Хронический тонзиллит - симптомы и лечение

Хроническое воспаление миндалин (хронический тонзиллит) — это стойкий и продолжительный процесс воспаления нёбных миндалин, который сопровождается постоянными обострениями, такими как ангина и аллергическая реакция.

Функции миндалин

Миндалины (tonsillae) — это скопления лимфоидной ткани, расположенные в носоглотке и ротовой полости. Они являются частью иммунной системы и служат преградой для проникновения микробов через рот или нос.

Причины воспаления нёбных миндалин

Постоянное воздействие патогенов приводит к воспалению миндалин. Организм рассматривает это воспаление как внешнее воздействие и активирует иммунную реакцию против своих собственных тканей.

Воспаление нёбных миндалин

Однако теория о аутоиммунных причинах воспаления до сих пор не полностью подтверждена, так как нет значительных изменений в показателях системного иммунитета.

Европейское общество оториноларингологов определяет хронический тонзиллит как инфекционное воспаление миндалин и ротоглотки, продолжительностью не менее трех месяцев. Европейские врачи утверждают, что диагноз «хронический тонзиллит» может быть поставлен только после клинических исследований.

Наличие хронического тонзиллита косвенно указывает на то, что боль в горле продолжает исчезать при приеме системных антибиотиков и возвращается после их отмены.

Факторы риска

Среди причин хронического воспаления миндалин, американские ученые выделяют астму, аллергии, бактерии и вирусы (в том числе вирус Эпштейна), а также гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Однако механизм влияния этих причин на хронический тонзиллит исследователи из-за границы до сих пор не могут объяснить. Остаются открытые вопросы:

• Как именно указанные американскими учеными причины могут привести к инфицированию лимфатической ткани?
• На сколько активно данные факторы влияют на развитие хронического воспаления миндалин?

Таким образом, в современной оториноларингологии остается много неразрешенных вопросов, связанных с хроническим тонзиллитом. Существуют разногласия в классификации, методах диагностики и тактике лечения среди врачей в России и других странах мира. Поэтому тема хронического тонзиллита остается актуальной.

Если заметите подобные признаки, то обратитесь к врачу для консультации. Не стоит самостоятельно лечиться — это может представлять опасность для вашего организма!

У взрослых, характерными симптомы хронического тонзиллита включают:

• постоянные неприятные ощущения и пробки в горле;
• неприятный запах изо рта;
• лимфаденит шеи.

Дети могут проявлять следующие признаки тонзиллита:

• слюнотечение, вызванное затрудненным или болезненным глотанием;
• отказ от пищи;
• беспокойство и повышенная тревожность.

Причины хронического воспаления миндалин

Продолжительное взаимодействие вируса и микроорганизма создает очаг хронического тонзиллита и способствует развитию тонзиллогенных процессов.

По информации отечественных и зарубежных авторов, основными причинами развития хронического тонзиллита являются бета-гемолитический стрептококк группы А и вирусы.

У пациентов с диагнозом «хронический тонзиллит» (особенно токсико-аллергической формы) в лимфоидной ткани (в криптах миндалин и даже в просвете сосудов) обнаружены колонии живых размножающихся микробов, что может привести к периодическому повышению температуры.

В паренхиме и сосудах здоровых миндалин не выявлено бактерий.

Полимикробный бактериальный состав

Исследуется влияние биоплёнок на ход хронического инфекционного процесса в аденотонзиллярной ткани.

Итальянские исследователи J. Galli и соавт. обнаружили прикрепленные к поверхности кокки, организованные в биоплёнки, в образцах аденоидной ткани и тканях нёбных миндалин у детей с хронической аденотонзиллярной патологией. Они предполагают, что биоплёнки, образованные бактериями на поверхности аденоидной ткани и нёбных миндалин, помогут понять сложность уничтожения бактерий, вызывающих хронический тонзиллит.

Внутриклеточное расположение подтверждено для:

• золотистого стафилококка;
• пневмококка;
• гемофильной палочки;
• аэробного диплококка (Moraxella catarrhalis);
• бета-гемолитического стрептококка группы А.

Чтобы обнаружить и идентифицировать расположение микроорганизмов внутри клеток, можно использовать полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и гибридизацию in situ (метод FISH).

Однако эти исследования не позволяют выявить один патогенный микроорганизм, вызывающий хроническое воспаление миндалин. Вероятно, любой микроорганизм, находящийся в ротоглотке в условиях, способствующих воспалительному процессу в ткани нёбных миндалин, может вызвать развитие заболевания. К таким условиям можно отнести гастроэзофагеальный рефлюкс.

Прямые лимфатические связи миндалин с различными органами, особенно с центральной нервной системой и сердцем, играют роль в возникновении хронического воспаления миндалин и связанных с ним заболеваний. Морфологически доказано наличие лимфатических связей миндалин с мозговыми центрами.

Различные этапы хронического тонзиллита

В России имеются два основных классификации хронического тонзиллита, возникшие около 40 лет назад: классификация Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна, утвержденная в 1965 году, и классификация И.Б. Солдатова, представленная в 1975 году.

Разновидности хронического тонзиллита

Классификация Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна включает два клинических вида хронического тонзиллита:

а) простой;

б) токсико-аллергический:

• первой степени;
• второй степени.

Установленные клинические критерии для диагностики были созданы описательной медициной и не менялись с появлением научной медицины. Например, признаки простого вида хронического воспаления миндалин являются субъективными и зависят в основном от восприятия врача.

Сравнение здоровых миндалин и миндалин при тонзиллите

Классификация И.Б. Солдатова разделяет хронический тонзиллит на:

• компенсированную форму;
• декомпенсированную форму.

Однако термин «компенсация» в отношении данного заболевания является условным, поскольку никакого восстановления здорового состояния хронического воспалительного процесса в миндалинах и в организме не происходит. Признаки декомпенсированной формы схожи с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита, выделенной Б.С. Преображенским.

Все эти классификации основываются на субъективном подходе, поскольку одинаковые состояния миндалин гортани отличаются только формулировкой.

Кровотечение является наиболее частым осложнением. По оценкам, от кровотечения страдают от 2% до 8% пациентов.

Воспаление или отек миндалин могут вызывать следующие осложнения:

• апноэ сна;
• скопление гноя вокруг и за миндалинами (тонзиллярный целлюлит и паратонзиллярный абсцесс).

Опасности хронического тонзиллита

Очень редкими, но опасными для жизни являются внутричерепные осложнения: менингит, тромбоз синусов мозговых оболочек, абсцесс мозга.

Бактериальный и вирусный тонзиллит

Из осложнений после удаления миндалин следует отметить подкожный эмфизем, пневмонию, абсцесс и ателектаз легкого, парезы отдельных нервов или их ветвей, медиастинит, тонзиллогенный сепсис.

Когда следует обратиться к врачу?

Если вас беспокоят болезненные ощущения в горле, неприятный запах изо рта или воспаление шейных лимфоузлов, вам следует обратиться к врачу-отоларингологу.

При диагностике хронического тонзиллита важно обнаружить следующие симптомы:

• симптом Гизе — красные края нёбных дужек;
• симптом Зака — отёк в области верхнего угла между нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужками;
• симптом Преображенского — утолщение краёв передней и задней нёбных дужек.

Эти признаки хронического тонзиллита возникают из-за раздражения слизистой оболочки содержимым лакун миндалин, который выдавливается при напряжении дужек, например, при глотании. Симптомы хронического воспаления нёбных миндалин легко обнаруживаются при фарингоскопии, но их диагностическое значение ограничено, так как они могут встречаться при других заболеваниях (например, при остром обострении хронического фарингита). Ещё одним фарингоскопическим признаком являются спайки между дужками и поверхностью миндалин. Но безусловным признаком хронического тонзиллита является наличие гнойного экссудата (накопившейся жидкости) в лакунах.

Все эти признаки относятся к простой форме (по Б.С. Преображенскому) или компенсированной форме (по И.Б. Солдатову) хронического тонзиллита, при которой ещё не наблюдаются симптомы очаговой инфекции.

Токсико-аллергическая форма I степени характеризуется начальными проявлениями общего заболевания. Они связаны с обострениями хронического тонзиллита и диагностируются в течение некоторого времени после ангины. Чаще всего поражается сердечно-сосудистая система. На данном этапе изменения имеют функциональный характер и не выявляются на электрокардиограмме. Экспериментально доказан центральный механизм нарушения сердечной деятельности на этой стадии. Другими признаками токсико-аллергической формы I степени являются субфебрилитет и тонзиллогенная интоксикация, выражающиеся в быстрой утомляемости, слабости и снижении работоспособности в течение некоторого времени после ангины. Эти признаки неспецифичны и могут быть связаны с различными состояниями организма. Однако их идентификация и установление связи с заболеванием миндалин имеют важное значение для разработки рационального лечения хронического тонзиллита. Для определения связи субфебрилита и интоксикации с хроническим тонзиллитом используется диагностический прием — пробное лечение. Если симптомы исчезают после промывания лакун нёбных миндалин, то они связаны с хроническим тонзиллитом.

Токсико-аллергической форме II степени характерны более выраженные признаки очаговой инфекции. Признаки хронического тонзиллита не имеют связи с обострениями и постоянно присутствуют, их можно обнаружить при функциональных исследованиях. Кроме того, для этой стадии характерны сопутствующие заболевания. К таким заболеваниям относятся коллагенозы (системная красная волчанка, ревматизм, склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит), заболевания кожи (экзема, псориаз, нефрит, многоморфная экссудативная эритема, тиреотоксикоз и др.).

В России и странах Европы диагноз «хронический тонзиллит» устанавливают только клиническим путём. В США же проводят исследования, чтобы исключить астму, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и аллергию, при наличии вышеуказанных признаков. Ревмопробы и исследование иммунного статуса не проводятся.

Лечение хронического тонзиллита может быть проведено как консервативными, так и хирургическими методами.

Консервативное лечение хронического тонзиллита

Если хронический тонзиллит имеет компенсированную форму, показано проведение консервативного лечения. Этот метод используется в случае, если есть противопоказания к хирургическому вмешательству.

Консервативные методы лечения включают:

1. Средства, повышающие естественную резистентность организма: корректный режим дня, правильное питание, прием витаминов, санаторно-курортное лечение.
2. Средства, снижающие чувствительность организма: препараты, содержащие кальций, аскорбиновую кислоту и антигистаминные вещества.
3. Иммунокорректирующие средства, включая препараты иммунокоррекции (левамизол, тималин и другие) и иммуностимулирующие методы (лечение миндалин гелий-неоновым лазером).
4. Средства, оказывающие санитарное воздействие на миндалины: промывание лакун миндалин антисептическими растворами или антибиотиками при помощи шприца или аппарата «тонзиллор».
5. Средства, оказывающие рефлекторное воздействие: иглорефлексотерапия, новокаиновые блокады.

Беременность и хронический тонзиллит

У беременных женщин хронический тонзиллит лечится только консервативно с использованием орошения глотки антисептиками.

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение неэффективно, применяются полухирургические методы: ультразвуковая биологическая чистка или лазерная вапоризация миндалин.

При декомпенсации хронического воспаления проводится полное удаление миндалин — тонзиллэктомия.

Первоначальные результаты исследования бактериологического состава поверхности миндалин у 30 детей, у которых миндалины были удалены, показали, что антибиотики, которые дети принимали в течение шести месяцев до операции, не повлияли на бактериологию миндалин на момент тонзиллэктомии.

Показаниями для тонзиллэктомии являются:

• острая рецидивирующая форма тонзиллита (более 3-х эпизодов в год);
• паратонзиллярные рецидивы;
• симптомы хронического тонзиллита (выделение, лимфаденит, если они устойчивы к лечению и длительно сохраняются);
• увеличение миндалин, осложненное обструкцией верхних дыхательных путей;
• подозрение на опухолевое поражение миндалины.

Показания для тонзиллэктомии

У 11% детей в популяции зарегистрирован обструктивный сонный апноэ из-за гипертрофии глоточного лимфатического кольца. Если индекс апноэ/гипопноэ превышает 5 эпизодов в час, это является показанием для хирургического вмешательства.


Показания для тонзиллэктомии у детей

В результате многочисленных исследований были получены следующие выводы:

• Тонзиллэктомия не оказывает негативного влияния на общий иммунитет.
• Наличие астмы и аллергических предрасположенностей не является противопоказанием к операции. Вредоносное воздействие тонзиллэктомии на жизнь детей с атопией не доказано.

Сейчас во многих медицинских учреждениях тонзиллэктомия проводится под общим наркозом.

Техника операции заключается в выделении верхней части миндалины с помощью скальпеля, ножниц или специального электрохирургического аппарата (коблатор, квазар, лазер и т.д). Затем миндалина отделяется от адгезий и паратонзиллярной клетчатки. На последнем этапе операции нижняя часть миндалины удаляется от прилежащих тканей.


Инструменты при тонзиллэктомии

Противопоказания к тонзиллэктомии

• пороки сердца, гипертоническая болезнь;
• тяжелая форма анемии, лейкоз;
• декомпенсированный сахарный диабет.

Народные средства для лечения

После консультации с ЛОР врачом можно использовать орошение глотки настоем ромашки и «Хлорофиллипта» (препарат, содержащий экстракт эвкалипта). Эти методы используются только в сочетании с основной терапией, назначенной врачом.

Показать ещё

Прогноз. Профилактика

Вторичная профилактика хронического тонзиллита включает в себя санационные и общегигиенические мероприятия. Эффективность данной профилактической меры особенно важна для предотвращения заболеваний, связанных с ангиной и хроническим тонзиллитом. Важными аспектами общегигиенических мероприятий являются закаливание, правильное питание и соблюдение гигиены в жилых и рабочих помещениях. Все пациенты, страдающие хроническим тонзиллитом, должны обязательно быть зарегистрированы у оториноларинголога.

Список литературы

1. Крюков А.И. Анализ удаленных результатов снижения хирургической активности у детей с хроническим тонзиллитом /А.И. Крюков, А.Ю. Ивойлов, В.В. Архангельская, В.В. Янковский // Вестн. оторинолар. 2009. №5. С. 7-8.
2. Крюков А.И. Проблема хронического тонзиллита у детей / А.И. Крюков, Р.Б. Хамзалиева, А.И. Ивойлов, А.Ф. Захарова // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. С.-Петербург. 2011. С. 296-297.
3. Насонова В.А. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита / В.А. Насонова, Б.С. Белов, Л.С. Страчунский // Рос. ревматология.1999. №4. С. 20-27.
4. Пальчун В.Т Хронический тонзиллит не может быть компенсированным. Российский конгресс оториноларингологов. Москва. 2012.
5. Преображенский Б.С. Попова А.М. Ангина, хронический тонзиллит и связанные с ним заболевания. М.: Наука, 1970. 383 с.
6. Сидоренко С.В. Проблемы этотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей // Consilium medicum. 2002. №4(1). С. 4-9.
7. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE. Принципы адекватного применения антибиотиков для лечения неспецифических инфекций верхних дыхательных путей у взрослых: обзор. Ann Itern Med.. 2001. 134: 490-4.
8. Маклсак В.Д., Келлнер Дж.Д., Ауфрихт П. Эмпирическая проверка руководящих принципов лечения фарингита у детей и взрослых. Jama, 2004. 291: 1587-1595.
9. Касеномм П., Пиирсо А., Кулл М., Микельсар М. Выбор показателей для аденоэктомии у взрослых с рецидивирующими ангинами./ BMC ухо. Горло и заболевания носа 2005. 5:7
10. Ван дер Хорст, Жонкас Ж. Отсутствие эффекта перорального ацикловира при лечении острого инфекционного мононуклеоза. J.Infect. Dis., 1991, 164: 788-792.
11. Вулфорд Т.Дж., Ханиф Дж., Уошбенд С., Хари К.К., Гангули Л.А. Влияние предыдущей антибиотикотерапии на бактериологию гланд в детском возрасте. IntJ Clin Pract., 1999,53(2):96-8. (Просмотр аннотации)
12. Заунтер А.Е, Краузе М., Стропаль Г. Хольтфретер С., Фрикманн Х., Малетски С. К. Крейкемайер Б. Пау Х.В., Подбельски А. Внутриклеточно персистентный Staphylococcus aureus — основной возбудитель рецидивирующего тонзиллита. 2010, 1,5(3): 1037 journal.pone.0009452.
13. Тонзиллит // Mayo Clinic, 2020.