Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - симптомы и лечение

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – это заболевание, которое становится все более распространенным среди людей старше 45 лет и занимает высокое место в списке причин смерти. В соответствии с данными за 2020 год, ХОБЛ занимает третье место по смертности в населении, уступая только ишемической болезни сердца и инсульту .

У этого заболевания есть коварная особенность – его основные симптомы, включая те, которые возникают при курении, проявляются только спустя 20 лет после начала курения. Болезнь долгое время может протекать бессимптомно, но при отсутствии лечения прогрессирует и приводит к необратимой обструкции дыхательных путей, что в свою очередь приводит к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. В связи с этим проблема ХОБЛ особенно актуальна в настоящее время.

Важно помнить, что ХОБЛ – это хроническое заболевание, которое требует ранней диагностики на начальных стадиях, так как оно имеет тенденцию к прогрессированию.

Когда врач ставит диагноз «Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)», у пациента могут возникнуть вопросы: что это значит, насколько опасно, что нужно изменить в образе жизни и каков прогноз для течения болезни?

Таким образом, хроническая обструктивная болезнь лёгких или ХОБЛ – это хроническое воспалительное заболевание, которое поражает мелкие бронхи (воздухоносные пути) и приводит к сужению их просвета, что приводит к нарушению дыхания. С течением времени развивается эмфизема легких, при которой ухудшается их эластичность, что приводит к дыхательной недостаточности.

Поражение мелких бронхов при ХОБЛ

Основными причинами развития ХОБЛ являются:

• воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды;
• курение.

Другими причинами развития заболевания являются:

• профессиональные вредности (пыль, содержащая кадмий, кремний);
• загрязнение окружающей среды (выхлопные газы автомобилей, SO₂, NO₂);
• частые респираторные инфекции;
• наследственность.

В случае появления аналогичных симптомов следует обратиться за консультацией к врачу. Самостоятельное лечение является опасным для вашего организма!

ХОБЛ — заболевание, которое чаще всего начинается после 40 лет и протекает долгое время незаметно для пациента.

Симптомами этого заболевания, которые заставляют обратиться к врачу, являются появление одышки и кашля (одышка может быть постоянной, а кашель — частым и ежедневным, особенно с выделением мокроты по утрам).

Обычно ХОБЛ диагностируется у курящих людей в возрасте 45-50 лет, которые жалуются на одышку после физической нагрузки.

Кашель является одним из первых симптомов заболевания, но пациентами он часто недооценивается. В начальные стадии болезни кашель может быть эпизодическим, но со временем становится постоянным.

Ранним симптомом заболевания является также мокрота. На начальных стадиях ее выделяется небольшое количество, обычно по утрам. Она имеет слизистую консистенцию. Гнойная обильная мокрота появляется во время обострения заболевания.

Одышка возникает на более поздних стадиях заболевания и вначале наблюдается только при значительной и интенсивной физической нагрузке, а также усиливается при респираторных заболеваниях. Позже одышка прогрессирует: от ощущения недостатка кислорода во время обычных физических нагрузок до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка часто становится причиной обращения к врачу.

Как заподозрить ХОБЛ?

Вот несколько вопросов, помогающих в ранней диагностике ХОБЛ:

• Вы кашляете каждый день несколько раз? Вас это беспокоит?
• При откашливании появляется мокрота или слизь (часто/ежедневно)?
• У вас одышка возникает быстрее и чаще, чем у сверстников?
• Вам уже за 40 лет?
• Вы курите или курили раньше?

Если на более чем 2 вопроса ответ положительный, то необходимо провести спирометрию с бронходилятационным тестом. Показатель теста ОФВ₁/ФЖЕЛ ≤ 70 свидетельствует о подозрении на ХОБЛ.

Одышка, тяжелое дыхание и проблемы с легкими — вот что происходит при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Это заболевание начинается с закупорки мелких дыхательных путей слизью, которая вызывает воспаление и образование плотной соединительной ткани вокруг них. Это приводит к сужению и зарастанию этих путей.

У ХОБЛ есть два компонента: бронхитический и эмфизематозный.

• Бронхитический компонент включает гиперплазию слизистых желез, воспаление и отек слизистой оболочки дыхательных путей, а также сужение и закупорку путей секретом.
• Эмфизематозный компонент приводит к разрушению альвеолярных стенок и образованию расширенных воздушных пространств.

Помимо этого, ХОБЛ влияет на газообмен в легких, что приводит к недостатку кислорода в крови. Это вызывает адаптивные реакции в организме, включая гипертрофию правого желудочка сердца и увеличение вязкости крови.

Осложнениями хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) включают инфекции, нарушение дыхания и хроническое сердечное заболевание. Также у пациентов с ХОБЛ часто встречается бронхогенная карцинома (рак легких), хотя эта проблема не связана напрямую с болезнью.

Бронхогенная карцинома

Нарушение дыхания — это состояние, при котором не поддерживается нормальное содержание кислорода и углекислого газа в артериальной крови, либо это достигается путем повышенной работы внешней дыхательной системы. Это обычно проявляется в одышке.

Хроническое сердечное заболевание — это увеличение и расширение правых отделов сердца, которое происходит при повышенном артериальном давлении в малом круге кровообращения, обусловленном легочными заболеваниями. Главной жалобой пациентов также является одышка.

Если у пациентов появляется кашель, выделяется мокрота, они чувствуют одышку, и у них обнаружены факторы риска развития хронической обструктивной болезни легких, то следует предполагать, что у них есть ХОБЛ.

Для установления диагноза учитываются данные клинического обследования (субъективные жалобы, анамнез, объективное обследование).

При объективном обследовании можно обнаружить симптомы, которые характерны для длительно протекающего бронхита: утолщение и деформация пальцев («часовые стекла» и/или «барабанные палочки»), учащенное дыхание (тахипноэ) и одышку, изменение формы грудной клетки (бочкообразная форма для эмфиземы), ограниченная подвижность грудной клетки при дыхании, уменьшение межреберных промежутков при развитии дыхательной недостаточности, определение границ легких, изменение перкуторного звука на коробочный, ослабление везикулярного дыхания или сухих свистящих хрипов, усиливающихся при форсированном выдохе. Тоны сердца могут быть сложно воспринимаемы. На поздних стадиях заболевания может наблюдаться общий цианоз, выраженная одышка, появление периферических отеков. Для практичности заболевание подразделяется на две клинические формы: эмфизематозную и бронхитическую. Однако, в медицинской практике чаще встречаются случаи смешанных форм заболевания.

Анализ функции внешнего дыхания

Несомненно, самым важным этапом диагностики ХОБЛ является анализ функции внешнего дыхания (ФВД). Он необходим для определения диагноза, определения степени тяжести заболевания, разработки индивидуального плана лечения, оценки эффективности терапии, прогнозирования течения заболевания и оценки трудоспособности. Основной критерий, используемый в лечебной практике, — это отношение объема форсированного выдоха в первую секунду к форсированной жизненной емкости легких ОФВ₁/ФЖЕЛ. Уменьшение этого отношения до 70% является начальным признаком ограничения воздушного потока, даже при сохранении ОФВ1>80%. Низкая пиковая скорость воздушного потока на выдохе, почти не меняющаяся после применения бронходилататоров, также свидетельствует в пользу ХОБЛ. При первом появлении жалоб и изменении показателей ФВД, спирометрия повторяется в течение года. Обструкция считается хронической, если она фиксируется не менее 3-х раз в год (несмотря на проводимое лечение) и диагностируется как ХОБЛ.

Мониторирование ОФВ₁  — это важный метод подтверждения диагноза. Измерение показателя ОФВ₁ с помощью спирометрии проводится несколько лет. Нормальная годовая скорость снижения ОФВ₁ для взрослых находится в пределах 30 мл. Для пациентов с ХОБЛ характерна скорость снижения ОФВ₁ более 50 мл в год.

Бронходилятаторное тестирование — это первичное обследование, при котором определяется максимальный показатель ОФВ₁, устанавливается стадия и степень тяжести ХОБЛ, а также исключается бронхиальная астма (при положительном результате), разработывается тактика и объем лечения, оценивается эффективность терапии и прогнозируется течение заболевания. Очень важно отличить ХОБЛ от бронхиальной астмы, так как у этих часто встречающихся заболеваний одинаковые клинические проявления в виде бронхообструктивного синдрома. Однако подход к лечению одного заболевания отличается от другого. Основной отличительной чертой при диагностике является обратимость бронхиальной обструкции, которая характерна для бронхиальной астмы. Установлено, что у пациентов с диагнозом ХОБЛ после приема бронходилататоров процентное изменение ОФВ₁ составляет менее 12% от исходного (или ≤200 мл), в то время как у пациентов с бронхиальной астмой это значение обычно превышает 15%.

Рентгенография грудной клетки может быть полезной в определении стадии заболевания, но ее изменения обычно видны только на поздних стадиях заболевания.

ЭКГ может выявить характерные изменения для легочной гипертензии.

Эхокардиография необходима для выявления симптомов легочной гипертензии и изменений в правых отделах сердца.

Общий анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина и гематокрита (они могут быть повышены из-за наличия эритроцитоза).

Определение уровня кислорода в крови (SpO₂) — это неинвазивное исследование с использованием пульсоксиметра, которое позволяет уточнить степень дыхательной недостаточности, обычно наблюдающуюся у пациентов с тяжелым бронхиальным обструктивным синдромом. Кислородное насыщение крови менее 88% в состоянии покоя указывает на выраженную гипоксемию и необходимость назначения кислородотерапии.

Лечение хронической обструктивной болезни легких способствует:

• уменьшению симптомов заболевания;
• улучшению переносимости физической нагрузки;
• предотвращению прогрессирования болезни;
• профилактике и лечению осложнений и обострений;
• повышению качества жизни;
• снижению смертности.

Основные методы лечения включают:

• уменьшение факторов риска;
• образовательные программы;
• лекарственное лечение.

Уменьшение факторов риска

Отказ от курения обязателен. Это наиболее эффективный способ снижения риска развития хронической обструктивной болезни легких.

Необходимо контролировать и уменьшать производственные вредности, обеспечивая адекватную вентиляцию и использование воздухоочистителей.

Образовательные программы

Образовательные программы для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких включают:

• базовые познания о болезни и подходы к ее лечению, включая призыв к прекращению курения;
• обучение правильному использованию ингаляторов, спейсеров и небулайзеров;
• самоконтроль с использованием пикфлоуметров и обучение мерам неотложной помощи.

Обучение пациентов играет важную роль в лечении и влияет на последующий прогноз (уровень доказательности А).

Пикфлоуметрия позволяет пациенту контролировать объем форсированного выдоха — показатель, связанный с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1).

Пациентам с хронической обструктивной болезнью легких на каждой стадии рекомендуются физические тренировки для повышения физической выносливости.

Лекарственное лечение

Фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких зависит от стадии, тяжести симптомов, степени бронхиальной обструкции, наличия дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности, а также наличия сопутствующих заболеваний. Препараты делятся на лекарства для облегчения приступов и для профилактики приступов. Для предпочтения выбираются ингаляционные формы препаратов.

Ингаляционное лечение хронической обструктивной болезни легких

Для снятия редких приступов бронхоспазма назначают ингаляции короткодействующих β-адреностимуляторов, таких как сальбутамол и фенотерол.

Препараты для профилактики приступов включают:

• формотерол;
• тиотропия бромид;
• комбинированные препараты (беротек, беровент).

В случае невозможности использования ингаляций или недостаточной их эффективности может потребоваться применение теофиллина.

При бактериальных обострениях хронической обструктивной болезни легких требуется назначение антибиотиков. Используются следующие препараты: амоксициллин по 0,5-1 г 3 раза в сутки, азитромицин по 500 мг в течение трех дней, кларитромицин СР по 1000 мг один раз в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин + клавулановая кислота по 625 мг 2 раза в сутки, цефуроксим по 750 мг 2 раза в сутки.

Улучшению симптомов хронической обструктивной болезни легких также способствуют глюкокортикостероиды, которые также назначаются в ингаляционной форме (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат). В случае стабильного течения хронической обструктивной болезни легких системный прием глюкокортикостероидов не рекомендуется.

Традиционные отхаркивающие и муколитические препараты оказывают слабое положительное действие у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

У пациентов с тяжелым хронической обструктивной болезнью легких, у которых парциальное давление кислорода (рО2) в покое составляет 55 мм рт. ст. и ниже, показана кислородотерапия.

Состояние заболевания ХОБЛ и количество повторных обострений оказывают влияние на прогноз развития болезни. Каждое обострение отрицательно сказывается на общей динамике процесса, поэтому ранняя диагностика ХОБЛ крайне важна. Лечение любого обострения ХОБЛ необходимо начинать как можно раньше. Также важна полноценная терапия обострений, нельзя переносить их «на ногах».

Часто люди обращаются к врачу за медицинской помощью, начиная со второй стадии средней тяжести. На третьей стадии заболевание начинает сильно влиять на пациента, симптомы становятся более выраженными (появляется одышка и частые обострения). На четвёртой стадии качество жизни ухудшается, каждое обострение становится угрозой для жизни. Процесс болезни ведёт к инвалидности. На этой стадии возникает дыхательная недостаточность, возможно развитие лёгочного сердца.

Поддержание медицинских рекомендаций, соблюдение лечения и здорового образа жизни влияет на прогноз заболевания. Продолжение курения приводит к прогрессированию болезни. Отказ от курения замедляет прогрессирование заболевания и снижение ОФВ₁. Из-за прогрессирующего течения болезни многие пациенты вынуждены принимать лекарства пожизненно, некоторым требуются возрастающие дозы и дополнительные средства во время обострений.

Лучшими средствами профилактики ХОБЛ являются здоровый образ жизни, включающий полноценное питание, закаливание организма, разумную физическую активность и избегание вредных факторов. Отказ от курения является обязательным условием для профилактики обострений ХОБЛ. Наличие вредных условий на рабочем месте в момент постановки диагноза ХОБЛ является достаточным основанием для смены работы. Профилактикой также являются избегание переохлаждения и ограничение контакта с больными ОРВИ.

Список литературы