Эпиглоттит - симптомы и лечение

Острый эпиглоттит — это воспаление верхних дыхательных путей с вовлечением надгортанника и окружающих тканей гортаноглотки. Заболевание опасно для жизни, сопровождается затруднённым дыханием и возможными осложнениями: септическим шоком, окологлоточной флегмоной, медиастинитом, реже менингитом и перикардитом .

Название заболевания формируется от латинского названия надгортанника — эпиглоттис. Эпиглоттит в англоязычной литературе также называют супраглоттитом и верхнеглоточным ларингитом.

Строение и расположение гортани

Надгортанник — это гибкий хрящ гортани, который расположен на пересечении дыхательных и пищевых путей. Его слизистая оболочка плотно соединена с хрящами. Поэтому в начальной стадии заболевания происходит воспаление слизистой оболочки надгортанника, сопровождающееся отеком, а затем происходит вовлечение хряща, что приводит к развитию хондроперихондрита. В результате надгортанник увеличивается в объеме, создавая механическое препятствие для прохождения воздуха в легкие. В дальнейшем могут возникать септические осложнения, которые могут привести к тяжелым последствиям заболевания .

Причины эпиглоттита:

• неинфекционные факторы — травматические (твёрдая пища, рыбья кость и т. д.), термические и химические повреждения, некоторые заболевания кровеносной и лимфатической систем (серповидно-клеточная анемия, агаммаглобулинемия, лимфогранулематоз);
• инфекционные факторы (бактериальная инфекция, реже — вирусная и крайне редко — грибковая) .

Чаще всего при заболевании эпиглоттитом выявляют следующих бактериальных возбудителей: гемофильную палочку типа b (Hib), бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), золотистый стафилококк, пневмококк, менингококк, энтеробактерии.

У пациентов со слабым иммунитетом острый эпиглоттит может вызвать разнообразные бактериальные, вирусные и грибковые организмы . Наиболее тяжелое протекание заболевания наблюдается при гемофильной инфекции.

Эпиглоттит не имеет сезонности. Он может развиваться у детей и взрослых. Мужчины заболевают в 1,5-2 раза чаще женщин. У детей эта болезнь протекает более остро и тяжело. Взрослые наболевают острым эпиглоттитом в среднем 1-3 раза на 100 000 человек .

В последние годы заболеваемость детей эпиглоттитом снизилась. Это связано с введением систематической вакцинации от гемофильной палочки типа b, которая началась в 1980-х годах . В Англии и Уэльсе заболеваемость детей до 5 лет после начала вакцинации от HIB-инфекции сократилась с 35,5 до 0,06 случаев на 100 000 детей .

С уменьшением количества случаев заболевания гемофильной инфекцией, возросло число случаев эпиглоттита, вызванных БГСА, пневмококком и другими микроорганизмами .

Факторы риска эпиглоттита у взрослых:

• хронические заболевания верхних и нижних дыхательных путей — назофарингит, тонзиллофарингит, трахеобронхит, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ);
• серповидно-клеточная анемия;
• агаммаглобулинемия (иммунодефицит, обусловленный генетическими причинами);
• лимфогранулематоз (онкологическое заболевание лимфатической системы);
• сахарный диабет;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• ослабленный иммунитет;
• последствия химиотерапии;
• удаление селезенки .

Факторы риска для детей:

• недостаточный или избыточный вес;
• рахит;
• неврологические патологии раннего возраста, перинатальная энцефалопатия;
• отсутствие вакцинации против HIB;
• иммунодефицитные состояния;
• возраст от 6 месяцев до 4-5 лет;
• прививки, совпадающие по времени с развитием болезни;
• повышенная аллергическая реактивность .

В случае появления аналогичных признаков, желательно проконсультироваться с медицинским специалистом. Самостоятельное лечение может повлечь за собой опасные последствия для вашего организма!

Основные признаки заболевания:

• повышенная температура тела (до 38-39 °С);
• боль при глотании (одинофагия);
• нарушение глотательного акта, боль в груди, ощущение жжения при глотании (дисфагия);
• чувствительность или умеренная болезненность при пальпации передне-боковой поверхности шеи;
• увеличенное выделение слюны и слюнотечение;
• изменение голоса, становится более тихим (дисфония).

У детей характерно:

• более яркие признаки интоксикации;
• быстрое усиление одышки, шумное дыхание с затрудненным вдохом, от начала симптомов болезни до усиления обструкции (одышки) может пройти всего 3-5 часов;
• ребенок часто испуган и беспокоится о своем состоянии;
• иногда отмечается редкий, сухой кашель.

При ухудшении общего состояния из-за развития воспалительного процесса появляются:

• акроцианоз (синюшное окрашивание кончика носа, губ, ушных раковин);
• шумное дыхание;
• потливость и бледность кожи;
• вынужденная поза: полусидя, с вытянутой вперед шеей, пациент «дышит ртом»;
• голос становится тише;
• трудно проглотить даже слюну.

Акроцианоз

Если слизистая оболочка верхних дыхательных путей повреждена, то это может привести к распространению и инфицированию глубоких слоев прилежащих тканей бактериями, которые захватили носоглотку. Этому способствуют сообщающиеся между собой многочисленные лимфатические пути в гортаноглоточном пространстве.

Отёк на слизистую надгортанника может передаться с воспалённой язычной миндалины и от нижних полюсов глоточных миндалин.

Анатомические образования, прилегающие к надгортаннику, обычно также включаются в воспалительный процесс. Благодаря увеличению проницаемости сосудов, жидкость из сосудистого русла попадает в подслизистое пространство, что приводит к сужению просвета гортаноглотки. Железы в гортани также усиленно вырабатывают слизь. Боль и перекрытие просвета пищевода увеличенным надгортанником мешают нормальному глотанию слюны, что вызывает слюнотечение. По мере роста размера надгортанника уменьшается пространство для прохода воздуха в легкие, а просвет гортани сужается.

Бактерии, вызывающие воспаление, выделяют в сосудистое русло токсины, которые нарушают проницаемость легочных капилляров и портят целостность альвеолярного эпителия. В результате, часть жидкости переходит из сосудистого русла в альвеолярное пространство легких. Обмен газов еще больше ухудшается, что приводит к недостаточному снабжению всех систем и органов кислородом. Это может привести к сепсису и полиорганной недостаточности — невозможности органов выполнять важные функции для организма.

У детей, из-за узости дыхательных путей и быстрой реакции организма на наличие возбудителя, острые стенозы (нарушение дыхания) распространены.

В Российской Федерации используется классификация эпиглоттита, основанная на последовательных фазах воспаления:

1. Фаза отёчки — первая реакция организма на наличие инфекционного агента. Характеризуется повышением температуры (от 37,1 до 38, 0 °С и выше), болезненностью в горле при глотании, умеренным состоянием здоровья. Гортань увеличивается в размерах из-за отёка слизистой оболочки.
2. Фаза инфильтрации — промежуточная стадия развития воспалительной реакции. Температура тела повышается, боли в горле усиливаются, слюнотечение и ощущение нехватки воздуха нарастают. При осмотре видно увеличение гортани, образуется скопление крови и лимфы (инфильтрат).
3. Фаза абсцесса — образование гноя в гортани, сопровождающееся развитием интоксикационного синдрома и изменениями в отдаленных участках. Наблюдается значительное недомогание, лихорадка, сухость слизистой ротовой полости, налет на языке, усиленное слюнотечение, шумное дыхание и возможная вынужденная поза с вынесенной вперед шеей для облегчения дыхания. При осмотре через напряженную и покрасневшую слизистую ротовой полости просвечивается гнойный налет.

Формы эпиглоттита

Осложнения, которые могут возникнуть при эпиглоттите:

• Смерть от удушья (асфиксия) – увеличенный надгортанник механически перекрывает доступ кислорода в лёгкие. Этот случай встречается в 1-3,3% из общей статистики.
• Церебральная гипоксия. Из-за нарушения дыхания уровень кислорода в крови падает, что приводит к необратимым изменениям в тканях головного мозга.
• Пневмония – поражение лёгочной ткани. Это может произойти из-за эпиглоттита, вызванного, к примеру, гемофильной палочкой.
• Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга, обычно гемофильного характера.
• Пневмоторакс – разрыв альвеол с поступлением воздуха в плевральную полость. Воздух начинает «давить» на лёгкое, делая дыхание ещё труднее.

Пневмоторакс.

• Абсцесс надгортанника – ограниченное гнойное воспаление надгортанного хряща.
• Вторичные воспалительные проявления близлежащих тканей: паратонзиллит (воспаление околоминдаликовой клетчатки), парафарингит (воспаление окологлоточного пространства), медиастенит (воспаление в средостении).
• Сепсис – повреждение собственных тканей и органов в ответ на инфекцию.

При получении информации о предыстории заболевания необходимо установить, отсутствуют ли травматические факторы, и выяснить, через какое время после появления первых симптомов пациент обратился к врачу.

Уровень сужения дыхательных путей можно определить по следующим признакам:

• Поза, принятая пациентом (сидя, наклонившись вперед, держась на руках, вытянутая шея, открытый рот, подбородок и язык выступают);
• Выраженность одышки;
• Шумное дыхание;
• Избыточное слюнотечение;
• Больной возбужден и беспокоен;
• Взрослым пациентам болезненно при пальпации передней поверхности шеи на уровне подъязычной кости.

Подъязычная кость

Определить воспаленный, опухший и красный надгортанник и подтвердить диагноз можно при визуальном осмотре ротоглотки. Однако, осмотр должен быть осторожным, чтобы не вызвать полный блокировки дыхательных путей.

Если имеются признаки стеноза (нарушение дыхания), проведение инструментальных диагностических процедур следует отложить до восстановления проходимости дыхательных путей и достижения необходимой оксигенации, или насыщения крови кислородом. Оксигенацию контролируют с помощью пульсоксиметрии, где показатель насыщения должен быть не менее 92%.

После восстановления дыхательной функции выполняют следующие процедуры:

• Рентген боковой поверхности шеи или компьютерную томографию шеи.
• Эндоскопическую фиброларингоскопию — осмотр гортаноглотки с помощью оптики. В случае ухудшения состояния исследование проводится в специальных кабинетах с оборудованием для экстренной интубации, коникотомии или трахеотомии (методы создания отверстия для прохождения воздуха в трахею путем прокола или разреза передней поверхности шеи).
• Ларингоскопию (осмотр гортани). Детям проводят ларингоскопию при необходимости под наркозом .
• УЗИ — позволяет оценить изменения в надгортаннике и лимфатических узлах шеи.
• Лабораторные исследования — проводят клинический и биохимический анализы крови, анализ кислотно-щелочного состояния крови, культуральный посев крови для определения возбудителя, мазки из носоглотки на флору.

Фиброларингоскопия

Дифференциальная диагностика:

• Круп (плавное начало, сезонность, связанная с холодным временем года, лающий кашель, отсутствие слюнотечения и затрудненного глотания);
• Аспирация — попадание инородного тела в дыхательные пути;
• Бактериальный трахеит;
• Инородное тело в гортани;
• Глоточный, реже боковой и паратонзиллярный абсцессы;
• Аллергический отек Квинке;
• Травма шеи и гортани с кровоизлиянием;
• Выраженное воспаление в ротоглотке при инфекционном мононуклеозе, дифтерии, ангине Людвига .

Необходимо поддерживать постоянный контроль над пациентами, у которых есть признаки дыхательной недостаточности, в отделении интенсивной терапии.

Основная цель лечения заключается в сохранении проходимости верхних дыхательных путей. В то же время, пациенту также прописывают антибактериальные препараты внутривенно для обеспечения вентиляционной функции. В большинстве случаев, постоянное медицинское наблюдение позволяет обойтись без проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Как лечение против бактерий используются:

• цефалоспорины третьего поколения;
• карбапенемы;
• сочетание с защищенными пенициллинами — такие препараты состоят из антибиотика и ингибиторов микробных ферментов, способных разрушить антибиотик.

В случае тяжелых осложнений сепсиса назначается внутривенное введение иммуноглобулинов.

У маленьких детей часто осуществляется профилактическая назотрахеальная интубация – вставка трахеальной трубки в трахею через носовые проходы. Интубация необходима для поддержки дыхания до стабилизации состояния и восстановления дыхательной функции.

У детей старше 12 лет и у взрослых, при необходимости, проводится оротрахеальная интубация – вставка трубки в трахею через рот, гортань и пространство между голосовыми связками. Процедуру выполняют до восстановления насыщения кислородом на уровне 92% и выше.

Оротрахеальная интубация

Если с момента начала заболевания прошло около 24 часов, и при круглосуточном наблюдении сужение надглоточных путей составляет менее 50%, то возможно обойтись без интубации.

У детей, у которых изначально не было проведено интубации, 10-20% пациентов в конечном итоге потребуют установки «искусственных дыхательных путей». Доля взрослых с эпиглотитом, которые обходятся без интубации, составляет 70-96%.

Процедуру искусственной вентиляции легких изначально нуждающихся в ней пациентов проводят в 3-8% случаев. Интубация обычно продолжается 2-3 дня. При снижении температуры, уменьшении отека в гортаноглотке и нормализации уровня кислорода в крови проводится экстубация (прекращение ИВЛ).

Если эндотрахеальная интубация не принесла успеха, то выполняют трахеотомию с последующей искусственной вентиляцией легких. Такая необходимость возникает менее чем в 5% случаев.

Трахеотомия

При гнойном эпиглоттите производится открытие абсцесса надгортанника при местной анестезии (у взрослых). Если операция произведена в начальной стадии заболевания, это часто улучшает дыхательную функцию и позволяет обойтись без интубации. При появлении септических проявлений вскрытие абсцесса проводится уже после предварительной интубации. У маленьких детей вскрытие абсцесса всегда проводится после предварительной интубации.

Также при лечении эпиглоттита применяется ингаляционная терапия с помощью небулайзера с глюкокортикостероидами, бронхолитиками и муколитиками.

По мере улучшения состояния пациента его переводят из отделения интенсивной терапии в специализированное отделение для продолжения лечения.

Ингаляция небулайзером

Лечение необходимо, чтобы предотвратить смерть от асфиксии или полиорганной недостаточности при септическом состоянии. При своевременном лечении прогноз более благоприятный. Смертность среди детей составляет менее 1 %, среди взрослых — до 3,3 % .

Профилактика эпиглотитта включает вакцинацию от гемофильной инфекции типа В. С 2011 года вакцинация от гемофильной инфекции типа В введена в Национальный календарь прививок. Вакцинация проводится в более короткий период и не охватывает всех детей, поэтому в России у детей чаще встречаются случаи заболевания. Однако количество случаев эпиглоттита становится меньше, и болезнь протекает легче.

Вакцина против гемофильной инфекции типа B

Существуют разные торговые марки вакцин:

• Акт-Хиб и Хиберикс — коньюгированные вакцины;
• Инфанрикс-Гекса и Пентаксим — комбинированные препараты.

Конъюгированная вакцина — это препарат, в котором к полисахаридной составляющей, полученной от возбудителей инфекции, добавляют белковый носитель. В такой комбинации действие вакцины усиливается.

Комбинированные вакцины защищают от нескольких инфекций. Например, вакцина Инфанрикс-Гекса предотвращает дифтерию, столбняк, коклюш, гепатит В, полиомиелит и заболевания, вызванные гемофильной инфекцией типа B.

Курс первичной иммунизации зависит от возраста, в котором началась вакцинация. Например, для вакцины Акт-ХИБ требуется три дозы, вводимые в три, четыре с половиной и шесть месяцев. Ревакцинацию проводят в 18 месяцев.

Если вакцинация началась в возрасте от 6 до 12 месяцев, делают две инъекции с интервалом в один месяц. Ревакцинацию проводят в 18 месяцев.

Если вакцинация началась в возрасте от года до пяти лет, вакцину вводят однократно.

С уменьшением числа случаев гемофильного эпиглоттита возросла доля других возбудителей этой патологии. Например, пневмококковый эпиглоттит.

В 2014 году вакцинация от пневмококковой инфекции была введена в Национальный прививочный календарь России. Используются различные препараты. Например:

• Конъюгированная вакцина Превенар. Схема вакцинации и ревакцинации у детей зависит от возраста первоначальной вакцинации (начиная с двух месяцев). Препарат также применяется у взрослых.
• Полисахаридная вакцина Пневмо 23 и Пневмовакс 23 — применяются у детей с двухлетнего возраста. Иммунитет после введения вакцины сохраняется до 5 лет, при необходимости проводится ревакцинация. Применяется у взрослых в группе риска.

Меры неспецифической профилактики:

• соблюдение режима труда и отдыха;
• закаливание организма;
• регулярные физические нагрузки;
• полноценное и сбалансированное питание;
• отказ от вредных привычек (курения и употребления алкоголя).

Статья «Диагностика и лечение верхнего гортанного отека (эпиглотита)» авторов Глин Ф. и Фентон Ж. опубликована в журнале Curr Infect Dis Rep в 2008 году. Ссылка