Оптимальный вес для человеческого организма поддерживается в течение всей жизни путем контроля над поступающей и расходуемой энергией. В случае нарушения этого механизма может развиться кахексия – состояние крайнего истощения, которое сопровождается значительной потерей веса, общей слабостью, психоэмоциональными изменениями и ухудшением функционирования организма в целом.
Истощение организма
Диагноз кахексии ставится, если человек теряет более 50% своего исходного веса за менее чем год. Это состояние может иметь фатальный исход и приводит к сбоям во всех физиологических процессах организма, резкому уменьшению подкожной клетчатки и развитию гиповитаминоза.
В литературе существуют различные синонимы кахексии, такие как гипотрофия, недостаточное питание или нутритивная недостаточность. Это все является проявлениями одной и той же проблемы.
Причины кахексии могут быть различными, включая голодание, анорексию, психические и неврологические расстройства, прием препаратов, снижающих аппетит, онкологию, заболевания пищеварительной системы, цирроз печени, СПИД, алкоголизм и наркоманию.
Сопутствующие хронические заболевания, которые также могут привести к кахексии, включают онкологические заболевания, легочные патологии, сердечно-сосудистые нарушения, болезни пищеварительного тракта, эндокринные нарушения, сепсис, травмы и другие.
Голодание, соблюдение низкокалорийных диет, веганство и недостаточное потребление питательных веществ, витаминов и минералов могут негативно сказаться на здоровье человека и привести к снижению аппетита и развитию анорексии.
Частота встречаемости кахексии зависит от основного заболевания. Например, она развивается у 6-16% пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Если у вас возникли подобные симптомы, лучше всего обратиться к врачу. Помните, что самолечение может нанести вред вашему здоровью и вызвать серьезные последствия!
Симптомы кахексии
Главным признаком кахексии является резкое снижение массы тела. Масса тела человека уменьшается до 50% от нормы. Пострадавший выглядит истощенным, кожа прижата к костям.
Признаки истощения
У больного с кахексией есть следующие проблемы:
- слабость во всем теле, быстрая утомляемость от небольшой физической нагрузки;
- нарушение сна;
- снижение работоспособности;
- слабость мышц;
- частые инфекционные заболевания;
- снижение сексуального влечения, импотенция, бесплодие;
- гиповитаминоз;
- сухость кожи и слизистых оболочек;
- хрупкость ногтей;
- ломкость и интенсивное выпадение волос;
- низкое артериальное давление;
- множество отеков;
- депрессия, нестабильное настроение, потеря интереса к жизни;
- частые обмороки, потеря сознания .
Кожа становится обвислой, бледной, появляются морщины, нарушается состояние волос и ногтей. Может появиться воспаление слизистой, сильные запоры. У женщин может возникнуть анорексия — синдром, при котором нет аппетита, несмотря на потребность в еде.
Психическое нарушение в первую очередь сопровождается хронической усталостью — астенией. Человек становится слабым, раздражительным, плачет, подавленным. Усиливаются признаки генерализированной слабости: резкое ослабление, мышечная слабость. Это приводит к уменьшению или полной потере физической активности.
Во время обострения основного заболевания, которое является причиной кахексии, возможно нарушение сознания (нелогичные мысли), которое будет сменяться тревогой, печалью и апатией.
Патогенез кахексии
Формирование кахексии основано на недостаточном поступлении питательных веществ, проблемах с пищеварением и/или всасыванием в кишечнике (мальдигестия и мальабсорбция), ускоренном обмене веществ — катаболизм. При развитии кахексии при многих заболеваниях одновременно участвуют несколько механизмов, поэтому его коррекция довольно сложна.
При хронической сердечной недостаточности кахексия сопровождается венозным застоем и фиброзом в тонком кишечнике. Эти изменения приводят к синдрому мальабсорбции — плохому всасыванию веществ. Из-за преобладания процессов катаболизма (распада) нарушается обмен веществ. Эти изменения сопровождаются тошнотой и рвотой.
При онкологических заболеваниях кахексия возникает из-за опухолевых клеток, обкрадывающих здоровые клетки организма, а также из-за развития синдрома мальабсорбции. Нарушается питание, что вызывает тошноту и рвоту. Эти симптомы могут быть вызваны противоопухолевыми препаратами. Так возникает порочный круг: противоопухолевое лечение становится более токсичным и менее эффективным из-за истощения организма.
При старческой кахексии снижение мышечной массы связано с малоподвижным образом жизни и нерациональным питанием. Пожилые люди, вышедшие на пенсию, часто просто недоедают из-за экономических трудностей. Они употребляют некачественные продукты, быстрые углеводы — крупы, белый хлеб. Это приводит не только к появлению кахексии, но и к другим заболеваниям. Поэтому важно заниматься физическими упражнениями, поддерживать мышцы в тонусе и следить за питанием.
Снижение мышечной массы при кахексии
Лекарственная кахексия возникает при безконтрольном приеме анорексигенных препаратов, которые позволяют снизить вес за счет подавления аппетита. К таким препаратам относятся: амфепрамон, меридиа, лираглутид, редуксин и др. . Также крайнее истощение может быть вызвано побочными эффектами других лекарств — антидепрессантов, психостимуляторов, антагонистов гормонов и т. д. Это приводит к нарушению работы органов, отвечающих за нормальный аппетит, в частности гипоталамуса. Гипоталамус регулирует чувство голода и количество пищи. Также нарушается работа всего пищеварительного тракта, возникают боли в желудке, хронический запор, тошнота и нарушение пищеварения.
Гипоталамус
Патология пищевого поведения приобретает форму ритуала и сопровождается навязчивыми мыслями о еде. В период наиболее выраженного нарушения пищевого поведения признаки навязчивости приобретают другую форму. Пациент принимает пищу, пережевывает ее, а затем выбрасывает или вызывает искусственную рвоту.
У пациентов с нервной кахексией обнаруживаются следующие симптомы:
- строгое ограничение приема пищи, несмотря на небольшой вес тела;
- искажение представления о своем теле, то есть безосновательная убежденность в своей полноте;
- аменорея — отсутствие менструаций.
Классификация и стадии развития кахексии
В МКБ-10 выделены три вида кахексии:
- алиментарный маразм — потеря в основном мышечного белка, сопровождающая большинство хронических патологий (это понятие не связано со «старческим маразмом», который является бытовым названием старческого слабоумия или болезни Альцгеймера);
- квашиоркор — потеря белковых компонентов внутренних органов и сывороточного белка крови;
- маразм-квашиоркор — смешанная форма.
Пациенты с маразмом (алиментарной дистрофией) показывают признаки атрофии скелетных мышц и подкожно-жировой клетчатки. Тем не менее, работа внутренних органов сохраняется. Вес обычно снижен.
Квашиоркор — это серьезная форма алиментарной дистрофии. Он редко встречается в России и развивается из-за дефицита белка. Симптомы квашиоркора включают низкий уровень белка в крови, отёки и нарушение функции печени. Возможно даже небольшое увеличение веса из-за отёков и асцита — скопления жидкости в брюшной полости .
Квашиоркор
В зависимости от причин развития, кахексия может быть:
- первичной (экзогенной) — возникает из-за недостатка питания;
- вторичной (эндогенной) — является симптомом других острых или хронических заболеваний . Следует отметить, что практически любая хроническая патология может привести к постепенной потере веса .
Также выделяют три стадии кахексии:
- Прекахексия — снижение веса более 5 % за шесть месяцев;
- Кахексия — снижение веса более 5 % за шесть месяцев (если человек не голодал специально);
- Рефрактерная кахексия — возникает при явном катаболизме (потере веса и разрушении скелетных мышц). На этой стадии необходимо прекратить потерю мышечной массы. Для этого требуется выявить причины, вызвавшие катаболизм, а также обеспечить пациента питательной поддержкой — энтеральное питание с высоким содержанием белка и небольшим объёмом жидкости (до 200 мл) несколько раз в день.
Осложнения кахексии
Обычно кахексия возникает как осложнение других заболеваний. Однако сама по себе она тоже способна вызывать различные заболевания, включая:
- дефицит витаминов — недостаток витаминов А, Д, К, Е, что приводит к нарушению их поступления и усвоения;
- кома — опасное состояние, которое возникает при подавлении центральной нервной системы и сопровождается потерей сознания и нарушением работы многих органов;
- сепсис — гнойное инфекционное заболевание крови.
Независимо от причин развития кахексии, у всех пациентов симптомы одинаковы и включают в себя:
- ослабление мышц;
- снижение иммунитета и частые инфекционные заболевания;
- нарушение микрофлоры — нарушение баланса микрофлоры в определенном органе;
- жировая дистрофия печени — аномальное накопление определенных типов жиров (триглицеридов) в клетках печени;
- у мужчин — снижение полового влечения; у женщин — отсутствие менструации;
- полигиповитаминоз .
Если кахексия не обнаружена и не лечится вовремя, это может привести к смертельному исходу.
Диагностика кахексии
Признаки кахексии указывают на нарушение питательного состояния. Оценка можно провести тремя методами:
- Сбор данных о клинических симптомах и анамнезе — подробное изучение жалоб пациента, его биографии и истории болезни.
- Сбор данных антропометрии — измерение груди, талии, бедер, определение типа телосложения по индексу Соловьева на основе объема запястья, а также измерение роста и веса с рассчетом индекса массы тела (ИМТ).
- Проведение лабораторных исследований — общий и биохимический анализ крови, анализ крови на глюкозу, определение уровней инсулина, гормонов надпочечников, гипофиза, щитовидной и паращитовидных желез, анализ на антитела к ВИЧ, анализ крови на онкомаркеры, анализ кала на глистов.
Типы телосложения
Индекс массы тела (ИМТ) может быть рассчитан по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м). По нижеприведенной таблице можно интерпретировать результат:
| ИМТ | Масса тела |
|---|---|
| Менее 18,5 | Ниже нормального веса |
| 18,5-25 | Нормальный вес |
| 25-30 | Избыточный вес |
| 30-35 | Ожирение I степени |
| 35-40 | Ожирение II степени |
| Более 40 | Ожирение III степени |
Однако наличие кахексии у пациента нельзя подтвердить по одному только ИМТ. Необходимо учитывать не только низкий вес, но и время, за которое произошла потеря веса, а также причины похудения.
Для этого важно внимательно собрать данные о симптомах и анамнезе пациента, включая:
- период и темп снижения веса;
- возможные причины (голодание, диета, стресс и др.);
- наличие онкологических заболеваний, операций, травм;
- хронические заболевания и инфекции на момент осмотра.
Из-за загруженности врачей бумажной работой не каждый врач во время обычного осмотра может оценить питательный статус пациента и рассчитать ИМТ. Также не в каждой клинике есть аппарат биоимпеданс, позволяющий оценить состав тела: жировую массу, соединительную ткань, внеклеточную жидкость, нервные клетки, мышцы и внутренние органы.
Аппарат биоэмпеданс
Лечение кахексии
Целью лечения кахексии являются следующие задачи:
- восстановление нормальной массы тела (одновременно с этим восстанавливается менструация и нормальная овуляция у женщин, а также либидо и гормональный баланс у мужчин);
- усиление мотивации пациента и его желания сотрудничать для восстановления нормальной схемы питания и участия в лечении;
- обучение здоровому питанию и его организации;
- корректировка нерациональных мыслей, подходов и убеждений;
- лечение сопутствующих нарушений психики;
- стимуляция поддержки семьи с проведением консультаций;
- предотвращение рецидивов болезни.
При определении алгоритма лечения прежде всего необходимо найти основное заболевание, которое привело к развитию кахексии у конкретного пациента:
- ограничение объема пищи или отказ от еды для похудения;
- усиленный распад мышечной ткани (катаболизм) на фоне сопутствующей патологии;
- развитие саркопении — атрофии скелетной мускулатуры, при которой пожилые люди постепенно теряют мышечную массу и силу;
- нарушение психики и физического развития.
Лечение кахексии начинается с назначения метода питательной поддержки так, как она нарушает не только пищеварение, но и усвоение питательных веществ клетками и тканями, обмен веществ и общую жизнедеятельность организма. Питательная поддержка включает два метода:
- парентеральное питание — введение питательных веществ в организм через внутривенное вливание посредством капельницы, минуя пищеварительный тракт;
- энтеральное питание — введение питательных веществ в желудок или кишку через желудочный зонд или гастростому, то есть пища поступает непосредственно в желудок минуя полость рта и пищевод .
Способы питательной поддержки
Пациентам, которые могут принимать пищу, рекомендуется частое употребление пищевых продуктов, богатых калориями, в маленьких порциях, таких как яйца, жидкие добавки и другие. Хотя эти добавки и повышение потребления калорий оказывают положительное влияние на организм, основной процесс кахексии не всегда возможно остановить, так как он может быть синдромом других заболеваний. Например, кахексия часто развивается у онкологических больных.
Устранение тошноты, запора, нарушений вкуса, одышки, депрессии позволяет существенно улучшить состояние пациента. Для больных с постоянной анорексией наиболее эффективным методом лечения является фармакотерапия, которая в первую очередь направлена на повышение аппетита. Большое количество исследований подтверждают эффективность такого лечения у отдельных пациентов, однако оно не способно полностью изменить процессы развития кахексии.
Стимуляторами аппетита являются синтетические прогестины — мегестрол ацетат и медроксипрогестерон . Они используются только в комплексной терапии с другими препаратами. У 5 % пациентов могут возникать побочные эффекты в результате их применения: сыпь на коже, нарушение менструального цикла и функции надпочечников, повышение уровня глюкозы в крови, склонность к образованию тромбов.
При лечении анорексии используются кортикостероиды — гормональные препараты для борьбы с воспалением. К ним относятся: дексаметазон, метилпреднизолон и преднизолон. Они также способствуют повышению аппетита и улучшению качества жизни в целом. Эффект от их применения проявляется в первые две недели лечения. Однако эти препараты также могут вызывать некоторые нежелательные явления: миопатию (атрофию мышц), уменьшение эластичности кожи, недостаточность функции надпочечников, снижение чувствительности клеток к инсулину, бессонницу, ухудшение памяти, внимательности, работоспособности .
К аппетитостимулирующим препаратам с противорвотным эффектом относятся каннабиноиды (например дронабинол). Они могут применяться у больных с онкологическими заболеваниями. При их приеме могут возникать такие побочные эффекты, как эйфория, галлюцинации, психозы, нарушение работы сердечно-сосудистой системы.
Устранение метаболических нарушений включает добавление жирных кислот, например омега-3. Они замедляют распад мышц, положительно влияют на обмен жиров и белков.
В комплексное лечение также необходимо включать препарат, который нормализует энергию в клетке — гидразин сульфат. Дозировка этого препарата постепенно увеличивается.
В дополнение к фармакотерапии полноценное лечение кахексии включает консультации других специалистов — психотерапевта или психолога, специалиста в области паллиативной помощи, гастроэнтеролога и других. Они помогут исправить факторы, косвенно влияющие на прогрессирование кахексии. Для этого необходимо назначить схему лечения боли и применить разные препараты (по показаниям):
- препараты, стимулирующие моторику желудка;
- противорвотные препараты — препараты, предотвращающие рвоту;
- ферментные препараты, улучшающие пищеварение;
- препараты, защищающие печень;
- внутривенные препараты железа, кобаламина (витамин В12) и фолиевой кислоты для лечения анемии;
- препараты от поноса и диареи.
Прогноз. Профилактика
У группы пациентов, страдающих от кахексии, особенно неблагоприятный прогноз связан с причинным заболеванием или длительным и интенсивным воздействием неблагоприятного фактора. Если кахексия вызвана онкопроцессом или СПИДом, то ее последствия будут крайне серьезными. Однако, если основная причина кахексии является менее опасным заболеванием, то ее лечение будет более эффективным. Важно отметить, что задержка начала лечения может иметь тяжелые последствия. Даже если причинное заболевание было успешно разрешено, астения может сохраняться в течение длительного времени.
Около 60% пациентов полностью излечиваются от кахексии в результате терапии. Однако у 20% из них остается нарушение пищевого поведения и несмотря на лечение, они продолжают иметь недостаточный вес, что ставит их под угрозу смерти. .
Профилактика кахексии предполагает своевременное лечение различных патологий, сбалансированное питание и активный образ жизни .
Список литературы
- Покровский В. И. 1991-1996 гг. издал Малую медицинскую энциклопедию, которая стала последующим исследованием для его книги «Первая медицинская помощь», выпущенной в 1994 году Большой Российской энциклопедией.
- В 1982-1984 гг. Советская энциклопедия издала Энциклопедический словарь медицинских терминов.
- Учебное пособие «Психология и педагогика» было выпущено Л. Н. Стрижаком в 2000 году. В этой книге он изложил свои исследования на странице 259.
- Книга «Витамины для ‘чайников'» была написана К. Хоббс и Э. Хаасом и издана в 2005 году. Она содержит информацию на странице 270.
- В 2003 году состоялось второе издание «Современные лекарственные средства: клинико-фармакологический справочник практического врача», написанное А. Т. Бурбелло, А. В. Шабровым и П. П. Денисенко. Оно было издано Издательским домом «Нева» и ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир.
- В 2001 году была опубликована статья Г. П. Арутюнова о кахексии у больных с хронической сердечной недостаточностью в журнале «Сердечная недостаточность». Она находится на странице 32 в томе 2, номер 3.
- В журнале «Сердечная недостаточность» также опубликована статья А. А. Бейтуганова и А. А. Вершинина о нутритивной поддержке пациентов с ХСН и сниженной ТМТ. Она находится на страницах 17-19 в томе 2, номер 3.
- В журнале «Русский медицинский журнал» опубликована статья С. А. Бутровой о метаболическом синдроме. Она находится в томе 9, номер 2.
- И. Е. Хорошилов под редакцией издал Руководство по парентеральному и энтеральному питанию в 2000 году. В нем содержится информация на 376 страницах.
- В 2014 году Ассоциация онкологов России написала клинические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных.
- В 2014 году М. Ф. Баллюзек и А. К. Ионова опубликовали статью о кардиоонкологии в программах лечения и реабилитации онкологических больных в журнале «Российский кардиологический журнал». Она находится на страницах 75-80 в томе 109, номер 5.
- В 2008 году В. М. Луфт написал статью о нутриционной поддержке онкологических больных в журнале «Практическая медицина». Она находится на страницах 38-41 в томе 17, номер 3.
- P. Matthys и A. Billiau написали статью о цитокинах и кахексии в журнале «Nutrition» в 1997 году. Ссылка на статью доступна здесь.
- E. Bruera написал статью о анорексии, кахексии и питании в журнале «BMJ» в 1997 году. Ссылка на статью доступна здесь.
- M. J. Tisdale написал статью о механизмах кахексии при раке в журнале «Physiol Rev» в 2009 году. Ссылка на статью доступна здесь.
- W. J. Evans, J. E. Morley, J. Argiles, C. Bales и др. в 2008 году предложили новое определение кахексии в журнале «Clin Nutr». Ссылка на статью доступна здесь.
- D. S. McMillian в 2009 году провел исследование о системном воспалении, питательном состоянии и выживаемости пациентов с раком в журнале «Cur Opin Clin Nutr Metabol Care». Ссылка на статью доступна здесь.
- P. Ravasco, I. Monteiro-Grillo и P. M. Vidal в 2005 году провели клиническое исследование о воздействии питания на результаты лечения пациентов с раком головы и шеи, проходящих лучевую терапию в журнале «Head Neck». Ссылка на статью доступна здесь.
- M. J. Tisdale в 2002 году написал обзор о кахексии у пациентов с раком в журнале «Nature Rev Canc». Ссылка на статью доступна здесь.
- В 2018 году Л. И. Астафьева и др. написали статью о развитии кахексии у пациентов с папиллярной краниофарингиомой в журнале «Ожирение и метаболизм». Она находится в томе 15, номер 1, на страницах 43-49.
- И. С. Клочкова и др. в 2017 году опубликовали статью о развитии диэнцефальной кахексии у женщины с краниофарингиомой в журнале «Вопросы нейрохирургии». Она находится в томе 81, номер 5, на страницах 84-95.
- В 2011 году О. И. Костюкевич написал статью о современных подходах к диагностике и лечению синдрома кахексии в журнале «Русский медицинский журнал».
- В 2018 году А. Л. Вёрткин и Е. Г. Силина выпустили книгу «Кахексия: руководство для практических врачей».
- В 2018 году R. P. Gale опубликовал информацию о кахексии при раке в «MSD Manual».
