Сердечная тампонада (Cardiac tamponade) – это скопление жидкости в полости перикарда, или околосердечной сумке. При этом жидкость давит на камеры сердца, что делает его сокращение неполноценным.
Характерные симптомы сердечной тампонады: дискомфорт и боль в груди, одышка и учащенное поверхностное дыхание. Острая тампонада может привести к обмороку или внезапному коллапсу, то есть резкому снижению артериального давления, головокружению и потере сознания.
Тампонада сердца
Точная частота развития сердечной тампонады в России неизвестна. В США такое состояние встречается примерно у двух человек на 10 000.
Сердечная тампонада может возникнуть как осложнение различных заболеваний.
Основные причины сердечной тампонады:
- перикардит;
- туберкулез;
- торакоскопическая радиочастотная абляция, диагностическая пункция перикарда и кардиохирургические операции;
- повреждение грудной клетки при травме, ушибе и ранении;
- онкологические заболевания;
- аутоиммунные заболевания – системная красная волчанка, склеродермия и ревматоидный артрит;
- курсы лучевой терапии;
- ежедневные рентгенологические исследования в течение 1–2 недель либо несколько обследований в один день на расположенные близко области (рентген рекомендуется делать не чаще, чем раз в три недели);
- работа в условиях радиоактивности;
- инфаркт миокарда;
- тяжелая стадия хронической болезни почек;
- расслоение аорты при заболеваниях соединительной ткани, например при синдроме Марфана и аневризме аорты;
- бактериальная инфекция (стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка);
- ВИЧ-инфекция;
- сердечная недостаточность;
- пневмоперикард.
Если вы обнаружите подобные симптомы, необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Самолечение может серьезно навредить вашему здоровью!
Симптомы тампонады сердца
При быстром скоплении жидкости в пустоте перикарда, например из-за повреждения сердца, признаки будут прогрессировать стремительно. При постепенном накоплении жидкости на фоне длительного воспаления они будут менее выраженными.
Признаки тампонады возникают из-за снижения сердечного выброса и задержки крови в общем кровообращении.
Снижение сердечного выброса проявляется следующим образом:
- частым сердцебиением и понижением артериального давления;
- ускорением дыхания;
- смутностью сознания.
Признаки задержки крови в общем кровообращении:
- расширение и отек вен шеи и верхней части грудной клетки;
- боль в верхней части живота и правой подреберной области, вызванная растяжением волокнистой оболочки печени;
- при медленном развитии тампонады увеличивается печень, жидкость накапливается в брюшной полости и возникают отеки рук и ног.
Также могут возникать давящие боли и тяжесть в груди. Острое развитие тампонады может сопровождаться потерей сознания, состоянием шока и клинической смертью.
По мере уменьшения ударного объема левого желудочка возникает смутность сознания, возбуждение и развивается шок. Кровь перестает нормально притекать к мозгу, поэтому признаки могут напоминать инсульт: возникают судороги, несвязная речь и ослабление мышц.
Патогенез тампонады сердца
Перикард – специальный мешок из двух листков фиброзной и серозной ткани, который окружает сердце. Толщина перикарда составляет 1-2 мм, а между его листками содержится 15-35 мл жидкости. Он выполняет важную роль механического барьера, предотвращая соприкосновение сердца с окружающими тканями и защищая его правые камеры от излишнего расширения.
Перикард
Давление в полости перикарда изменяется от 6 мм рт. ст. на конце вдоха до 3 мм рт. ст. на конце выдоха. Нижнее давление на вдохе способствует наполнению кровью правых камер сердца. Благодаря различиям в давлениях в полости перикарда, предсердий и желудочков, сердце сокращается. Клапаны сердца регулируют давление в полостях и позволяют крови, поступающей от внутренних органов, попадать в правые отделы сердца. Затем она направляется в легочные сосуды, проходит через легкие, насыщается кислородом и поступает в левые отделы сердца, откуда распределяется по внутренним органам, обеспечивая им кислород.
Накопление крови, жидкости, гноя, газа или тромбов в полости перикарда приводит к нарушению кровообращения и изменению давления в предсердиях, желудочках и перикарде. В результате сердце перестает сокращаться нормально.
При повышенном давлении в полости перикарда кровь перестает поступать из большого круга кровообращения в правое предсердие, что приводит к уменьшению ударного объема левого желудочка. Это приводит к нарушению насосной функции сердца. Камеры сердца опустошаются, снижается выброс крови и сердце перестает работать. Симптомы тампонады развиваются, когда давление между правыми отделами сердца и полостью перикарда полностью исчезает.
Классификация и стадии развития тампонады сердца
Тампонада сердца является осложнением других заболеваний, ее классификация не существует. Отличаются только скорости, с которыми жидкость накапливается в полости перикарда. Например, если у пациента есть травматическое повреждение грудной клетки с проникающим ранением сердца, то большие объемы крови быстро аккумулируются в полости перикарда и вызывают сдавление сердца в течение нескольких минут. Другой пример — перикардит, при котором жидкость накапливается медленно. В этом случае тампонада развивается постепенно в течение нескольких часов или дней.
В первом случае у пациента резко падает артериальное давление, нарушается сознание и требуется немедленная помощь. Во втором случае он жалуется на боли в груди, одышку и тахикардию, и требуется срочная помощь.
Осложнения тампонады сердца
Медленое развитие тампонады вызывает появление долгосрочных осложнений. Если жидкость накапливается быстро или в большом количестве, симптомы становятся яркими, и без медицинской помощи пациент может погибнуть.
Прогрессивное накопление жидкости в полости перикарда приводит к застою крови в большом круге кровообращения. Это приводит к нарушению венозного оттока из внутренних органов, и жидкость проникает через стенки сосудов в естественные полости, скапливаясь в брюшной полости. Это состояние называется асцитом.
Кроме того, из-за нарушения оттока крови из правых отделов сердца печень увеличивается в размерах, что сопровождается болью в правом подреберье. При длительном наличии тампонады может развиться цирроз печени.
Помимо тампонады, перикардит может вызывать развитие миокардита и эндокардита. Эти заболевания могут привести к сердечной недостаточности, которая сохраняется после устранения тампонады и воспалительного процесса. Часто листки перикарда слипаются и образуют спайки, что влияет на сократимость сердца. При выраженном воспалении миокарда могут появиться рубцы, похожие на перенесенный инфаркт миокарда.
Диагностика тампонады сердца
Если возникают резкие симптомы, следует незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь. Если симптомы появляются постепенно, рекомендуется обратиться к кардиологу. Желательно пройти прием покоя в стационаре кардиолога: он может срочно провести ультразвуковое исследование сердца и при подтверждении наличия жидкости в перикарде — немедленно провести пункцию перикарда.
Сбор информации о предыстории пациента
При посещении врача обязательно расскажите о всех симптомах, хронических заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, инфекциях и принимаемых лекарствах.
Объективное обследование
С помощью объективного обследования можно выявить учащение сердцебиения, расширение яремных вен и увеличение печени. При наличии значительного количества жидкости звуки сердца приглушаются, а при перкуссии слышен абсолютно тупой звук, обозначающий границы абсолютной тупости сердца. Абсолютная тупость сердца — это область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая легочной тканью.
Лабораторные исследования
Результаты кровяных анализов имеют важное значение для заболеваний с медленным прогрессированием. Общий анализ крови и биохимический анализ позволяют выявить маркеры воспаления, такие как увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), увеличение числа лейкоцитов, уровень С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Также важно определить маркеры повреждения миокарда: уровень тропонина и МВ-фракции креатинфосфокиназы.
Инструментальная диагностика
При быстром развитии симптомов выполняют эхо- и электрокардиографию. Эти методы позволяют быстро поставить диагноз и оказать неотложную помощь.
Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) является наиболее информативным методом, который позволяет оценить количество жидкости в перикарде, уменьшение объемов полости правого предсердия и правого желудочка при наполнении кровью и другие признаки, которые может интерпретировать только врач.
УЗИ сердца [13]
При рентгенографии грудной клетки можно увидеть увеличение тени сердца, что свидетельствует о наличии жидкости в перикарде, особенно если ранее была проведена рентгенография с нормальным размером сердца.
Дифференциальная диагностика
Важно отличать тампонаду сердца от плеврального выпота, легочной эмболии, пневмоторакса, констриктивного перикардита, различных видов шока, таких как гиповолемический, кардиогенный, инфекционно-токсический и т.д.
Также важен характер выпота при диагностике (наличие эритроцитов с белками крови, гноя или воспалительной жидкости). При подозрении на онкологическое заболевание жидкость, полученную при пункции, направляют на цитологическое исследование, а для диагностики бактериальной инфекции — на посев и ПЦР-исследование.
Лечение тампонады сердца
Кардиохирурги, совместно с кардиологами, занимаются лечением тампонады. Также этим заболеванием занимаются торакальные хирурги.
Различные методы лечения
В случае тампонады пункция перикарда является единственным эффективным способом. При выполнении этой процедуры, врач прокалывает перикард иглой и шприцем избавляется от жидкости. До проведения пункции пациенту дается кислород, чтобы предотвратить гипоксию головного мозга из-за недостатка кровоснабжения.
Пункция перикарда длится от 15 до 60 минут, после чего пациента оставляют под наблюдением в больнице на протяжении 2-3 дней. После проведения декомпрессионной пункции перикарда, пациент может ощутить улучшение кровообращения, уменьшение одышки и боли в груди.
Пункция перикарда
Для дренирования полости перикарда возможно выполнение открытой операции: осуществляется доступ к сердцу путем разреза грудины или грудных мышц, далее рану сердца либо зашивают, либо удаляют тромб и моют полость перикарда. Этот метод используется при кровотечении в перикарде, гнойном выпоте и тромбозах в полости перикарда.
Однако, при выполнении операции возможны осложнения, включая пневмоторакс и травму сердечной мышцы. Но такие риски оправданы, поскольку операция является единственным способом спасти пациента.
Лекарственное лечение
В случае резкого падения артериального давления и признаков шока (посинение рук, ног и лица), возможно внутривенное введение лекарств, которые усиливают сердечный выброс, например Добутамин.
В случае тампонады сердца не рекомендуется использовать мочегонные или сосудорасширяющие средства, поскольку они могут привести к резкому снижению сердечного выброса и ухудшению состояния пациента.
Если тампонада возникла из-за декомпенсации хронической сердечной недостаточности, кроме неотложной терапии, важно выбрать препараты для длительного приема, такие как бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, и т.п.
Прогноз. Профилактика
При своевременном проведении пункции у пациента есть благоприятный прогноз. Дальнейший прогноз зависит от хода основного заболевания. Если пациент не получает медицинскую помощь при развитии полной картины заболевания, он гибнет.
После лечения тампонады сердца пациент должен посещать кардиолога: первый раз через неделю после выписки из стационара или проведения пункции перикарда, а затем через 1, 3 и 6 месяцев. Перед посещением кардиолога нужно сделать электрокардиограмму и эхокардиограмму. Эти исследования помогут исключить повторное скопление жидкости и нарушение сердечного ритма.
Список литературы
- Чазов Е. И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. — 2-е издание, исправленное и дополненное. — М.: Литерра, 2014. — 1056 с.
- Шляхто Е. В. Кардиология: национальное руководство. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
- Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с заболеваниями перикарда // Российский кардиологический журнал. — 2016. — № 5. — С. 117–162.
- Stashko E., Meer J. M. Тампонада сердца // Издательство StatPearls. — 2021. ссылка
- Weiser T. G. Тампонада сердца // Медицинские справочники MSD. — 2020.
- Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности. — М., 2020. — 183 с.
- Маныкин И. Е., Белозеров Г. Е., Радченко Ю. А. Эхокардиография при тампонаде сердца // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2007. — № 12. — С. 50–53.
- Гогин Е. Е. Принципы диагностики острых перикардитов // РМЖ. — 2001. — № 10. — С. 441.
- Байзолданова А. Т. Разрыв и тампонада сердца при остром инфаркте миокарда // Вестник хирургии Казахстана. — 2011. — № 4. — С. 6–7.
- Гуревич М. А. Вопросы систематизации, диагностики и консервативной терапии перикардитов // РМЖ. — 2016. — № 9. — С. 539–544.
- Кэмм Д. Болезни сердца и сосудов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1480 с.
- Sharma N. K., Waymack J. R. Тампонада сердца // Издательство StatPearls. — 2022.ссылка
- Эхокардиограмма // Клиника Майо. — 2021.
