В «Централ Клиник» в начале июля 2018 года пришел пациент мужского пола, ему было 55 лет. Он жаловался на дискомфорт в области анала, обнаружение крови на туалетной бумаге после дефекации, а также выпадение геморроидальных узлов при физических нагрузках.
Жалобы
Заметны следы крови на листе бумаги, которые меняются от маленьких и неразличимых пятен до сильного промокания салфеток. Когда допускаю ошибки в питании (еда с острым вкусом или выпивка), кровь выделяется в виде капель или тонкого струйного потока. Также я замечаю, что после акта дефекации и при физической нагрузке, геморроидальные узлы вываливаются и само собой не уходят обратно, поэтому приходится их втягивать самостоятельно.
Когда я принимаю венотоники, средства для защиты сосудов, гемостатики, заживляющие мази и соблюдаю диету, замечаю, что кровотечение временно прекращается. Медикаменты не влияют на выпадение узлов.
Анамнез
Впервые ощутил проблемы с геморроидальными узлами около 15–20 лет назад в области заднего прохода. Со временем они то исчезали, то возвращались после физической активности. Около пяти лет назад заметил наличие крови на туалетной бумаге, а 2–3 года назад стал замечать, что «узелки» уже не сами втягиваются обратно. Попытки использовать консервативное лечение и малоинвазивные методы были временными. У пациента также имеется другие заболевания в области сердечно-сосудистой системы, что препятствует проведению полноценной операции (геморроидэктомия — удаление геморроидального узла) из-за возможных осложнений от наркоза. Также наблюдается патология в области поясничного и грудного отделов позвоночника, что не позволяет провести спинальную анестезию.
В семье больше никто не страдал от геморроя.
Обследование
При осмотре выявлены наружные геморроидальные узлы мягкой консистенции, размером не более 0,5*0,5 см, которые не вызывают боли при пальпации. При натуживании происходит увеличение размеров наружных геморроидальных узлов до 1,0*1,5 см, а иногда и частичное выпадение внутренних геморроидальных узлов. При ректальном осмотре обнаружены мазки крови, но нет боли. При аноскопии видны внутренние геморроидальные узлы III стадии, их дистальные части имеют инъецированные сосуды, слизистая оболочка легко повреждается и при контакте наблюдается небольшое кровотечение.
Колоноскопия не обнаружила органической патологии. Осмотр кардиологом выявил следующее: ⠀
- У пациента имеется ишемическая болезнь сердца, вызванная атеросклеротическим кардиосклерозом и атеросклерозом коронарных сосудов.⠀
- Гипертоническая болезнь II степени со значительным риском сердечно-сосудистых осложнений (4 очень высокий).⠀
- Результаты биохимического анализа крови, общего анализа мочи и свертывающей системы крови находятся в норме.⠀
- В общем анализе крови обнаружена анемия: уровень эритроцитов составляет 4,2*109/л, гемоглобин — 105 г/л.⠀
- МРТ пояснично-крестцового и грудного отделов позвоночника выявило следующие изменения: деформирующий спондилоартроз, остеохондроз грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, умеренно выраженный правосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника. Также обнаружена несимметричная дорзальная протрузия диска, левосторонняя парамедиальная грыжа размерами 5*6 мм на уровне L3-L4 и симметричная дорзальная протрузия дисков на уровне L4-L5.
Диагноз
Пациент страдает от третьей стадии хронического комбинированного геморроя с повышенным риском кровотечения.
Лечение
После пройденного предварительного курса консервативной терапии, у пациента было решено провести хирургическое лечение в форме операции HAL-RAR. Данная операция включает в себя селективную допплер-контролируемую дезартеризацию и лифтинг внутренних геморроидальных узлов с мукопексией.
- В первую очередь, была проведена несколькоцикловая обработка операционного поля, созданы асептические условия, а также была произведена аппликационная анестезия с использованием геля «Катеджель». Также была проведена местная анестезия с использованием 0,5% раствора Наропина в объеме 20,0 мл, а также пресакральная и параректальная блокада с использованием 0,5% раствора Наропина в объеме 40,0 мл для достижения адекватной дивульсии (расширения) ануса;
- Под контролем аппарата A.M.I. HAL-Doppler II с операционным проктоскопом A.M.I. RAR Flexi Probe последовательно были выявлены проекции геморроидальных артерий на 3, 7 и 11 часах на глубине 4–5 мм от уровня слизистой на высоте 2–3 см от зубчатой линии;
- При допплерометрии была установлена локализация дополнительных геморроидальных артерий на 1, 5 и 9 часах условного циферблата на глубине 4–6 мм;
- Было выполнено лигирование («перевязка») геморроидальных артерий швами Polysorb Covidien на атравматической игле на высоте 2-3 см от зубчатой линии;
- Было выявлено пролабирование и дополнительная мобильность слизистой и внутренних геморроидальных узлов на 1, 3 и 11 часах;
- Была выполнена мукопексия (подшивание) «сбаривающими» 8-образными швами узлов на 1, 3 и 11 часах на высоте до 1,0–1,2 см от зубчатой линии;
- Был проведен контроль гемостаза, и кровотечение не было обнаружено;
- При тройной контрольной допплерометрии артериальная пульсация не была обнаружена ниже уровня лигирования артерий;
- Аппарат был удален, контрольный тампон был сухой, анус нормально смыкался, и пролабирование узлов не наблюдалось.
Через три часа после операции был проведен контрольный осмотр, на котором пациент не сообщал о болях или кровотечении, артериальное давление и пульс находились в пределах нормы, и пролабирования узлов не было обнаружено. После этого осмотра пациент был выписан домой в удовлетворительном состоянии и без жалоб.
Заключение
Этот уникальный клинический случай демонстрирует возможности малоинвазивного метода лечения комбинированного геморроя III стадии с использованием локальной и регионарной анестезии. Применение HAL-RAR позволяет не только быстро вылечить пациента, но и снять боль как в процессе операции, так и в послеоперационный период.
Этот уникальный клинический случай демонстрирует возможности малоинвазивного метода лечения комбинированного геморроя III стадии с использованием локальной и регионарной анестезии. Применение HAL-RAR позволяет не только быстро вылечить пациента, но и снять боль как в процессе операции, так и в послеоперационный период.
