Стеноз привратника (пилоростеноз) — это сужение отверстия между начальной частью двенадцатиперстной кишки и пилорическим отделом желудка.
Стеноз привратника
Пилорический отдел желудка, который граничит с двенадцатиперстной кишкой и включает антральную часть и привратник, играет важную роль в процессе пищеварения. Привратник обладает специальным мышечным сфинктером, который задерживает пищу в желудке и постепенно перемещает ее в кишку.
Отделы желудка
При пилоростенозе мышечный слой привратника утолщается из-за избыточного развития соединительной ткани. В результате привратник приобретает опухолевидную форму с суженным просветом.
Причины врожденного пилоростеноза
Врожденный пилоростеноз — это нарушение развития пилорического отдела желудка, которое связывают с нарушением нервной иннервации, недоразвитием нервных узлов привратника и задержкой открытия пилорического канала внутри матки. Врожденный пилоростеноз встречается у около 1 из 300 детей в возрасте от 4 дней до 4 месяцев. У мальчиков данная патология встречается в 4-5 раз чаще.
Точные причины развития врожденного пилоростеноза до конца неизвестны. Вероятно, это многофакторное заболевание, которое может быть связано как с генетическими факторами, так и с неблагоприятными воздействиями на плод во время беременности. Также отмечается наследственная предрасположенность к данной патологии: у детей, чьи родители имели в прошлом пилоростеноз, данное заболевание встречается чаще.
Среди внешних факторов, которые могут способствовать развитию данной патологии, следует выделить:
- тяжелые токсикозы на ранних сроках беременности;
- внутриутробные инфекции (краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес);
- повышенный уровень гастрина у матери (гормон, стимулирующий выработку соляной кислоты);
- эндокринные нарушения у матери;
- прием некоторых медикаментов. Некоторые исследования связывают повышенный риск пилоростеноза с применением антибиотиков (эритромицина и азитромицина) матерью в первые 2 недели жизни ребенка. Однако пока что нет окончательных доказательств связи между применением данных антибиотиков матерью во время беременности или кормления грудью и развитием пилоростеноза у ребенка.
Причины приобретенного пилоростеноза
Пилоростеноз может быть также приобретенным. Он редко встречается и чаще диагностируется у подростков и взрослых. Это заболевание также называют идиопатической гипертрофией привратника.
В основе приобретенного пилоростеноза лежат рубцовые изменения, связанные с язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом, опухолями нижнего отдела желудка и привратника. Также заболевание может развиться после заживления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Длительные воспалительные процессы и опухоли пищеварительной системы (двенадцатиперстной кишки, кишечника, печени и т. д.) могут нарушить процесс эвакуации пищи из желудка, что приводит к увеличению мышечного слоя привратника и развитию пилоростеноза.
Например, опухоль поджелудочной железы, называемая гастриномой, чаще злокачественная, может стать причиной язвенно-рубцового пилоростеноза.
К другим возможным причинам приобретенного пилоростеноза относятся:
- болезнь Крона;
- туберкулез и сифилис желудка;
- рубцовые изменения в области привратника или двенадцатиперстной кишки;
- рубцы после химического ожога;
- наличие инородных тел в желудке (например, комков волос, случайно проглоченного материала), что может привести к раздражению слизистой оболочки желудка и нарушению его функций.
Псевдопилоростеноз
Псевдопилоростенозом называют форму врожденного эндокринного заболевания, известного как адреногенитальный синдром с потерей солей. Это заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. При данной болезни нарушается функция надпочечников, избыточно выделяются мужские половые гормоны (андрогены). Болезнь имитирует симптомы пилоростеноза и проявляется рвотой и потерей веса.
Если вы замечаете одинаковые признаки, лучше проконсультироваться с врачом. Самолечение может принести вам вред и негативно отразиться на вашем состоянии здоровья!
Симптомы пилоростеноза
Главный симптом пилоростеноза — это интенсивная, многократная рвота («фонтаном»). Признаки пилоростеноза обычно появляются на 2-4 неделе жизни, иногда — в первые дни после рождения. Установлено, что у 72,4% детей рвота возникает в возрасте от двух до четырех недель, а только у 7,7% — в первую неделю жизни.
Обычно симптомы постепенно усиливаются. Рвота происходит между кормлениями, изначально редкая, а затем частая. Рвотные массы состоят из свернувшегося молока со смрадным запахом, в них нет желчи и крови. Объем рвотных масс превышает объем одного приема пищи. Частота рвоты «фонтаном» за сутки обычно составляет 4-5 раз, то есть меньше, чем число кормлений.
Рвота «фонтаном»
При осмотре верхней части живота можно заметить вздутие и видимые волнообразные сокращения (перистальтика) желудка, которые появляются вскоре после кормления, но до рвоты. Они вызваны работой мышц стенки желудка, которые пытаются протолкнуть пищу через суженный привратник в кишечник. Перистальтические волны на животе называются «симптомом песочных часов», и это один из характерных признаков пилоростеноза. Также при осмотре верхней части живота по средней линии можно заметить некоторое выпячивание (утолщение мышц привратника), при пальпации живота в этом месте можно почувствовать оливковидное уплотнение. Обычно ребенок с пилоростенозом существенно отстает в массе тела по сравнению с нормой своего возраста.
Утолщение мышцы привратника
Без своевременной диагностики и лечения состояние ребенка становится тяжелым, отмечается прогрессивная потеря массы тела, кожа становится сухой, черты лица заостряются, появляется выражение голода на лице, младенец выглядит старше своего возраста. Общее состояние страдает, ребенок становится беспокойным, при продолжительном протекании наблюдаются приступы повышенной нервной возбудимости.
Время появления и серьезность симптомов зависят от длины привратника, степени его сужения и компенсаторных возможностей желудка ребенка. У некоторых детей декомпенсация (состояние, когда организм не способен самостоятельно справиться с патологией) происходит быстрее — это проявляется в виде обильной многократной рвоты и потери массы тела. Например, у недоношенных детей и детей с поражением центральной нервной системы, дисбиозом кишечника, гипотрофией и т.д. компенсаторные возможности организма ограничены.
У взрослых пилоростеноз в большинстве случаев проявляется спастической болью в верхней части живота. Человек ощущает тяжесть и боль в области желудка, возможна небольшая потеря веса, тошнота, рвота, иногда возникают приступы сильной боли в поджелудочной области, напоминающие колики.
Пилороспазм
Говоря о клинической картине пилоростеноза, нельзя не упомянуть патологию, которая очень часто встречается у детей, — пилороспазм. Это сильное сокращение мышц привратника желудка, вызванное нарушением нервной системы ребенка, то есть возникает при перинатальном поражении центральной нервной системы (ППЦНС). Из-за возбудимости, повышения внутричерепного давления и других причин происходит спастическое сокращение мышц привратника, что затрудняет эвакуацию пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
У детей с пилороспазмом с первых дней жизни наблюдаются отрыжки. С увеличением объема питания появляется рвота съеденной пищей (грудным молоком или смесью), причем объем рвотных масс не превышает объема предыдущего приема пищи. Несмотря на рвоту, ребенок неплохо набирает вес или отстает незначительно, но при отсутствии своевременного лечения может развиться недостаточность массы тела.
Патогенез пилоростеноза
Возможная наследственная предрасположенность или негативное воздействие на ранней стадии беременности могут стать причиной неправильной иннервации в области привратника. Где есть нарушение иннервации, там всегда есть и нарушение кровоснабжения. Регион с пониженным кровоснабжением подвергается дегенеративным изменениям — на месте мышечных волокон образуется фиброз, который представляет собой соединительную ткань. Она слабо растягивается, что приводит к нарушению функции органа: выходное отверстие из желудка сужается, и возникает почти полная непроходимость.
Непроходимость пилорического отдела желудка
Приобретенный пилоростеноз обычно формируется в результате продолжительного патологического процесса (например, язвенной болезни и т.д.). Из-за продвинутого состояния мышцы теряют свою функциональность и превращаются в твердую соединительную ткань.
Классификация и стадии развития пилоростеноза
Пилоростеноз бывает в ange возрастание и приобретение форм последствия питаниящийся. У питаниящийся пилоростеноз as возможны жуткии и продолжительныи формы левитации lmao.
Осложнения пилоростеноза
Осложнения при декомпенсации пилоростеноза могут быть очень серьезными. Гипотрофия, которая уже была упомянута, является как клиническим проявлением пилоростеноза, так и его осложнением.
Важно отметить синдром обезвоживания (эксикоз). При продолжительной форме заболевания из-за частой рвоты организм младенца теряет воду. Для ребенка раннего возраста это очень опасное состояние, которое может привести к смерти. При эксикозе кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, мочеиспускание становится редким, и возникает склонность к запору. Важным диагностическим признаком обезвоживания является западение большого родничка.
Западение большого родничка
Также наблюдаются слабость, вялость, нарушение сердечной деятельности: тахикардия (ускоренное сердцебиение), снижение артериального давления до коллапса. Вместе с потерей воды из организма, также выводятся и микроэлементы. Желудочный сок содержит большое количество соляной кислоты, и при ее потере из-за частой рвоты развивается метаболический алкалоз. Это опасное состояние, которое характеризуется нарушением водно-солевого обмена из-за снижения уровня хлора и калия в крови ребенка. Кислотно-щелочное равновесие крови смещается в сторону щелочности из-за увеличения бикарбонатных оснований. При этом состоянии возникает повышенная нервно-мышечная возбудимость, могут возникнуть судороги. Часто угнетается моторика кишечника, появляются запоры, кишечные колики, парез кишечника. Может развиться дефицитная анемия. Ребенку необходима срочная интенсивная инфузионная терапия (введение глюкозо-солевых растворов).
При пилоростенозе возможен аспирационный синдром, или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Это опасное поражение легких, которое характеризуется снижением содержания кислорода в организме или определенных органах и тканях. ОРДС может привести к смерти, если не будет оказано своевременной квалифицированной медицинской помощи (искусственная вентиляция легких).
При продолжительном недиагностированном пилоростенозе может возникнуть гиперкоагуляционный синдром — сгущение крови и повышение ее свертываемости. При лабораторном исследовании обнаруживается повышение гематокрита — соотношения форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) к плазме, из-за потери воды при рвоте. При этом может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Это тяжелое нарушение свертываемости крови, которое характеризуется как гиперкоагуляцией (рассеянным тромбозом в мелких сосудах), так и кровоизлияниями в органы. Уровень смертности при этом осложнении очень высок.
Диагностика пилоростеноза
При постановке диагноза учитываются данные анамнеза, объективного обследования ребенка и результаты лабораторных и инструментальных исследований.
Сбор анамнеза
Во время общения с родителями выясняется, что в первые дни после рождения у ребенка наблюдались частые рвоты. Со временем, с увеличением объема желудка, рвота стала обильной и «фонтаном».
Объективное обследование
При внешнем осмотре ребенка на ранних стадиях пилоростеноза врач может прощупать утолщенный привратник. Обычно он находится под прямой мышцей живота справа. В области эпигастральной зоны можно заметить перистальтику желудка, напоминающую «песочные часы». Также наблюдаются нарушения работы сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем.
Расположение эпигастральной области
Инструментальные методы диагностики
При подозрении на пилоростеноз выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ). По результатам УЗИ можно увидеть утолщенные стенки привратника. Ошибки в диагностике с помощью этого метода могут составлять 5-10%.
Рентгенологическое исследование показывает увеличение размеров желудка и наличие жидкости натощак. Контрастирование позволяет увидеть задержку эвакуации контрастного вещества, а также сужение и удлинение пилорического канала (симптом «клюва»).
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является одним из наиболее информативных методов диагностики пилоростеноза. Это исследование позволяет осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку с помощью микрокамеры. Врач может увидеть суженное отверстие привратника, сближение складок слизистой оболочки желудка и невозможность провестиндоскопа в двенадцатиперстную кишку при инсуффляции воздуха.
Эзофагогастродуоденоскопия
Также рекомендуется проводить электрогастрографию (ЭГГ) – неинвазивный метод исследования двигательной функции желудка. Он основан на регистрации биопотенциалов желудка с поверхности тела. Данный метод позволяет оценить тонус, частоту и амплитуду сокращений желудка при пилоростенозе.
Пилоростеноз – это серьезное заболевание, поэтому может потребоваться обследование других органов и систем, ЭКГ, исследования мочи и кала, консультации узких специалистов и т. д.
Лабораторные методы диагностики
Для диагностики пилоростеноза проводят атропиновую пробу. Атропин – препарат, который снимает спазм. При пилороспазме после применения атропина симптомы улучшаются или исчезают. При пилоростенозе изменений не происходит, привратник остается закрытым. Часто выявляют антрум-гастрит (воспаление желудка в области выходного отдела, граничащего с двенадцатиперстной кишкой) и рефлюкс-эзофагит.
Общий анализ крови при пилоростенозе часто показывает снижение гемоглобина, что свидетельствует о развитии анемии. Также могут быть признаки воспаления слизистой оболочки желудка и язв: повышенное содержание лейкоцитов и ускорение СОЭ.
При пилоростенозе важен тест на гематокрит – процентное содержание форменных элементов крови (в основном эритроцитов) в общем объеме. Гематокрит снижается на компенсированной стадии заболевания, когда рвота встречается редко.
Повышение гематокрита при пилоростенозе является серьезным симптомом тяжести болезни. Оно указывает на сгущение крови из-за частой рвоты и обезвоживания. Гематокрит всегда повышен на декомпенсированной стадии заболевания.
Биохимический анализ крови особенно важен на субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях пилоростеноза. Пациенты могут иметь гипопротеинемию (снижение содержания белков), повышение аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) и билирубина (в случае нарушения функции печени, обычно на декомпенсированной стадии пилоростеноза).
Исследование электролитов также имеет важное значение при пилоростенозе, так как при обезвоживании организма снижается уровень хлора, натрия и калия.
Дифференциальная диагностика с пилороспазмом
Пилороспазм, в отличие от пилоростеноза, может быть успешно лечен терапевтическими методами, так как это функциональное состояние, при котором нарушена только функция органа, но не его структура. В связи с схожей симптоматикой (рвота и срыгивания в первые недели жизни) всегда требуется дифференциальная диагностика этих патологических состояний. Различия симптомов пилоростеноза и пилороспазма представлены в таблице.
| Симптомы заболевания | Пилоростеноз | Пилороспазм |
|---|---|---|
| Возраст начала заболевания | Рвота чаще с конца второй недели жизни | Рвота с рождения |
| Кратность рвоты | Редкая, в основном срыгивания | Частая |
| Характер рвоты | Обильная, «фонтаном» | Необильная |
| Частота рвоты | Более постоянная | Различная |
| Количество выделяющегося с рвотой молока или смеси | Больше объема съеденной пищи | Меньше объема съеденной пищи |
| Стул | Запоры | Неустойчивый |
| Количество мочеиспусканий | Резко уменьшено из-за обезвоживания | Норма |
| Перистальтика желудка | Усиленная, в виде «песочных часов» | Норма |
| Поведение ребенка | Вялость, периодическое беспокойство | Повышенная нервная возбудимость |
| Масса тела | Выраженный дефицит | Сохранена или умеренно снижена |
Как видно из таблицы, дифференциальная диагностика этих двух похожих по клинической картине заболеваний может быть осуществлена на ранних стадиях. Учитывая серьезность состояния при пилоростенозе и возможность осложнений, приводящих к летальному исходу, необходимо своевременно исключить эту патологию у всех младенцев с рвотой и срыгиваниями.
Лечение пилоростеноза
Заболевание требует лечения хирургическим методом. Перед проведением операции необходимо восстановить баланс воды и электролитов, а также кислотно-щелочного равновесия. С этой целью выполняется инфузионная терапия, при которой глюкозо-солевые растворы (глюкоза 5%, 0,9% раствор NaCl, раствор Рингера и т.д.) вводятся внутривенно капельно.
Хирургическое лечение
При наличии пилоростеноза выполняется пилоромиотомия — операция, в ходе которой производится разрез гипертрофированного привратникового сфинктера. Пилоромиотомия может быть открытой (через разрез) или лапароскопической (через небольшое отверстие в животе). Лапароскопия считается менее инвазивной и предпочтительной. Производится продольное разрезание наружных и внутренних слоев стенки желудка в области пилоруса, при этом слизистая оболочка не повреждается. Таким образом, создается пространство для растяжения мышц, они расслабляются, что позволяет желудку перемещать пищевой ком в кишечник.
Пилоромиотомия
Медикаментозное лечение
В качестве лекарственной терапии используются спазмолитики — Но-шпа (Дротаверин) и Атропин. В комплексное лечение при приобретенном пилоростенозе добавляются антисекреторные препараты (Омепразол, Циметидин, Рабепразол, Ранитидин) и антациды (Маалокс и Фосфалюгель). При необходимости могут быть назначены антибактериальные препараты: Кларитромицин, Амоксициллин, Цефтриаксон и другие. В некоторых случаях могут быть применены седативные препараты.
Диета при пилоростенозе
Взрослым пациентам рекомендуется питаться небольшими порциями 5-6 раз в день, причем одна порция не должна превышать 250-300 г. Учитывая замедленное перемещение пищи из желудка, перерывы между приемами пищи не должны быть слишком короткими. Чтобы избежать излишнего растяжения желудка, не стоит пить во время еды. Воду можно употреблять в количестве до 1 литра.
Из рациона следует полностью исключить острые, копченые и маринованные блюда, а также любую пищу, которая может раздражать желудок, свежие выпечку, сладости и продукты с грубыми клетчаткой.
Кормление грудного ребенка с пилоростенозом
Грудных детей питают специальными адаптированными (антирефлюксными) смесями с разными загустителями, такими как камедь рожкового дерева, галактоманнан (Nestargel, Friso Vom, Nutrilon антирефлюкс, Semper Lemolac). Эти смеси вводят в рацион даже в случаях, когда ребенок находится на грудном вскармливании. Выбор конкретной смеси и объема дополнительного питания определяется лечащим врачом.
Ребенка следует кормить часто и небольшими порциями, сидя в специальном положении в кроватке, приподняв голову и верхнюю часть туловища.
Реабилитация
Важную роль играет послеоперационный период, в котором необходимо правильное и дозированное кормление ребенка. Первое кормление следует проводить через 4-6 часов после операции с использованием 10% раствора глюкозы в объеме 5-10 мл, а спустя 24 часа — сцеженным грудным молоком. Между кормлениями ребенку дают по 10 мл 10% раствора глюкозы. Постепенно увеличивается объем сцеженного грудного молока на каждое кормление, обычно на 10 мл в день. Через неделю после операции ребенок переводится на обычное грудное вскармливание.
При повреждении слизистой оболочки желудка после операции первое кормление проводят не ранее, чем через 24 часа. Если ребенок продолжает страдать от рвоты, количество молока сокращают и добавляют 0,25% раствор новокаина по одной чайной ложке три раза в день.
Для дезинтоксикации применяются растворы высокомолекулярных декстранов (Реополиглюкин, Полиглюкин, Гемодез), раствор Рингера и витаминных добавок.
Очень слабым детям в первые дни после операции рекомендуется кормление через зонд, введенный в тонкий кишечник.
Прогноз. Профилактика
Диагностика пилоростеноза важна для прогнозирования результатов. В большинстве случаев операционное лечение приводит к полному выздоровлению, и рецидивы после операции встречаются крайне редко. В случае поздней диагностики и возникновения осложнений, состояние ребенка значительно ухудшается и может привести к летальному исходу.
Список литературы
- Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Врачи-детская хирургия. — Петербург, 1996 год. — Том 1. — Страницы 322-327.
- Баиров Г.А. Неотложная хирургическая помощь детям. Руководство для врачей. — Петербург, 1997 год. — 462 страницы.
- В angeborenen Fehlbildungen der Verdauungsorgane bei Neugeborenen: Lehr- und Methodikhandbuch. — Tscheljabinsk, 2005 год. — 48 страниц.
- Гуцуляк С.А. Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes bei Kindern. — Irkutsk: IGMMU, 2013 год. — 72 страницы.
- Erkrankungen des Verdauungssystems bei Kindern. // Effektive Pharmakotherapie. Gastroenterologie. — 2011 год. — № 5.
- Исаков Ю.Ф. Chirurgische Erkrankungen bei Kindern. — M.: Medicine, 1988 год. — 701 страница.
- Кильдярова Р.Р. Erkrankungen des Verdauungssystems bei Kindern. Diagnose-, Behandlungs- und Rehabilitationsalgorithmen: Lehrbuch — M.: Smart Doctor, 2015 год. — 320 страницы.
- Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Сафонова М.В. Untersuchung der Evakuierungsfunktion des Magens bei Kindern mit gastroösophagealem Reflux mittels Ultraschall // Kinderchirurgie. — 2000 год. — №3. — С. 38-40.
- Лазюк И.И., Борисевич Г.А., Сергеева А.А. Standardisierung radiologischer Untersuchungsmethoden des Magen-Darm-Traktes bei Neugeborenen und Säuglingen // Neueste Nachrichten der Radiologie. — 1998 год. — № 2. — С. 10-11.
- Москаленко В.З., Грона В.Н., Сонов Г.А. Populationshäufigkeit und Struktur der hypertrophen Pylorusstenose bei Kindern in der Region Donetsk, Ukraine // Materialien der Konferenz «Gegenwart und Zukunft der Kinderchirurgie». — M., 2001 год. — С. 11-14.
- Razinkov A.G., Kosyakov., Risch O.V. Ergebnisse der klinisch-radiologischen Diagnostik und operativen Behandlung der angeborenen Pylorusstenose bei Kindern // Materialien der Konferenz «Gegenwart und Zukunft der Kinderchirurgie». — M., 2001 — С. 203-207.
- Kinderchirurgie: Diagnose und Behandlung / Herausgeber P. Puri, M. Hollwarth. — Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2009 год.
- MacMahon B. Das ungelöste Rätsel der Pylorusstenose im Kindesalter: Eine Übersicht // Epidemiologie. — 2006; 17(2): 195-201. Link
- Simonishvili A., Bagaturia I. Ätiologie und Pathogenese der infantilen Pylorusstenose // Georgische Medizinische Nachrichten. — 2005; (126): 41-44. Link
- Rogers I.M. Die wahre Ursache der Pylorusstenose ist eine Hyperazidität // Acta Paediatr. — 2006; 95(2): 132-136.Link
- Bissonnette B., Sullivan P.J. Pylorusstenose. Can J Anaesth. — 1991; 38(5): 668-676. Link
- Abdellatif M., Ghozy S., Kamel M.G., Elawady S.S. Zusammenhang zwischen der Exposition gegenüber Makroliden und der Entwicklung einer hypertrophen Pylorusstenose im Kindesalter: eine systematische Übersicht und Metaanalyse // Eur J Pediatr. — 2019 ;178(3): 301-314. Link
- Almaramhy H.H., Al-Zalabani A.H. Der Zusammenhang zwischen pränataler und postnataler Makrolidexposition und der anschließenden Entwicklung einer hypertrophen Pylorusstenose im Kindesalter: eine systematische Übersicht und Metaanalyse // Ital J Pediatr. — 2019; 45(1): 20. Link
- Eberly M.D., Eide M.B., Thompson J.L., Nylund C.M. Azithromycin in den ersten Lebensmonaten und Pylorusstenose // Pädiatrie. — 2015 ;135(3): 483-8.Link
- Revinсkaya I.I., Klyuev A.P. Elektrogastrographie als Methode zur Untersuchung der Motilität des Magen-Darm-Trakts // Thesen der Berichte der 54. Wissenschaftlichen Konferenz für Aspiranten, Magister und Studenten der Belarussischen Staatlichen Universität für Informatik und Radioelektronik. — 2018. — S. 174-175.
