Перфорация носовой перегородки - симптомы и лечение

Пергорация перегородки носа (медицинский термин: внутреннее отверстие в вертикальной пластине между носовыми полостями) — является отверстием в пластине, которая разделяет полости носа, перфорация.

Пергорация перегородки носа

Возможность болезни, согласно данные эпидемиологических исследований, составляет около 0.9 %.

Причины перфорации перегородки носа

Перфорация перегородки носа может быть вызвана разными причинами.

Внешние причины:

1. Предыдущая операция перегородки носа:
2. септопластика — хирургическая коррекция искривления перегородки носа (наиболее распространенная причина);
3. удаление кровеносных сосудов перегородки носа (кровоток носа) с помощью электрокоагуляции в области Киссельбаха при частых носовых кровотечениях;
4. длительное использование носовых тампонов;
5. является искусственной перфорацией носовой перегородки, отчасти или полностью, для создания пространства для проведения манипуляций при удалении крупных опухолей в области носовых пазух и полости носа;
6. травмы носа.
7. Длительное (более 6 месяцев) использование сосудосуживающих препаратов (альфа-адреномиметиков) или неконтролируемое применение местных кортикостероидных препаратов .
8. Использование наркотических веществ (например, кокаина).

Другие факторы, приводящие к спонтанным перфорациям:

1. Гранулематоз Вегенера (системное заболевание с протекающим гранулемозом).
2. Заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, дерматомиозит и др.
3. Хронический атрофический ринит.
4. Инфекционные заболевания, которые могут привести к разрушению перегородки носа (например, туберкулез, сифилис и другие).
5. Опухоли, которые поражают носовую перегородку: злокачественные (саркома, меланома, эстезионейробластома, рак полости носа) или доброкачественные (инвертированная папиллома, ювенильная ангиофиброма, переходно-клеточная папиллома и другие).
6. Длительное воздействие вредных производственных факторов, таких как пыль или большое количество органических соединений углеводородов в воздухе.

Если вы обнаружите схожие симптомы, то обязательно проконсультируйтесь с врачом. Самолечение может представлять опасность для вашего здоровья!

Симптоматика при разрыве перегородки носа существенно отличается в зависимости от размера дефекта и его местонахождения.

Появление симптомов при разрыве перегородки носа в передних отделах наиболее часто сопровождается регулярными носовыми кровотечениями, образованием корок в носовой полости, искажением обоняния (паросмией), нарушением носового дыхания и ощущением сухости в носу.

Если дефект в передних отделах перегородки носа незначительного размера, то нарушение носового дыхания сопровождается характерным свистением, что часто является главным и единственным поводом для обращения пациента к отоларингологу.

Разрыв перегородки носа в передней части [20]

При разрыве перегородки носа в задних отделах в 90 % случаев симптомы отсутствуют. Это связано с особенностями анатомической структуры (отсутствие носовых клапанов) и быстрейшим увлажнением слизистой оболочки в этой области, что предотвращает ее пересушивание .

Когда дышим через нос, воздух движется ламинарно — параллельными слоями, не перемешиваясь. Воздух, проходящий через носовые проходы, нагревается благодаря обильной сосудистой сети в полости носа и становится влажным благодаря клеткам, которые находятся на слизистой оболочке. Эти клетки не только увлажняют вдыхаемый воздух, но и вырабатывают защитную слизь, на которой оседают мелкие частицы пыли, которые затем удаляются за счет мерцательного эпителия.

Если в перегородке носа есть отверстие, то это ламинарное, равномерное движение сменяется турбулентным — беспорядочным, с завихрениями.

Поток воздуха при перфорации [21]

Если повреждение находится в передней части перегородки, при дыхании через нос появляется свистящий шум, а радиальных краях повреждения происходит аэрогенное повреждение. Это приводит к пересушиванию слизистой оболочки, образованию корок и повышению риска носовых кровотечений.

Механизм образования отверстий в перегородке носа связан с основным причинным фактором. Например, при длительном применении сосудосуживающих препаратов кровообращение в слизистой оболочке перегородки снижается. Это приводит к атрофическим проявлениям: истончение слизистой оболочки, сухость, появление эрозий и корок, что в итоге приводит к появлению отверстий.

Если опухоль находится в области пазух или полости носа, то перегородка может быть повреждена, если опухоль прорастает в нее. Также носовые отверстия могут образоваться из-за атрофии, связанной с давлением опухоли на перегородку.

В мире не существует единой принятой классификации перфораций перегородки носа. Обычно перфорации различаются по причине образования, местоположению и размеру.

Классификация по причине образования:

• Ятрогенные — это перфорации, возникшие в результате предшествующей операции на перегородке носа;
• Травматические;
• Обусловленные воздействием химических веществ;
• Вызванные применением лекарств, например, сосудосуживающих препаратов (при длительном использовании) или запрещенных наркотических средств (кокаин и др.);
• Связанные с растущими злокачественными или доброкачественными образованиями в полости носа;
• Вызванные инфекционно-воспалительными процессами;
• Обусловленные системными заболеваниями соединительной ткани: гранулематозом Вегенера, системной красной волчанкой и т. д.

Классификация по местоположению:

• В передних отделах;
• В задних отделах.

Классификация перфораций по размеру:

• Маленькие (менее 0,5 см);
• Средние (0,5–2 см);
• Большие (2–4 см).
• Некоторые авторы выделяют гигантские (4 см и более) перфорации перегородки носа.

Самым распространенным осложнением является повторное кровотечение из носа, которое происходит из-за повреждения слизистой оболочки вокруг отверстия. При больших отверстиях в передней части может появиться деформация спинки носа в форме седла. Она не вызывает болевых ощущений и не причиняет физического дискомфорта, но пациенты обычно обеспокоены изменением формы носа. Часто это единственная жалоба при большом отверстии.

Седловидная деформация спинки носа [21]

К другим осложнениям относятся затруднение дыхания через нос из-за образования корок, постоянная сухость в носу и свистящий звук при дыхании через нос, если отверстие небольшое и находится в передних частях перегородки носа. Описанные проявления могут быть как симптомами, так и осложнениями, так как они могут и не возникать.

Эта патология часто обнаруживается случайно, когда пациент обращается к врачу по поводу другого заболевания. Однако, если у вас есть какие-либо из перечисленных симптомов, вам следует обратиться к оториноларингологу (ЛОРу).

Получение анамнеза и осмотр

При посещении врача необходимо рассказать о хронических заболеваниях, перенесенных травмах и операциях в области носа и предоставить все медицинские документы, которые у вас есть, например, открыть доступ к своей электронной медицинской карте для врача. Это поможет ускорить процесс опроса и поможет врачу выяснить причину перфорации перегородки носа и выбрать тактику лечения на основе этого.

При общем осмотре врач может обратить внимание на свистящий звук при носовом дыхании, что часто является единственным проявлением.

Инструментальная диагностика

Инструментальные исследования проводятся для подтверждения диагноза и выяснения причины перфорации. Если причина известна (чаще всего это результат проведенной ранее септопластики), нужно только подтвердить наличие перфорации через осмотр полости носа. Если причина неизвестна, врач может назначить компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию, биопсию и лабораторные тесты.

Эндоскопическая риноскопия. Она позволяет осмотреть полость носа с помощью эндоскопа, который представляет собой тонкую трубку с системой передачи изображения. Этот метод позволяет детально изучить состояние слизистой оболочки краев перфорации, определить наличие кровяных корок, оценить форму и размеры перфорации. Эндоскопическая риноскопия является обязательным методом диагностики при этом заболевании.

Эндоскопическая риноскопия

Компьютерная томография. Она также является одним из основных методов диагностики перфорации носовой перегородки. КТ позволяет определить расположение, размеры и форму перфорации. Кроме того, с помощью КТ врач оценивает состояние околоносовых пазух вблизи перфорации и определяет, есть ли в них патологические процессы.

Перфорация перегородки носа на КТ [22]

Магнитно-резонансная томография. Это дополнительный метод исследования, который проводится при перфорациях носовой перегородки, обусловленных опухолями. МРТ позволяет четко определить размеры и границы распространения опухоли.

Биопсия слизистой оболочки. При биопсии берется маленький кусочек слизистой оболочки полости носа. Это исследование проводится всем пациентам, если причина перфорации неизвестна. Анализ образца слизистой может выявить наличие опухолей, инфекционных микроорганизмов или признаки васкулита, что может помочь определить причину и выбрать лечение.

Лабораторная диагностика

Для исключения наличия патогенной микрофлоры из полости носа (область краев перфорации) берется мазок.

Если для лечения перфорации назначена операция, перед ней необходимо сдать стандартные предоперационные анализы: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, общий белок, общий билирубин, глюкоза), а также тесты на ВИЧ и гепатиты.

Дифференциальная диагностика

Диагноз «перфорация перегородки носа» устанавливается сразу после риноскопии, поэтому дифференциальная диагностика не требуется. Однако важно выявить причину развития перфорации, так как она может быть связана с серьезными инфекциями (туберкулезом, сифилисом), аутоиммунными заболеваниями или опухолями.

Единственным однозначным способом лечения дефекта в перегородке носа является операция. Существует множество различных методов для закрытия отверстия, но единого подхода к этой проблеме нет. Каждый из предложенных методов имеет свои преимущества и недостатки. Эффективность результатов зависит от множества факторов, включая опыт хирурга, наличие тканевой опоры, состояние кровоснабжения и размер дефекта. Более крупные отверстия успешно заживают в примерно 78% случаев, в то время как мелкие и средние – в 93% случаев.

Наиболее распространенным способом закрытия дефекта является использование так называемого «мукоперихондриального» одностороннего лоскута, который идет на подкожной поднадхрящечной ножке. Этот метод широко используется по всему миру. Однако закрытие дефектов в задних областях является сложной задачей. Лоскут, взятый со дна носа, средней или нижней раковины, не подходит для дефектов больше 2 см.

Также существуют различные комплексные трансплантаты, используемые при лечении:

• Комбинированные хрящевые трансплантаты с неповрежденной слизистой надхрящницей с обеих сторон и верхним и нижним лоскутом слизистой оболочки;
• Вставочные трансплантаты из слизистой;
• Перемещенные хрящевые трансплантаты и так далее.

Все эти методы демонстрируют хорошие результаты. Тем не менее, ни один из них не является универсальным и не дает гарантии полного излечения для всех типов дефектов.

Этапы операции

Рассмотрим подробнее этапы операции с использованием сэндвич-трансплантата и полидиоксаноновой пластины:

1. Пластика дефекта перегородки носа с использованием сэндвич-трансплантата — реберного хряща и широкой фасции бедра:

1. Выполняется «открытый» доступ к перегородке носа, для чего разрезается кожа под носом, перекрывая перегородку между ноздрями, и кожа носа отслаивается и поднимается.
2. Выполняется поднадхрящничная сепарация лоскутов до краев дефекта, что означает искусственное отслоение от собственного хряща.
3. Края дефекта обрабатываются шейверным лезвием для удаления рубцовой ткани.
4. Извлекается реберный хрящ и широкая фасция бедра.
5. С помощью дерматомного ножа из реберного хряща вырезается трансплантат, который оборачивается фасцией.
6. Этот трансплантат размещается между листками слизистой.
7. Структура закрепляется с помощью транссептальных швов.
8. Устанавливаются силиконовые пластины (сплинты), которые помогают поддерживать перегородку в определенном положении и предотвращают ее смещение.

Cиликоновые сплинты

2. Пластика дефекта перегородки носа с использованием комбинированного трансплантата из фасции височно-теменной мышцы и полидиоксаноновой пластины:

1. Выполняется поднадхрящничная сепарация и иссечение краев дефекта.
2. Извлекается височно-теменная фасция.
3. Полидиоксаноновая пластина оборачивается этой фасцией.
4. Полученный комбинированный трансплантат обрезается до размеров дефекта, устанавливается между листками слизистой и прошивается для стабилизации.
5. На 6-8 неделях устанавливаются силиконовые сплинты.

Продолжительность таких операций обычно составляет от часа до трех.

Перед операцией рекомендуется проводить ирригационную терапию, то есть орошать полость носа солевыми растворами. Это помогает обеспечить условия для нормального заживления слизистой полости носа и перегородки, а также предотвращает воспаление.

Реабилитация после операции

В раннем послеоперационном периоде рекомендуется продолжать орошение полости носа солевыми растворами. Нос нужно промывать 4 раза в сутки в течение 30 дней. Для профилактики повреждения слизистой оболочки от воздействия воздуха рекомендуется использовать силиконовые сплинты в течение 8 недель.

Чтобы предотвратить послеоперационное кровотечение, необходимо ограничить физическую активность, избегать посещения бани, сауны и употребление алкоголя в течение 30 дней. После выписки пациент остается под наблюдением врача-оториноларинголога. Плановые послеоперационные осмотры проводятся 1-2 раза в неделю для контроля процесса заживления и проведения туалета полости носа.

Осложнения после операции

Самым частым осложнением является рецидив (повторное образование) дефекта. В некоторых случаях для полного закрытия дефекта перегородки требуется провести две или три операции с промежутком от 4 до 6 месяцев.

Причины и лечение заболевания существенно влияют на его исход. Успех лечения зависит от правильной хирургической тактики и опыта врача. Современные хирургические методы позволяют закрывать даже большие и маленькие дыры в перегородке носа.

Раньше при аутоиммунных заболеваниях отказывались восстанавливать перегородку носа из-за ошибочного мнения о том, что это может усилить аутоиммунный процесс. Теперь врачи рекомендуют закрывать любые дыры, поскольку они могут вызвать осложнения, такие как деформация носа.

Однако даже после успешного лечения дыра в перегородке носа может образоваться снова. Важно следовать рекомендациям врача после операции, чтобы предотвратить это.

Список литературы