Перикардит - симптомы и лечение

Перикардит — это воспаление перикарда — околосердечной сумки. Основные симптомы заболевания — острая боль в груди, которая снижается, когда человек сидит, наклонившись вперед. Одышка и боль в груди также могут сопровождать перикардит.

С перикардитом жидкость часто накапливается в перикарде. Это называется экссудативным перикардитом.

Перикардит

Распространение перикардита

Перикардит является причиной 0,1% всех госпитализаций и 5% экстренных госпитализаций, связанных с болью в груди.

Причины перикардита

Все причины поражения перикарда могут быть разделены на инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные перикардиты (14% от всех случаев) вызваны вирусами, бактериями, грибками и паразитами. Вирусы являются наиболее частой причиной инфекционного перикардита.

Острые инфекционные перикардиты встречаются чаще в холодное время года. Обычно они предшествуют желудочно-кишечным или гриппоподобным симптомам.

Бактериальные перикардиты стали менее распространенными: они составляют не более 1-2% всех случаев. Золотистый стафилококк является наиболее патогенным возбудителем бактериального перикардита.

Неинфекционные причины перикардита включают аутоиммунные заболевания, операции на сердце, амилоидоз, разрыв оболочки аорты и другие.

Лекарственные перикардиты встречаются редко и могут быть вызваны длительным приемом определенных лекарств.

Перикардит называется идиопатическим, если его причина не может быть определена при проведении полной диагностики. Часто считается, что такие перикардиты развиваются под влиянием вирусных инфекций, которые не были обнаружены, либо связаны с иммунным ответом на вирус или других возбудителей.

Классические причины перикардита, такие как туберкулез, ревматизм и уремия, стали редкими, так как разработаны эффективные методы профилактики, диагностики и лечения этих заболеваний.

Если вы заметите подобные признаки, обратитесь за консультацией к медицинскому специалисту. Лечение в собственном исполнении является рискованным для вашего состояния!

Иногда перикардит может протекать незаметно. В таких случаях, когда людей рентгеновских исследованиях или эхокардиограмме, проведенных по другому поводу, обнаруживают признаки заболевания, например во время медицинской диспансеризации или профилактического обследования по другим поводам.

Один из характерных симптомов перикардита с умеренным выпотом — одышка при физической нагрузке, которая может достигать ортопноэ — затрудненного дыхания в положении лежа. Чтобы снять ортопноэ пациенту нужно прилечь и наклониться вперед.

Боль за грудиной и/или в предсердной области, которую ощущают, как покалывание или ощущение наполнения — еще один распространенный симптом перикардита.

Неспецифические симптомы, такие как тошнота, затруднение глотания, охриплость и икота, возникают при сдавлении перикардиальным выпотом расположенных рядом структур: пищевода, плевральных полостей легких, нисходящей аорты и диафрагмы.

Иногда симптомы перикардита проявляются только при осложнениях, например, при развитии сердечной тампонады. В таких случаях у пациента усиливается одышка, слабеет пульс, снижается артериальное давление, кожа бледнеет, начинает потеть прохладным липким потом, кружится голова и может появиться предобморочное состояние.

Существуют три основных способа повреждения перикарда:

1. Патологический процесс возникает при внесении инфекции в полость перикарда с кровью или лимфой.
2. Чрезмерная воспалительная реакция возникает из-за увеличения чувствительности организма к продуктам разложения белка, например при опухолях или аутоиммунных заболеваниях.
3. Воспалительный процесс распространяется на перикард с соседних органов и тканей, например с пищевода, плевры лёгких, миокарда и эндокарда.

В начале заболевания перикард чаще всего воспаляется вдоль задней стенки левого желудочка. Воспаление может закончиться выздоровлением или продолжаться и приобретать выпотный характер, распространяясь на все части перикарда.

Воспаление листков перикарда приводит к накоплению фибрина и обильным выпотам экссудата или крови в полости перикарда. Это создает преграды для расширения полостей сердца, уменьшает силу его сокращений и объем выбрасываемой крови. В результате нарушается кровоснабжение органов и тканей, в первую очередь мозга и самого сердца.

Перикардит бывает двух типов: первичный и вторичный. Редким является первичный перикардит, который имеет вирусное происхождение. Вторичный перикардит чаще встречается и является проявлением или осложнением инфекционных заболеваний, пневмонии, тромбоэмболии лёгочной артерии, ишемической болезни сердца, некоронарогенных болезней сердца (нарушения сократимости, возбудимости и проводимости миокарда), системных заболеваний соединительной ткани, аллергической реакции, опухолевых, аутоиммунных и других болезней.

Согласно отечественной классификации, перикардит может быть трёх видов в зависимости от течения болезни:

• Острый перикардит — возникает впервые и длится не более трёх месяцев.
• Хронический перикардит — заболевание длится более трёх месяцев, может развиться из острого или изначально иметь хронический характер.
• Рецидивирующий перикардит — встречается в 24 % случаев и имеет два типа:

1. Интермиттирующий перикардит — симптомы исчезают более чем на шесть недель после прекращения лечения.
2. Персистирующий перикардит — симптомы возникают менее чем через шесть недель после отмены противовоспалительной терапии.

Симптомы острого и рецидивирующего перикардита схожи. Предвестники обострения часто появляются за несколько дней до очередного рецидива, включая повышенные уровни маркеров воспаления, характерные изменения на ЭКГ, боли в грудной клетке, лихорадку и одышку.

Острый перикардит может быть сухим (фибринозным) и выпотным. Хронический перикардит подразделяется на адгезивный (со спайками), констриктивный (с отложением солей кальция) и выпотный (со скоплением жидкости из-за воспаления или сердечной недостаточности).

Стадии перикардита

В первой фазе заболевания воспаление начинается с висцерального листка в области основания сердца. Небольшой выпот всасывается обратно в кровоток, на листках перикарда откладывается белок фибрин. При сухом перикардите блестящая и гладкая поверхность серозной оболочки перикарда становится мутной и шероховатой. Постепенно объём фибринозных масс увеличивается, они срастаются с подлежащей тканью или образуются тяжи фибрина между листками перикарда и наружным листком перикарда с плеврой, диафрагмой, грудиной, капсулой печени и другими прилежащими органами.


Структура стенки сердца

Во второй фазе в воспалительный процесс интенсивно вовлекаются листки перикарда, из-за чего жидкость плохо всасывается обратно. Основными жалобами на этой стадии становятся тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. При инфекционном процессе возникает лихорадка, озноб и интоксикация.

В третьей фазе листки перикарда разрушаются и развивается спаечный процесс. Образование спаек и рубцов обычно начинается после острой фазы воспаления, но иногда заболевание бывает первично хроническим. При хронических перикардитах в полости перикарда либо накапливается жидкость (хронический экссудативный перикардит), либо полость зарастает (хронический адгезивный перикардит без сдавления сердца или сдавливающий — констриктивный перикардит). В результате накопления жидкости сдавливаются расположенные рядом органы, возникает одышка, может нарушаться глотание, появляется лающий кашель и осиплость. Кроме того, на этой стадии развиваются симптомы сердечной недостаточности, отекает лицо и шея, набухают на вдохе шейные вены.

Миокардиту может привести, ведущему к воспалению и дегенеративным изменениям в слоях миокарда, и вызовет миокардит, что является последствием перикардита. Рубцовая ткань, образовавшаяся в результате этого процесса, сращивает миокард с соседними органами, грудной клеткой и позвоночником (медиастиноперикардит).

Приобразовании в экссудативный перикардит может возникнуть острая тампонада сердца. В этом случае наблюдается парадоксальный пульс, при котором общий объем камер сердца остается постоянным, и любые изменения объема в одной части сердца приводят к противоположным изменениям в другой.

При констриктивном перикардите нарушается кровообращение: правое предсердие, полые и печеночные вены заполняются экссудатом, что затрудняет диастолу желудочков и приводит к развитию ложного цирроза печени.

Симптомы этих осложнений включают следующие проявления: увеличение вен на шее, возникновение стойкой тахикардии и парадоксального пульса, развитие гидроторакса и асцита (накопление жидкости в плевральной и брюшной полостях), отекание рук и ног.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, для выявления острого перикардита требуется определить как минимум два из следующих критериев:

• постоянная боль в груди (более 85–90% случаев);
• шум трения перикарда (встречается в 33% случаев) — его можно услышать при прослушивании сердца (аускультации) и он характерен для фибринозного перикардита;
• изменения на электрокардиограмме (до 60% случаев);
• появление или усиление перикардиального выпота (до 60% случаев) — можно подозревать по характерным симптомам и подтвердить с помощью эхокардиографии .

При возникновении подозрения на перикардит рекомендуется провести аускультацию сердца, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию грудной клетки и проанализировать кровь, включая маркеры воспаления и повреждения миокарда .

Лабораторная диагностика

Не существует специфических биомаркеров для диагностики перикардита. Однако в 80% случаев общего анализа крови замечается повышение уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Биохимический анализ часто показывает повышенный уровень маркеров воспаления, в особенности С-реактивного белка (СРБ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Важно отметить, что эти маркеры не специфичны для острого перикардита, они лишь указывают на присутствие воспалительного процесса. Кроме того, изменение их показателей отражает активность заболевания и эффективность лечения . Анализ на высокочувствительный СРБ позволяет определить риск возникновения рецидивов.

У 30% пациентов с перикардитом наблюдается повышение уровня кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда — КФК-МВ и тропонина. Эти маркеры свидетельствуют о поражении субэпикардиального миокарда (находится под эпикардом — внутренним листком перикарда) и указывают на вовлечение миокарда в воспалительный процесс (миоперикардит). Они также помогают различить перикардит и инфаркт миокарда.

Изменение основных биохимических показателей крови: креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, билирубина, белка, электролитов может указывать на вторичный перикардит и возникшие осложнения. Изменения в коагулограмме свидетельствуют о проблемах со свертывающей системой крови.

Дополнительные лабораторные исследования, которые помогают определить причины перикардита, включают:

• кожную туберкулиновую пробу, квантифероновый тест, SPOT-тест, анализ мокроты на туберкулез — для диагностики туберкулеза;
• анализ на ревматоидный и антинуклеарный фактор, антитела к двухспиральной ДНК — для исключения системной красной волчанки и других системных заболеваний соединительной ткани у пациентов с острым артритом и плевральным выпотом;
• анализ на антистрептолизин-О (АСЛ-О) — проводится детям и подросткам при подозрении на острую ревматическую лихорадку;
• исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) — для исключения гипотиреоза у пациентов с характерными симптомами или при перикардиальном выпоте, возникшем по неизвестной причине;
• посев крови — проводится при лихорадке, чтобы исключить инфекции и проникновение бактерий в кровоток.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография (ЭКГ) — доступный метод, позволяющий оценить работу сердечно-сосудистой системы. Он заключается в регистрации биопотенциалов, возникающих в сердце. Изменения на ЭКГ зависят от степени вовлечения в воспалительный процесс внутреннего листка перикарда и сопутствующих участков миокарда.

Изменения на ЭКГ могут быть общими или местными. Характерные признаки наблюдаются в приблизительно 60% случаев всех типов перикардитов.

При развитии миокардиального фиброза могут возникать различные нарушения ритма и проводимости, например экстрасистолия, пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, пароксизмы фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии, блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады .

Рентгенография — самый доступный метод визуализации органов грудной клетки. При обследовании можно обнаружить увеличение размеров сердца и кальцификации в перикарде. Рентгенография также позволяет обнаружить патологии легких, например пневмонию, туберкулез и рак, которые могут быть причиной перикардита .

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) с допплерографией — обязательный и часто основной метод визуализации заболеваний перикарда. Это безопасное, неинвазивное исследование, которое не требует специальной подготовки. При ЭхоКГ пациент ложится на спину или левый бок, и с помощью ультразвукового датчика врач осматривает сердце.

Трансторакальная эхокардиография

Эхокардиография позволяет оценить объем перикардиального выпота, который наблюдается в 50–65% случаев поражения перикарда. В норме в перикарде находится 10–50 мл жидкости . На ЭхоКГ также можно выявить наличие жидкости в перикарде и констриктивный перикардит.

В случае, если при ЭхоКГ не обнаружены изменения, перикардит можно исключить. Это исследование предоставляет множество важных диагностических данных, но ни один из них не является определенным признаком перикардита .

Компьютерная томография (КТ) сердца и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются дополнительными методами диагностики. Они особенно важны, если информативность ЭхоКГ недостаточна. С помощью этих методов можно обнаружить начальную обратимую форму констриктивного перикардита, назначить противовоспалительную терапию и, таким образом, снизить необходимость в операции .

Перикардит необходимо дифференцировать с первичными опухолями перикарда, синдромом сдавления органов средостения, ожирением перикарда и наличием жидкости в сердце.

Первая немедикаментозная рекомендация для пациентов — ограничить физическую активность до обычного сидячего образа жизни, пока не исчезнут симптомы и не нормализуется уровень СРБ. Зачастую это происходит за несколько дней .

Медикаментозная терапия

Противовоспалительная терапия — основной метод лечения острого перикардита. Для этого применяются такие препараты, как ацетилсалициловая кислота (АСК), Ибупрофен и Колхицин. Они считаются основными препаратами для лечения острого перикардита, не связанного с определенными инфекциями, например, туберкулезом. Наиболее предпочтительным считается АСК, но в случае непереносимости ее принимают Ибупрофен.

Для лечения рецидивирующего перикардита также используются НПВП. Кроме Ибупрофена, также могут применять противовоспалительный препарат Индометацин. Дозировку лекарств и продолжительность их приема назначает лечащий врач.

НПВП могут увеличить риск развития кровотечений в желудочно-кишечном тракте, поэтому с самых первых часов лечения острого перикардита обязательно принимают лекарства, защищающие желудок от эрозий и язв.

Колхицин рекомендуется пациентам с острым перикардитом, в дополнение к АСК или другим НПВП. Этот препарат повышает эффективность медикаментозной терапии и уменьшает риск рецидива. Принимать его нужно до полного исчезновения симптомов и пока уровень СРБ не достигнет значения ниже 3,0 г/л (обычно это занимает не менее шести месяцев). Длительный прием Колхицина и его постепенная отмена помогают снизить риск рецидива .

Глюкокортикостероиды (ГКС) применяют для лечения острого перикардита, если нельзя использовать АСК и НПВП, если они неэффективны или по специальным показаниям (например, при перикардите, вызванном аутоиммунными заболеваниями). ГКС, в частности Преднизолон в небольших дозах, уменьшают риск рецидива, осложнений после лечения и других побочных эффектов.

Терапия ГКС быстро устраняет симптомы перикардита. Для уменьшения риска рецидивов, особенно при рецидивирующем перикардите, дозу ГКС снижают медленно. При возникновении рецидива необходимо предпринять все возможные меры, чтобы не увеличивать дозу препарата или не возобновлять курс кортикостероидов.

Прием ГКС часто вызывает зависимость, при которой даже незначительное снижение дозы может привести к воспалению. К нежелательным побочным эффектам препаратов из группы ГКС относятся задержка жидкости, отеки и нарушение баланса электролитов.

Азатиоприн в сочетании с ГКС считается наиболее эффективным препаратом для лечения аутоиммунных причин перикардита. При его приеме возможно умеренное повышение аминотрансфераз, уровень лейкоцитов может снизиться и нарушиться пищеварение .

Анакинра (антагонист рецепторов IL‑1) эффективна при рецидивирующем перикардите: она снижает риск рецидива в шесть раз, госпитализации в стационар — в семь раз, в блок интенсивной терапии — в 11 раз, а также сокращает потребность в ГКС .

Внутривенное введение иммуноглобулина широко применяется при лечении аутоиммунных заболеваний. Препарат достаточно безопасен, но его эффекты непродолжительны, поэтому он редко используется при лечении перикардита.

Специфическое антимикробное лечение показано при гнойном перикардите. Это редкое и опасное заболевание, но при соответствующей терапии большинство пациентов выздоравливает. Внутривенная антимикробная терапия назначается на эмпирической основе до получения результатов посевов. Кроме того, важно провести своевременное дренирование полости перикарда, чтобы предотвратить образование замкнутых «карманов», которые часто возникают при гнойном перикардите.

Дренирование перикарда

На ранних стадиях перикардита проводится внутриперикардиальный тромболизис — это медикаментозная терапия, которая предотвращает развитие констриктивного перикардита.

Специфическое противовирусное лечение показано при подтвержденной вирусемии — состоянии, при котором вирусы попадают в кровоток и распространяются по всему телу. Особенно такая терапия важна при наличии иммунодефицитов .

Хирургическое лечение

Во многих случаях операция становится необходимым методом лечения, но ее проводят только при определенных показаниях, например, когда перикардит влияет на кровообращение внутри сердца, при наличии констриктивного перикардита и обызвествления перикарда (когда перикардий образует «панцирь» вокруг сердца).

Перикардэктомия, то есть удаление перикарда, может быть рекомендована пациентам с хроническим рецидивирующим экссудативным перикардитом, которые имеют одышку, грудную боль и не могут выполнять обычные повседневные нагрузки. Ее также могут проводить при выраженной боли в груди, которая не снижается после медикаментозной терапии.

После перикардэктомии внутрисердечное кровообращение восстанавливается у 60% пациентов. Боль обычно значительно уменьшается, однако остается возможна остаточная боль в груди.

Риск летального исхода при операции составляет 10-20%. Он особенно высок при наличии застойной сердечной и почечной недостаточности, особенностях сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, облучении грудной клетки и предшествующих операциях на сердце .

Большинство случаев острого перикардита имеют благоприятный долгосрочный прогноз. Риск осложнений при идиопатическом и вирусном перикардите низок, в то время как бактериальный и неопластический перикардит хуже поддаются лечению.

Риск развития констриктивного перикардита, который характеризуется утолщением перикарда и сдавлением сердца:

• Низкий (˂ 1 %) — для идиопатического и предполагаемого вирусного перикардита;
• Средний (2–5 %) — для аутоиммунного, иммуно-опосредованного и паранеопластического перикардита;
• Высокий (20–30 %) — для бактериального перикардита, особенно гнойного и туберкулезного.

Профилактика перикардита

Для снижения риска перикардита необходимо своевременно лечить инфекционные заболевания.

Список литературы