Перфорация барабанной перепонки (лат. membrana tympani) — это наличие отверстия или разрыва в наружной стенке барабанной перепонки. Характеризуется ощущением боли, шумом или звоном в ушах и ухудшением слуха. В случаях с тяжелым течением может развиться острый гнойный средний отит.
Барабанная перепонка представляет собой упругую, малоэластичную и очень тонкую мембрану. Ее высота и ширина составляют 9–10 мм, а толщина всего 0,1 мм. Она отграничивает наружное ухо от среднего, защищает тонкие структуры среднего и внутреннего уха от внешней среды и принимает участие в передаче звуковых колебаний.
Барабанная перепонка
Разрыв барабанной перепонки может происходить из-за внешних и внутренних причин.
К внешним причинам, обычно, относят:
- Акустическую травму — разрыв барабанной перепонки в результате воздействия кратковременного сильного звука, как правило, при взрывах и выстрелах рядом с ухом. При посещении музыкальных мероприятий такая травма не возникает, так как там нет столь сильных и резких звуков.
- Баротравму — возникновение разрыва из-за резкого изменения атмосферного давления при авиапутешествиях, неправильном погружении под воду или всплытии. Также она встречается у дайверов при сопутствующих хроническом синусите, вазомоторном рините и искривлении перегородки носа. Эти заболевания нарушают функцию слуховой трубы, поэтому давление в среднем ухе и снаружи не успевает выравниваться, что приводит к повреждению барабанной перепонки. Удар ладонью по уху, падение на него или попадание мяча в ухо также могут вызвать баротравму.
- Черепно-мозговую травму с переломом костей основания черепа, например, височной кости.
- Механическое повреждение при попадании чужеродного тела в слуховой проход. Если оно достигает среднего уха, такое повреждение считается проникающим. Чаще всего пациенты травмируются, пытаясь очистить ухо твердыми предметами, такими как спицы, булавки и ватные палочки. Реже такое происходит на открытой местности, например, когда ветка попадает в слуховой проход.
- Ожог барабанной перепонки горячим паром, химически агрессивной жидкостью или окалиной. В таких случаях она может быть полностью разрушена. У сварщиков окалина часто попадает в слуховой проход, прожигает барабанную перепонку и проникает в среднее ухо, что приводит к развитию гнойного отита.
Внутренние причины, как правило, связаны с воспалительным процессом в среднем ухе:
- Острый гнойный средний отит, при котором барабанная перепонка повреждается из-за воспаления в среднем ухе. У взрослых наличие гноя в среднем ухе почти всегда приводит к самопроизвольной перфорации. У детей барабанная перепонка более толстая, поэтому риск осложнений выше: гной может прорваться в другие области, такие как сосцевидный отросток и полость черепа.
- Острую и хроническую дисфункцию слуховой трубы, при которой происходит образование локальных втяжений перепонки в месте ее истончения. Длительное нарушение функции слуховой трубы в среднем ухе вызывает отрицательное давление, что приводит к втягиванию барабанной перепонки в этом направлении и ее истончению. Чаще всего это происходит в верхней ненатянутой части, где образуется ретракционный карман — барабанная перепонка резко втягивается и одновременно истончается. В какой-то момент при усилении отрицательного давления она разрывается.
Ретракционный карман
При повреждении обеих перепонок слух снижается на 30–40 дБ, но полностью не теряется. Глухота наступает только при потере слуха на 90 дБ и более, но изолированное повреждение перепонок этого не вызывает.
Если вы заметите какие-либо подобные признаки, обратитесь за консультацией к врачу. Самолечение может быть опасно для вашего организма!
Симптомы перфорации барабанной перепонки
Сразу после получения травмы, пострадавший ощущает боль в ухе, появляется шум или звон, а также наблюдается ухудшение слуха. Болезненные ощущения и шум в ухе обычно являются довольно сильными.
Уровень снижения слуха зависит от размера и места травмы, а также от состояния внутреннего уха. При обширных центральных перфорациях, слух может снизиться на 30-40 дБ. При одновременном повреждении внутреннего уха, может появиться головокружение и нарушиться ходьба.
При черепно-мозговых травмах с переломами пирамиды височной кости, симптомы оказываются более серьезными, пациент часто теряет сознание.
При продольном переломе пирамиды, спинномозговая жидкость начинает вытекать из уха, что сопровождается нарушением слуховой и вестибулярной функций.
При поперечном переломе, слух полностью пропадает, возникает паралич лицевого нерва и существенно нарушается вестибулярная функция, однако перепонка в этом случае может не повредиться. На 2-3 день появляются кровоподтеки под конъюнктивой глазного яблока и в области век, а на 4-5 день — под кожей основания сосцевидного отростка.
Кроповодтёки при поперечном переломе
Острый гнойный средний отит сопровождается сильными болями в ухе, которые уменьшаются после перфорации. Появляется выброс гноя, в первые сутки он может содержать кровь. Снижение слуха, которое усиливается при появлении жидкости в барабанной полости, может оставаться или усиливаться при обширных центральных перфорациях.
Симптомы при дисфункции слуховой трубы включают заложенность уха, шум в нем, снижение слуха и резонанс звучания собственного голоса. Если к гнойному воспалению присоединяется ухо, может произойти выброс гноя.
Патогенез перфорации барабанной перепонки
При травмах, вызванных механическим воздействием, такими как наличие посторонних предметов и переломы костей основания черепа, происходит разрыв барабанной перепонки из-за воздействия внешних факторов.
При баротравме, причиной перфорации является разница давления в среднем ухе и наружном слуховом проходе. Порог чувствительности к изменению атмосферного давления составляет от 1 до 5 мм рт.ст. Боль ощущается при повышении давления до 30 мм рт.ст. Перепонка может разорваться при давлении 80–100 мм рт.ст.
Слуховая труба выполняет функцию клапана, выравнивающего давление. Она позволяет воздуху из носоглотки попадать в среднее ухо, что снижает разницу между внешним и средним ухом.
Выравнивание разницы давления слуховой трубой
Если носовое дыхание нарушено или лимфоидная ткань в носоглотке увеличена, то слуховая труба не может компенсировать перепады давления. В случае односторонних процессов в полости носа это проявляется сильнее, чем в случае двусторонних.
Наличие костного выступа в одной половине носа приводит к разнице давления между носоглоткой и полостью носа, а также между носоглоткой и барабанной полостью. При значительных и резких изменениях атмосферного давления, например при авариях, даже здоровая слуховая труба не успевает выравнивать давление.
Акустическая травма барабанной перепонки происходит под воздействием звука интенсивностью более 120 дБ. Компенсаторные механизмы, регулирующие натяжение барабанной перепонки, не успевают справиться с этим. Уровень звукового давления достигает такой силы, что эти механизмы не способны ему сопротивляться. Ткани, составляющие перепонку, и ее сосуды быстро повреждаются. При выстрелах и взрывах одновременно с звуковым воздействием происходит детонационная волна, которая наносит повреждение.
Острый средний отит происходит, когда в барабанную полость попадают вирусы и бактерии через слуховую трубу или с кровотоком из других очагов инфекции. Развитию патологического процесса в среднем ухе часто предшествует острая респираторная инфекция.
При расстройстве защитной и транспортной функций мерцательного эпителия слуховой трубы патогенная флора может проникать из носоглотки в барабанную полость. Воспалительный процесс начинается с отека и пропитывания слизистой оболочки лейкоцитами. В результате образуется серозный экссудат — прозрачная жидкость, выделяющаяся из мелких кровеносных сосудов в тканях.
Мерцательный эпителий
Затем, при присоединении бактериальной флоры к экссудату, количество сегментоядерных лейкоцитов и макрофагов увеличивается. Из экссудата образуется гной, который заполняет барабанную полость и воздушные ячейки сосцевидного отростка. Лейкоциты имеют задачу поглощать и уничтожать бактерии, но при этом они разрушаются сами и высвобождают много ферментов. Эти ферменты нарушают целостность барабанной перепонки, что приводит к гноетечению из уха — оторее. Повреждение перепонки в этом случае еще усугубляется из-за повышенного давления в барабанной полости из-за скопления воспалительного экссудата.
Тубарная дисфункция — это расстройство, которое чаще всего наблюдается у детей и связано с воспалением и увеличением лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы. Речь идет, прежде всего, о гипертрофии аденоидов и иногда миндалин, окружающих вход в слуховую трубу. Нарушение аэродинамики и газообмена в среднем ухе приводит к образованию блоков в тимпанальных соустьях: устье слуховой трубы, вход в антрум и соустья тимпанальной диафрагмы.
При продолжительном пониженном давлении в полости среднего уха барабанная перепонка неравномерно втягивается, становится тонкой и образуется ретракционный карман. Если содержимое кармана увеличивается, может возникнуть перфорация перепонки и развитие ретракционной холестеатомы среднего уха.
Классификация и стадии развития перфорации барабанной перепонки
В зависимости от расположения перфорация барабанной перепонки может быть центральной или краевой. Центральные перфорации находятся в центральной натянутой части барабанной перепонки (pars tensa), а краевые перфорации располагаются по краю натянутой или ненатянутой части барабанной перепонки (pars flaccida).
Части барабанной перепонки
Международная классификация болезней (МКБ-10) выделяет несколько видов перфораций:
- H72.0 — центральная перфорация барабанной перепонки;
- H72.1 — перфорация барабанной перепонки в области аттика (верхнего надбарабанного пространства);
- H72.2 — краевые перфорации барабанной перепонки;
- H72.8 — другие перфорации барабанной перепонки;
- H72.9 — неуточненная перфорация барабанной перепонки.
Также существуют устойчивая посттравматическая и послевоспалительная перфорации.
Травматический разрыв барабанной перепонки выделяется как самостоятельная форма — S09.2.
Травматическая перфорация проходит через следующие стадии:
- Острая стадия, которая длится примерно сутки после получения травмы.
- Стадия нагноения, когда к травмированной области присоединяется патогенная микрофлора и развивается гнойный отит. Чтобы избежать этой стадии, необходимо избегать попадания воды в ухо до полного заживления.
- Стадия репарации, которая характеризуется заживлением воспаления и постепенным зарастанием барабанной перепонки. В результате могут образовываться рубцы в среднем ухе, что может привести к деформации перепонки и снижению слуха.
Перфорация барабанной перепонки входит в состав экссудативных и гнойных отитов и является одной из стадий воспалительного процесса в среднем ухе.
Осложнения перфорации барабанной перепонки
У среднего уха отсутствуют природные защитные механизмы, такие как лимфоидная ткань в глотке и носоглотке. Из-за этого возникает быстрое развитие гнойного воспаления в течение 1-2 суток. Перфорация барабанной перепонки при травме часто приводит к развитию гнойного среднего отита.
Острый гнойный отит
На фотографии показана небольшая центральная перфорация среднего уха, присутствует гной, барабанная перепонка опухает и краснеет.
Сниженная иммунная реактивность тканей среднего уха после травмы может привести к мастоидиту — воспалению слизистой оболочки сосцевидного отростка, который находится позади уха и связан с барабанной полостью. Инфекция чаще всего гнойная и требует неотложного лечения.
Мастоидит
При переломах костей основания черепа, инфекция быстро проникает в его полость и может вызвать менингоэнцефалит — воспаление оболочек и тканей мозга.
Если токсины и воспалительные субстанции попадают из среднего уха во внутреннее ухо, может возникнуть серозный или гнойный лабиринтит. Симптомы включают головокружение, непроизвольные движения глаз (нистагм) и снижение слуха. При лабиринтите слух обычно не восстанавливается из-за гибели слуховых рецепторов.
Также у взрослых с хроническим или острым гнойным отитом часто поражается лицевой нерв .
Перфорация, возникшая при остром гнойном среднем отите, может привести к хроническому отиту. В будущем, при росте эпителия из края дефекта, может образоваться холестеотома — псевдоопухолевое образование из эпителиальных клеток. Она выделяет специфические ферменты, которые разрушают костные структуры уха.
Холестеотома
При перфорации, вызванной ретракционным карманом, почти всегда развивается хронический гнойный отит. Проникновение происходит незаметно для пациента, и его можно заподозрить только после появления гнойных выделений из уха. К этому моменту хронический отит уже успевает развиться.
Диагностика перфорации барабанной перепонки
Сбор информации о пациенте
При посещении врач задает вопросы, касающиеся следующего:
- обстоятельства получения травмы и появившиеся симптомы, как сразу, так и на протяжении времени после травмы;
- в случае отита — длительность заболевания и ранее проводившееся лечение (важно помнить, что нельзя греть ухо, попадание воды не допустимо, некоторые ушные капли могут быть противопоказаны);
- наличие сопутствующих заболеваний носа и носоглотки.
Проведение осмотра
Отоскопия — это осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки с помощью специального прибора, отоскопа. Она позволяет выявить наличие и размеры перфорации, ее форму и место наружного и среднего уха. Однако для полной диагностики заболевания среднего уха отоскопии недостаточно.
Отоскопия
Применение отомикроскопии и отоэндоскопии
Более современные методы, такие как отомикроскопия и отоэндоскопия, позволяют детально осмотреть среднее ухо и сохранить полученные данные на фото или видео. Благодаря этому можно объективно оценить состояние уха и следить за динамикой заболевания .
Методы отомикроскопии и отоэндоскопии
Тимпанометрия
При помощи этого метода определяется подвижность слуховых косточек и давление в среднем ухе. Она позволяет выявить уменьшение подвижности при евстахеите, наличие экссудата в среднем ухе, перфорацию, травмы слуховых косточек и повреждение мышц среднего уха.
Через специальный датчик, похожий на наушник, подается тихий звук, а ухо анализирует ответные сигналы. На экране устройства отображается график, который позволяет судить о состоянии уха. Исследование занимает несколько минут.
Тимпанометрия
Тональная пороговая аудиометрия
Данный метод позволяет определить минимальные пороги восприятия звуков различной частоты при воздушной и костной проводимости. Он необходим:
- для оценки общей резкости слуха при повреждении барабанной перепонки;
- при подозрении на осложнения со стороны внутреннего уха и слухового нерва.
Для изучения воздушной проводимости звук подается через наушники, для определения костной проводимости — через специальный вибратор, устанавливаемый на сосцевидный отросток. Когда пациент слышит звук, он нажимает кнопку, и аппарат фиксирует результаты. На основе этих данных строится график, на котором видно, какая система — звукопроводящая (связана с ухом) или звуковоспринимающая (связана с нервами) — пострадала, на каких частотах и насколько сильно. По этим данным определяется прогноз заболевания и возможность восстановления слуха. Процедура занимает 10–15 минут.
Тональная аудиометрия
Отоневрологическое обследование
При парезе лицевого нерва и поражениях вестибулярной функции (головокружении, нистагме) необходимо проведение отоневрологических тестов:
- шаговых — например, пациента просят пройти по прямой линии;
- статических — больному нужно принять определенную позицию;
- позиционных — лечь с определенным положением головы;
- калорических — в ухо вводят растворы разной температуры, если нет противопоказаний;
- вращательных — пациента вращают на специальных устройствах.
Врач наблюдает за реакцией пациента и движениями глазных яблок. Это позволяет определить уровень поражения: лабиринт, проводящие пути, ствол или кора головного мозга. Исследование проводится около 1,5 часов.
Спиральная компьютерная томография (СКТ)
СКТ обладает большей точностью по сравнению с рентгенографией, что важно для диагностики переломов или трещин височной кости.
С помощью этого метода можно:
- Выявить кариозно-деструктивный процесс и его распространение в среднем ухе и за его пределами — проводимость ран процесса прогнозирует зарастание перфорации. Кариес служит показанием для операции на ухе, иначе могут возникнуть осложнения внутри черепные.
- Определить состояние слуховых косточек, внутреннего уха, слуховой трубы и лицевого нерва.
- Обнаружить холестеатому.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
При подозрении на опухоли, метастазы, повреждение слухового нерва и аномалии сосудов может потребоваться МРТ. Если требуется более точная диагностика, СКТ и МРТ могут быть проведены с использованием контрастных веществ.
МРТ
Лечение перфорации барабанной перепонки
Если нет гноения, то специфическое лечение не требуется. Необходимо посещать врача-оториноларинголога и не допускать попадания воды в ухо, пока разрыв полностью не заживет. Кроме того, в этот период следует избегать полетов на самолете и поездок в горные районы. В большинстве случаев маленькие разрывы без воспалительного процесса в ухе полностью заживают за 2–3 недели.
Фармакологическое лечение
Если возникает острый гнойный отит, то назначаются ушные капли с антибиотиком. Такое же лечение потребуется и при проникающих ранениях. Системное антибактериальное лечение рекомендуется при более серьезных сочетанных повреждениях и развитии осложнений. Следует помнить, что при повреждении перепонки нельзя использовать ряд ушных капель. Это связано с наличием в них лидокаина, раздражающих веществ и некоторых видов антибиотиков, которые могут вызвать ожог слизистой барабанной полости или ухудшить слух.
Хирургическое лечение
Операция показана при следующих осложнениях:
- свище между внутренним ухом и барабанной полостью;
- параличе лицевого нерва;
- подозрении на воспаление внутреннего уха (лабиринта);
- сильном головокружении;
- глубокой сенсоневральной тугоухости — потере слуха из-за нарушения работы внутреннего уха и/или слухового нерва, передающего сигналы в мозг;
- хроническом отите;
- мастоидите;
- внутричерепных осложнениях;
- стойких разрывах барабанной перепонки.
Тимпанопластика — это комплекс санирующих и реконструктивных мероприятий на ухе. Проводится при дефекте барабанной перепонки на фоне хронического среднего отита.
Мирингопластика — восстановление целостности барабанной перепонки. Одна из самых популярных операций в области отоларингологии. Выполняется, когда разрыв перепонки не связан с хроническим воспалением в среднем ухе или при стойком его прекращении.
Мирингопластика
На результат операции влияют:
- возраст пациента;
- место и размер разрыва;
- состояние носового дыхания и функции слуховой трубы;
- тип трансплантата;
- техника операции (подложка или наложение);
- хирургический доступ (за ушной раковиной или через наружный слуховой проход);
- опыт хирурга;
- состояние уха.
Процедура дает положительный результат в 93–97% случаев.
Тканевая инженерия
Методы тканевой инженерии активно развиваются. Для восстановления тканей барабанной перепонки необходимо два компонента:
- скаффолд — соединительная матрица, каркас;
- регуляторные факторы роста фибробластов — клеток, способных активно восстанавливаться, которые находятся в области слуховой косточки среднего уха.
В ходе эксперимента удалось создать новую часть барабанной перепонки, которая оптимально передавала звуковые колебания. Однако в широкой клинической практике этот метод пока не применяется, так как еще не получены необходимые патенты и сертификаты.
Прогноз. Профилактика
Большинство случаев благоприятно — 85 % простых непроникающих перфораций свободно заживают за 3–4 недели .
Более крупные и краевые перфорации заживают заметно дольше. Инфекция может привести к стойкой перфорации, требующей хирургического лечения. Образование спаек в барабанной полости может привести к устойчивому снижению слуха.
Профилактика:
Список литературы
- Пальчун В. Т., Крюков А. И. Учебник «Оториноларингология». — М.: Издательство Литера, 1997. — 512 страниц.
- Руководство для врачей «Профессиональные болезни верхних дыхательных путей и уха» под редакцией В. И. Бабияка и Я. А. Накатиса. — Санкт-Петербург: Издательство Гиппократ, 2009. — 696 страниц.
- Мацнев Э. И., Сигалева Е. Э. Статья «Клинико-физиологические аспекты баротравмы среднего и внутреннего уха у дайверов» в журнале «Российская оториноларингология». — 2014. — № 3. — Страницы 72–83.
- Полякова С. Д., Батенева Н. Н., Попова Е. А. Статья «Комплексный подход к диагностике и лечению травматических отитов» в журнале «Российская оториноларингология». — 2009. — № 4. — Страницы 23–25.
- Никитин К. А., Глухова Е. Ю. Пособие для врачей общей практики «Избранные вопросы клинической отиатрии в практике семейного врача». — Санкт-Петербург: Издательство Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, 2007. — 31 страница.
- Карнеева О. В., Поляков Д. П. Статья «Экссудативный средний отит и ретракционные карманы барабанной перепонки у детей: подходы к профилактике стойкой тугоухости» в журнале «Детская оториноларингология». — 2012. — № 2. — Страницы 18–22.
- Справочник МКБ-10 в электронном формате: 1990-2021. Коды диагнозов, возможность поиска по коду и названию болезни.
- Qirjazi B., Bardhyli D., Hoxhallari X. Статья «Multiple complications due to subacute suppurative otitis media» в журнале «Balkan Medical Journal». — 2012. — Том 29, № 2. — Страницы 203–204. Ссылка
- Дементьева Н. Ф., Шиленков А. А. Статья «Сравнительная оценка возможностей отоскопии, отомикроскопии, отоэндоскопии у пациентов с хроническими заболеваниями среднего уха» в журнале «Кремлёвская медицина. Клинический вестник». — 2013. — № 1. — Страницы 18–22.
- Пальчун В. Т., Лучихина Л. А., Магомедов М. М. Руководство «Практическая оториноларингология». — Москва: Медицинское информационное агентство, 2010. — 344 страницы.
- Alharbi S. M., Mohammed W. Y., Asseri T. A., Al-Qahtani A. S. Статья «Myringoplasty outcome. Five-year experience at a tertiary teaching hospital» в журнале «Saudi Medical Journal». — 2019 . — Том 40, № 2. — Страницы 199–201. Ссылка
- Свистушкин В. М., Золотова А. В., Мокоян Ж. Т., Артамонова П. С. Статья «Возможности закрытия стойкой перфорации барабанной перепонки: от исторических аспектов до современных методов» в журнале «Медицинский совет». — 2020. — № 6. — Страницы 122–126.
- Свистушкин В. М., Тимашев П. С., Золотова А. В., Мокоян Ж. Т. Статья «Тканеинженерный подход к закрытию стойких перфораций барабанной перепонки» в журнале «Медицинский совет». — 2019. — № 8. — Страницы 132–136.
- Sogebi О., Oyewole Е., Mabifah Т. Статья «Traumatic tympanic membrane perforations: characteristics and factors affecting outcome» в журнале «Ghana Medical Journal». — 2018. — Том 52, № 1. — Страницы 34–40.Ссылка
- Carniol E., Bresler A., Shaigany K. и др. Статья «Traumatic Tympanic Membrane Perforations Diagnosed in Emergency Departments» в журнале «JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery». — 2018. — Том 144, № 2. — Страницы 136–139.Ссылка
