 48,9 миллиона случаев сепсиса в 2017 году, у 15,8 миллиона человек причиной стали травмы или хронические заболевания.

Инфекционные причины. Сепсис, вызванный грамположительной и грамотрицательной флорой, встречается приблизительно с одинаковой частотой. Грамотрицательные бактерии менее чувствительны к антибиотикам, что чаще приводит к инфекционному процессу. Однако роль грамположительных бактерий в развитии сепсиса растет.

Грамотрицательные бактерии. Наиболее часто возбудителями становятся кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и прочие. Увеличилась частота появления сепсиса при заболеваниях, вызванных клебсиеллой и энтеробактериями. В большинстве своем эти микроорганизмы вызывают внутрибольничный сепсис у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Это связано с увеличением числа пациентов на длительной искусственной вентиляции легких и широким применением в лечебной практике цефалоспоринов третьего поколения и гентамицина.

Грамположительные бактерии. Сепсис могут вызывать стрептококки и пневмококки. Увеличилось число устойчивых к некоторым антибиотикам штаммов стафилококка.

Грибки. Риск развития грибкового сепсиса, например, связанного с кандидой, увеличился. Грибковый сепсис чаще развивается у следующих групп пациентов:

• людей в тяжелом состоянии при длительном лечении в реанимационных отделениях (более 21 дня);
• пациентов на полном парентеральном питании (через внутривенные вливания), принимающих глюкокортикостероидные препараты;
• пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, требующей проведения инвазивных вмешательств.

Неинфекционные причины. Некоторые хронические заболевания также могут предрасполагать к развитию сепсиса: сахарный диабет, ожоговая болезнь, церебральный паралич и другие.

Группы повышенного риска развития сепсиса: люди старше 65 лет, беременные женщины, дети до 1 года, госпитализированные пациенты и люди с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и без селезенки.

Если вы столкнулись с схожими симптомами, обязательно обратитесь к врачу. Помните, что самолечение может представлять опасность для вашего организма!

Специфических признаков отсутствуют. Часто наблюдаемая клиническая картина включает следующие изменения:

• Различные нарушения неврологического состояния, варьирующиеся от спутанности сознания до комы.
• Клинические признаки уменьшения объема циркулирующей крови, вызванного повышенной температурой: падение артериального давления, сильная слабость и сонливость, бледность кожи, посинение носогубного треугольника.
• Нарушения дыхания (человек задыхается, дышит часто и поверхностно), даже в случаях, когда дыхательная механика может быть нормальной. Такое состояние может наблюдаться у молодых пациентов и при внелегочной локализации первичного очага.
• Ухудшение функции почек: уменьшение частоты мочеиспускания или полное отсутствие его.
• Высокая температура (с 39,0 °С и выше) или переохлаждение.

Параллельно с общей картиной могут наблюдаться признаки первичного очага инфекции (нагноение раны, ожога, фурункула и других), которые помогут врачу установить правильный диагноз. Первичный очаг инфекции может появиться и внутри организма (пневмония, холецистит, аппендицит, пиелонефрит, эндометрит, остеомиелит и другие).

В организм инфекция проникает через поврежденные кожу и слизистые оболочки. Микроорганизмы, находящиеся в первичном очаге, могут попадать в кровь и вызывать бактериемию.

Первый этап характеризуется локальной продукцией некоторых цитокинов. Токсины, выделяемые возбудителем, взаимодействуют с рецепторами иммунных клеток, и в результате этого взаимодействия вырабатываются цитокины, контролирующие иммунную и воспалительную реакцию. Цитокины, вызывающие воспаление, и противовоспалительные цитокины вступают в действие в очаге воспаления для защиты организма и заживления раны.

Второй этап характеризуется выделением небольшого количества цитокинов в системный кровоток. На этом этапе цитокины начинают действовать на всем протяжении организма и поддерживают баланс между противовоспалительными и противовоспалительными цитокинами, что способствует заживлению ран и уничтожению патогенных микроорганизмов.

Третий этап характеризуется развитием общей воспалительной реакции. При неблагоприятных условиях цитокины накапливаются в кровотоке и начинают действовать разрушительно, вызывая повреждение эндотелия. Это нарушает микроциркуляцию, что приводит к повреждению клеток организма и развитию полиорганной недостаточности.

Схема развития сепсиса

Органоспецифическая патофизиология

Сепсис может вызывать нарушения функции различных органов, таких как легкие, сердце, печень, почки и мозг. Поражения органов могут варьироваться в зависимости от различных факторов, таких как возраст и сопутствующие заболевания.

Легкие особенно чувствительны к повреждениям эндотелия сосудов, что приводит к развитию некардиогенного отека легких.

Сердце также может быть серьезно поражено при сепсисе. Повышение уровня тропонина, маркера повреждения миокарда, указывает на серьезное состояние даже без наличия ишемической болезни сердца и не зависит от гемодинамического статуса. Это свидетельствует о том, что повреждение миокарда может быть проявлением общего процесса, затрагивающего несколько органов.

Почки часто поражаются при сепсисе из-за различных механизмов, таких как воспаление, окислительный стресс и гипоперфузия.

Центральная нервная система также страдает при сепсисе, проявляясь смутностью сознания. Рисковыми факторами являются предшествующая интоксикация, возраст и наличие энцефалопатии.

Повреждение эпителия желудочно-кишечного тракта и нарушение его сократительной активности также являются характерными для сепсиса. Сохранение барьерной функции кишечника имеет важное значение в процессе прогрессирования сепсиса и восстановления после полиорганной недостаточности.

Если определить первоначальную причину не удастся, то сепсис считается первичным (что случается редко). Вторичный сепсис имеет ясную причину, такую как гнойное воспаление.

В зависимости от исходного очага:

• раневой;
• послеродовой;
• посттравматический;
• ожоговый;
• сепсис при заболеваниях внутренних органов.

Виды сепсиса

• хирургический (при хирургических заболеваниях);
• стоматогенный (при стоматологических заболеваниях);
• отогенный (при заболеваниях ЛОР органов);
• урологический (при инфекции мочеиспускательной системы);
• гинекологический (на фоне инфекции половой системы);
• ангиогенный (при инфекции в кровеносном русле).

Согласно В. Л. Белянину и М. Г. Рыбаковой (2004), сепсис можно классифицировать по остроте и продолжительности:

• острейший (молниеносный) — длится около 1-3 суток (не следует путать с септическим шоком, который является осложнением и может возникнуть при любой форме и длительности гнойного процесса);
• острый — длится до 14 суток;
• подострый — длится от 2 до 12 недель;
• хронический (затяжной, рецидивирующий) — длится более 3 месяцев.

По клиническим особенностям:

• септицемия (сепсис без метастазов);
• септикопиемия (сепсис с гнойными метастазами).

В зависимости от возбудителя инфекции:

• грамположительный;
• грамотрицательный;
• вирусный;
• грибковый;
• смешанный .

Клиническая классификация сепсиса, предложенная согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM, 1992), включает:

• Синдром системной воспалительной реакции — системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)
• Сепсис — синдром системной воспалительной реакции на проникновение микроорганизмов.
• Тяжёлый сепсис — сепсис, который сопровождается дисфункцией не менее двух органов, артериальной гипотензией (снижением артериального давления) и нарушением обеспечения тканей кислородом.
• Септический шок — тяжёлый сепсис с признаками недостаточного кровоснабжения тканей и органов и артериальной гипотензией, которая не устраняется с помощью инфузионной терапии и требует назначения катехоламинов.

Осложнениями сепсиса являются тяжелое состояние, вызываемое инфекцией, и соответствующее ухудшение работы внутренних органов и систем (синдром полиорганной недостаточности, СПОН).

СПОН — это всеохватывающая неисправность всех органов и тканей, вызванная агрессивными медиаторами критических состояний с приоритетным проявлением симптомов дисфункции определенного органа. В состоянии СПОН организм не способен самостоятельно поддерживать устойчивость внутренней среды.

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)

Септический шок – это крайне опасное осложнение сепсиса, которое включает в себя три основных механизма: уменьшение объема циркулирующей крови, нарушение оксигенации (подачи кислорода к тканям) и высвобождение провоспалительных медиаторов.

Септический шок может быть вызван заражением грамотрицательными микроорганизмами (такой шок называется эндотоксическим) и грамположительными микроорганизмами (экзотоксический шок).

Выделяют три стадии шока:

1. Начальная стадия, когда кровоснабжение жизненно важных органов остается сохраненным. Наблюдаются такие симптомы, как учащенное сердцебиение и влажная, холодная кожа.
2. Стадия прогрессирования, когда кровоток в тканях становится недостаточным, начинается ухудшение общего кровообращения и нарушение обмена веществ, включая ацидоз (нарушение кислотно-щелочного баланса в организме). Симптомы становятся более выраженными: сокращается сердечный выброс и мочеиспускание, учащается дыхание, нарушается сознание.
3. Необратимая стадия, когда повреждения клеток и тканей становятся настолько серьезными, что выживание становится невозможным даже после исправления гемодинамических нарушений. На фоне острого кислородного голодания может развиться поражение головного мозга, некроз сердечной мышцы, почек, надпочечников, печени, острая дыхательная недостаточность, кровоизлияния в пищеварительных органах, сопор, переходящий в кому и, в итоге, летальный исход.

Чтобы избежать перехода сепсиса в септический шок, необходима адекватная и своевременная специализированная медицинская помощь в стационарных условиях.

Пациенты с тяжелым сепсисом имеют следующие признаки:

• Повышенные показатели аминотрансфераз ALT и AST. Аминотрансферазы — ферменты, которые перемещают определенные химические вещества от одних молекул к другим. ALT и AST являются индикаторами работы печени.
• Паралитическая кишечная непроходимость, формирующаяся в результате постепенного снижения тонуса и перистальтики кишечника.
• Изменение уровня глюкозы в крови.
• Тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов в крови).
• Внутрисосудистое свертывание крови.
• Признаки поражения щитовидной железы, такие как снижение уровня тиреотропного гормона, что вызывает раздражительность и тревожность.
• Недостаточность функции надпочечников.

Для диагностики сепсиса выполняются следующие исследования:

1. Лабораторные исследования для оценки функциональной активности органов:

• Оценка показателей артериальной и венозной газометрии: уровень парциального давления кислорода и углекислого газа. Они позволяют оценить уровень кислорода в организме.
• Измерение уровня лактата в крови. Рекомендуется измерять его даже в первый час после появления симптомов сепсиса.
• Коагулограмма.
• Функциональные тесты для проверки работы почек и печени.
• Тестирование маркеров воспаления (общий анализ крови, С-реактивный белок или прокальцитонин).

2. Микробиологические исследования:

• Кровь. Необходимо взять 2 или более образцов, включая 1 или более образцов из некатетеризованного сосуда (отдельная венопункция) и 1 образец из каждого сосудистого катетера (особенно, если он был введен до развития сепсиса).
• Другие пробы для выявления возбудителя инфекции. Например, при подозрении на пневмококковую инфекцию берется мазок мокроты, при менингите исследуется спинномозговая жидкость.

3. Визуализирующие исследования проводятся в соответствии с симптомами, признаками и лабораторными исследованиями:

• Рентгенография (в особенности грудной клетки);
• Ультразвуковое исследование;
• Компьютерная томография (особенно брюшной полости).

Инструментальные исследования позволяют выявить различные поражения органов, такие как пневмония, кровотечение в брюшной полости, увеличение печени или кишечная непроходимость.

Новоиспеченный, едва давше предлодиться, дабы в течение остановки преследования септисной острой возникали слегк

Прогноз. Профилактика