Гемосидероз лёгких - симптомы и лечение

Аноксия лёгких или гемосидерозный пульмонарной — слишком много Отложение железопигмента гемосидерина Лёгких из-за частых Кровотечений из лёгких. Такие Кровотечения часто Приводят к респираторным Осложнениям (Трахеита, многократного пневмонии и других) и Необоротимого Повреждения Лёгких.

Гемосидерин представляет Собой соединение гидрокситретьихдонеших железа из Белков и Липидов Клеток. Он Образуется при Распаде гемоглобина и Откладывается в Цитоплазме Клетки.

Причины аноксии лёгких

Лёгочный гемосидероз может Возникать как первичное Заболевание Лёгких или быть вторичным, то есть Развиваться на фоне других Болезней и состояний .

Причины первичного аноксии лёгких:

• антитела к базальной мембране лёгких и Почек (синдром Гудпасчера);
• аллергия на Коровье Молоко (синдром Хайнера);
• Неизвестная причина (идиопатическая аноксия лёгких).

Вторичный гемосидероз Развивается на фоне различных Патологий и состояний:

• сердечно-лёгочных нарушений: бронхогенной кисты, врождённой артериовенозной фистулы, стеноза митрального клапана, тромбоэмболии лёгочной артерии, сердечной недостаточности;
• заболеваний крови;
• аутоиммунных болезней: системной красной волчанки, гранулематоза Вегенера, аутоиммунного гломерулонефрита;
• различных инфекций и их осложнений, например бактериальной пневмонии, сепсиса, ДВС-синдрома, абсцесса лёгкого;
• резус-конфликта;
• поражения печени;
• постоянных гемотрансфузий (переливаний крови);
• первичных опухолей в лёгких и метастазов;
• кокаиновой зависимости;
• травм;
• инородного тела в лёгких .

Идиопатическая аноксия лёгких

Диагноз «идиопатическая аноксия лёгких» (ИАЛ) ставится, когда не поддаётся выяснению Причина повторяющихся лёгочных Кровотечений. Это Сложное состояние, требующее Тщательного рассмотрения и Исключения других Причин первичного и вторичного аноксии лёгких. Поэтому в Статье Основное внимание уделяется именно ИАЛ.

Другие названия Патологии: «железное лёгкое», прогрессивная пневмогеморрагическая анемия, бурая индурация лёгких, синдром Целена — Геллерстедта. Болезнь впервые была описана немецким Учёным Р. Вирховым в 1864 году и Определена как «бурая индурация лёгких» . Более точное Описание Патологии дали в 1931 году на основе аутопсий, при которых в Лёгочной Ткани обнаружены Большие количества гемосидерина . Первый диагноз ИАЛ при жизни был установлен в 1944 году .

Распространённость ИАЛ. Идиопатическая аноксия лёгких — очень редкая патология, она встречается в 0,24–1,23 случаях на 1 млн населения . В 80 % случаев аноксия лёгких наблюдается у детей и пациентов до 30 лет, при этом взрослые мужчины чаще женщин .

Причина развития ИАЛ Официально неизвестна, но есть несколько теорий развития болезни: аутоиммунная, генетическая, аллергическая, экологическая и метаболическая .

1. Аутоиммунная теория. Предполагается, что заболевание вызвано аутоиммунным Повреждением капилляров альвеолов, что приводит к кровотечению в альвеолярное Пространство.

Дыхательная система. Альвеолы

Эта теория гласит, что под воздействием провоцирующего фактора вырабатываются антитела, которые атакуют компоненты альвеол и мелких кровеносных сосудов, ошибочно принимая их за чужеродные Вещества. Образующиеся иммунные комплексы (антитело-антиген) поражают в первую очередь Стенки лёгочных капилляров, вызывая их Разрушение и отмирание сосудистой Стенки лёгких с кровоизлияниями в лёгочную Ткань .

Частично эта Предположение подтверждается тем, что болезнь часто сочетается с такими аутоиммунными заболеваниями, как ревматоидный артрит, тиреотоксикоз, целиакия и аутоиммунная гемолитическая анемия . Также теория подтверждается положительной динамикой в ответ на лечение глюкокортикостероидами и иммуносупрессорами . Однако роль иммунного фактора при идиопатической аноксии лёгких доказана не полностью. Возможно, он играет роль только пускового Механизма, так как не во всех случаях удаётся выявить иммунные комплексы на базальных мембранах лёгочных сосудов . 

2. Генетическая теория. Согласно этой теории, в развитии болезни имеет значение наследственная предрасположенность, так как известны случаи, когда аноксии страдает несколько членов семьи . Речь идёт о врождённой неполноценности эластических волокон лёгочных сосудов, повышенной проницаемости стенки мелких лёгочных сосудов и наличии врождённых аномальных соединений между артериями бронхов и венами Лёгких . Всё это ведёт к расширению сосудов, замедлению кровотока и пропотеванию эритроцитов в лёгочную Ткань с Отложением в ней альтернативного.

3. Аллергическая теория. У некоторых пациентов с аноксией лёгких была непереносимость коровьего Молока или Глютена . На основании этого возникла гипотеза о системной аллергической Реакции.

4. Экологическая теория. Эта теория предполагает, что ИАЛ связан с насекомыми (препаратами, убивающими насекомых) , но это не доказано. Также есть предположение о воздействии грибков из окружающей среды. Эту связь ещё предстоит проверить.

5. Метаболическая теория. Согласно этой теории, повышенный гемолиз (разрушение) эритроцитов происходит из-за ненормальной работы селезёнки и неспособности печени «перерабатывать» Железо, которое освободилось после разрушения эритроцита .

Факторы риска развития ИАЛ:

• частые переохлаждения;
• чрезмерные физические нагрузки;
• приём диуретических, противовоспалительных и антибактериальных препаратов, а также больших доз сульфаниламидов.

Если вы заметите подобные симптомы, необходимо обратиться за консультацией к врачу. Самолечение может быть опасным для вашего здоровья!

Среди детей данный медицинский недуг в основном приводит к проблемам с развитием и кровопроизводительной недостаточностью, тогда как у взрослых преобладают симптомы, связанные с дыхательной системой, например боль в горле и кашель.

Врачи выделяют две фазы протекания болезни: острое (с обострением) и хроническое состояние.

Во время острой фазы телесная температура повышается, появляется одышка, нарушение координации движений, кашель с кровью, резкая слабость, возможны боли в груди и суставах. Кожа становится бледной или синюшной, снижается давление, нарушается сердечный ритм. Острое состояние может продолжаться от нескольких часов до двух недель. При прослушивании легких звучат влажные хрипы.

В хронической фазе симптомы постепенно исчезают. Наблюдается усталость и сухой кашель. Характерна бледность кожи, потеря веса, увеличение селезенки и печени, что врач может определить при пальпации, могут выслушиваться трескучие хрипы, вызванные разрастанием соединительной ткани в легких. Период затихания может длиться от нескольких недель до нескольких лет. В течение этого периода пациенты могут не испытывать никаких неприятных ощущений.

Повторные обострения данного заболевания протекают в более тяжелой форме, а при наличии беременности характер болезни значительно ухудшается.

Все учения о развитии гемосидероза легких сходятся во мнении о том, что альвеолярное кровотечение происходит из-за повреждения оболочки между альвеолой и капилляром, что является главной причиной кровотечения в альвеолы.

Повреждение оболочки между альвеолой и капилляром

Что происходит после кровотечения

После однократного кровотечения альвеолярные макрофаги превращают железо гемоглобина в гемосидерин в течение 48–72 часов. Макрофаги, содержащие гемосидерин (цидерофаги), находятся в ткани легкого до 8 недель. Железо, высвобождаемое в процессе разрушения эритроцитов, не участвует в эритропоэзе (образовании эритроцитов), а вступает в состав гемосидерина, который поглощается альвеолярными макрофагами и в избытке откладывается в эпителиальных и эндотелиальных клетках, заполняя полости альвеол, бронхов и стомы легких.

В результате происходит рост альвеолярного эпителия (слоя клеток, покрывающих альвеолу внутри), утолщение перегородок между альвеолами. Зоны накопления гемосидерина похожи на мелкие узелки, рассеянные от центра легких к периферии. Из-за пропитывания солями железа стенки сосудов становятся тоньше, эластическая ткань легких разрушается.

Утолщение альвеолярных перегородок

Категоризация гемосидероза лёгких по характеру протекания:

• острый вариант — в течение нескольких месяцев наблюдается смерть пациентов;
• рецидивирующий вариант — пациенты живут от 2,5 до 5 лет.

Также существуют случаи спонтанной ремиссии .

Варианты гемосидероза:

• Местный вариант — гемосидерин накапливается в коже и лёгких. Эта форма развивается из-за внутрисосудистого разрушения эритроцитов, при котором гемоглобин выбрасывается в плазму крови. В этом случае гемосидерин накапливается внутри кровоизлияний, образуя гематомы. Местный гемосидероз развивается при хроническом застое вен в легких. Из-за застоя элементы крови просачиваются через сосудистую стенку, вызывая кровоизлияние. В связи с этим в межальвеолярных перегородках, альвеолах и лимфатических узлах накапливается большое количество клеток, наполненных гемосидерином. Хронический венозный застой в легких сопровождается основным симптомом в виде одышки.
• Общий вариант — гемосидерин накапливается в клетках печени, селезёнки, почек, костного мозга, слюнных и потовых железах. При общих формах будут преобладать симптомы, связанные с нарушением работы поражённого органа.

Фиброз лёгких, связанный с нарушениями интерстициальной ткани.Интерстиций – это ткань, окружающая альвеолы и отделяющая их друг от друга.

Интерстициальный фиброз

Частые обострения гемосидероза лёгких могут привести к развитию фиброза. При этом состоянии нормальная лёгочная ткань заменяется рубцами. Из-за этого уменьшается объём здоровой лёгочной ткани, что вызывает недостаток кислорода в крови и приводит к одышке при обычных нагрузках и длительному болезненному кашлю.

Рецидивирующий пневмоторакс. Прогрессирование гемосидероза лёгких способствует развитию этой осложненной формы. При пневмотораксе воздух из лёгких попадает в плевральную полость, что приводит к сдавлению и спадению лёгкого. Симптомами являются сильные боли и одышка.

Пневмоторакс

Массивное профузное (одномоментное) лёгочное кровотечение и геморрагический шок. Это осложнение сопровождается отхаркиванием большого количества крови, слабостью, головокружением, учащённым и поверхностным дыханием, частым и слабым пульсом. Кожа становится бледной и холодной, темнеют глаза, пациент может потерять сознание при увеличении кровопотери. Без своевременной помощи пациент может умереть.

К другим осложнениям относятся закупорка бронхов кровью, туберкулёзная инфекция, инфаркт-пневмония, аспирационная пневмония и железодефицитная анемия .

Сигналы начала гемосидероза не специфичны, поскольку они похожи на симптомы других заболеваний и могут быть трудно подозреть гемосидероз. В начальной стадии заболевания может наблюдаться частое респираторное заболевание с кашлем, например, фарингит, ларингит, бронхит и другие, а также анемия. Гемосидероз легких часто диагностируется спустя месяцы и годы после начала и не всегда за жизни, так как первым проявлением болезни может быть тяжелое легочное кровотечение, которое может привести к смерти пациента.

В диагностике гемосидероза легких могут участвовать врачи разных специальностей: пульмонолог, гематолог, генетик, ревматолог, торакальный хирург. Доктор проанализирует анамнез (историю) жизни и болезни, симптомы, назначит лабораторные тесты (микроскопию мокроты, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) и инструментальные исследования (рентгенографию, фибробронхоскопию, фиброгастроскопию, спирометрию, компьютерную томографию и биопсию легких).

Осмотр

При осмотре пациентов могут быть обнаружены бледность кожи, желтушность белков глаз, цианоз (синеватость). Печень и селезенка могут быть увеличены, что выявляется при пальпации, в легких могут присутствовать влажные и/или сухие хрипы.

Лабораторная диагностика

В анализах крови могут быть обнаружены:

• железодефицитная анемия — низкий уровень железа и эритроцитов, вызванный распадом эритроцитов, вышедших из поврежденных капилляров;
• нормальный или повышенный уровень ферритина;
• повышенный уровень непрямого билирубина.

Инструментальная диагностика

Фибробронхоскопия. Это исследование проводится для выявления источника кровотечения. Во время этой процедуры врач вводит бронхоскоп через нос пациента в дыхательные пути. Затем, продвигаясь по дыхательным путям, осматривает носоглотку, гортань, трахею и поверхность бронхов.

Фибробронхоскопия

В ходе процедуры иногда проводится промывание бронхов: специальный канал вводит физиологический раствор в бронхи, который затем эвакуируют и отправляют на лабораторное исследование. Если при обследовании обнаруживаются признаки избытка железа в промывных водах из бронхов и другое расстройство это объяснить не может, диагноз «идиопатический гемосидероз легких» подтверждается.

Также проводится фиброгастроскопия для исключения желудочного кровотечения. Диагностически значимым является обнаружение сидерофагов и эритроцитов в мокроте или трахеальном аспирате, а также в промывных водах желудка.

Спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Это функциональный метод исследования, который измеряет объемные и скоростные показатели дыхания. С его помощью можно обнаружить нарушения вентиляции, связанные с ухудшением растяжимости легочной ткани из-за фиброза.

Спирометрия

Рентгенография легких. Признаками гемосидероза легких может быть понижение прозрачности легочных полей (эффект матового стекла), указывающее на уплотнение легочной ткани, а также множественные мелкоочаговые или крупноочаговые тени.

Рентгенологические признаки гемосидероза легких внезапно появляются и быстро исчезают. Иногда результаты исследования могут быть ложноотрицательными.

Компьютерная томография (КТ) легких. Это более точный метод диагностики, чем рентгенография. Он позволяет определить расположение и выявить признаки интерстициального фиброза. В период обострения обнаруживаются обширные участки «матового стекла». В период ремиссии исчезают инфильтраты (скопления клеток, не свойственные для этой области), однако толстеет интерстиций, появляются мелкоузловые тени и участки фиброза. Рентгенография и КТ легких накладывают нагрузку на пациента, поэтому проводятся по строгим показаниям.

Гемосидероз легких на КТ [25]

Биопсия легких. Это исследование проводится, если после всех лабораторных и инструментальных исследований не удалось установить диагноз. Врач берет образец легочной ткани во время фибробронхоскопии или открытой операции. Открытую биопсию проводят только в том случае, если пункционная биопсия не дала результатов.

Идиопатический легочный гемосидероз диагностируют, если обнаружено повышение уровня железа в образце легочной ткани в 100-200 раз, а также сидерофаги и интерстициальный фиброз.

Сидерофаги в легких [25]

Биопсия легких может сопровождаться кровотечениями и повреждением диафрагмальных нервов, поэтому ее нельзя проводить ослабленным пациентам.

Дифференциальная диагностика

Существует около 40 заболеваний, которые могут привести к альвеолярному кровоизлиянию. Диагноз ИГЛ является диагнозом исключения и устанавливается только в случае, если причина гемосидероза не установлена. Его необходимо отличать от гемосидероза, связанного с другими патологиями: легочными васкулитами, синдромом Гудпастера, системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, коагулопатиями, митральным стенозом, карциноматозом, вирусной и пневмоцистной пневмониями.

Пациенты с обострением гемосидероза легких проходят лечение только в стационаре. Поскольку не существует стандартной схемы лечения идиопатического гемосидероза легких, большинство терапии и рекомендаций базируются на наблюдениях и клиническом опыте врача. Также лечение зависит от течения болезни.

Лечение гемосидероза легких включает назначение глюкокортикостероидов и цитостатиков. Эти препараты подавляют иммунную систему и помогают уменьшить аутоиммунное воспаление .

Исследования показали, что применение кортикостероидов снижает смертность. Начальная доза Преднизолона составляет 0,5–1,0 г на 1 кг веса. Эта доза поддерживается в течение месяца, затем постепенно снижается до 0,125 мг/кг на протяжении нескольких месяцев. Если рентгенография или КТ подтверждают улучшение состояния пациента, необходимо проводить поддерживающее лечение минимальной дозой гормонов . При отсутствии рецидивов в течение 18–24 месяцев врач может снова снизить дозу стероидов или прекратить их назначение .

Если кортикостероиды не оказывают эффекта, в лечение включают цистатические препараты, такие как Азатиоприн или Циклоспорин А . Оптимальная дозировка этих препаратов до сих пор не определена.

В комплекс лечебных мероприятий также входят гемосорбция (очищение крови вне организма) и плазмаферез (очищение крови путем избирательного удаления плазмы).

Плазмаферез

Пациенты с гемосидерозом могут быть доставлены в отделение реанимации при легочном кровотечении, им также может потребоваться искусственная вентиляция легких и переливание крови. При тяжелой анемии и шоке также выполняется переливание крови .

Лечение вторичного гемосидероза направлено на лечение основного заболевания, например соблюдение безглютеновой диеты при целиакии .

Гемосидероз лёгких — редкое заболевание, прогноз которого неутешителен. Оно может быть пропущено и не диагностировано.

Если заболевание протекает тяжело, особенно у детей, то прогноз становится еще хуже. Гемосидероз легких приводит к развитию легочной гипертензии, массовым легочным кровотечениям и тяжелой дыхательной недостаточности. При каждом обострении риск смерти повышается.

После обнаружения заболевания средняя продолжительность жизни больных составляет 3-5 лет. Однако были случаи, когда пациенты жили дольше. У некоторых больных с гемосидерозом может наступать спонтанная ремиссия.

По данным некоторых авторов, 5-летняя выживаемость детей, страдающих идиопатическим гемосидерозом легких, составляла более 80%. Острый дыхательный недостаток из-за диффузного альвеолярного кровоизлияния или тяжелый интерстициальный фиброз являются самыми частыми причинами смерти.

Профилактика гемосидероза легких

Специфическая профилактика идиопатического гемосидероза не разработана.

Список литературы