Бронхиальная астма - симптомы и лечение

Бронхиальная астма (БА) — это заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, сопровождаемым респираторными симптомами (свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель), которые меняются по времени и интенсивности и сопровождаются вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Дыхательные пути в норме и при астме

БА является одним из самых распространенных заболеваний у населения. Согласно статистике, количество больных этим заболеванием за последние 15 лет удвоилось.

По данным Всемирной организации здравоохранения, сейчас БА страдает около 235 миллионов человек, а к 2025 году ожидается увеличение этого числа до 400 миллионов людей. Также исследованиям были выявлены рост заболеваемости БА у детей в возрасте 6-7 лет (11,1-11,6%) и у подростков 13-14 лет (13,2-13,7%) в рамках трехфазового исследования (ISSAC).

Развитие и проявление БА зависит от множества причин, включая бытовые аллергены, условия труда, генетические факторы и другие факторы.

Бытовые аллергены

Бронхиальная астма может быть вызвана домашней пылью, шерстью животных, перьями в подушках, бытовой химией. Самыми изученными аллергенами, которые вызывают БА, являются пылевые клещи. Они находятся в пыли и изделиях с тканевым наполнителем, таких как матрасы, подушки, мягкие игрушки и постельные принадлежности. Исследования показали, что воздействие пылевых клещей в раннем детстве является важным фактором развития астмы: у 16 из 17 детей с астмой обнаружена аллергия на них. Также было доказано, что чем выше уровень заражения пылевыми клещами у ребенка в возрасте одного года, тем раньше проявляются первые астматические приступы. Показано, что люди, подверженные высокому уровню этого аллергена, имеют пять раз больший риск развития бронхиальной астмы.

Условия труда

По эпидемиологическим исследованиям, доля профессиональной астмы, вызываемой неблагоприятными условиями труда, составляет от 2 до 15%. Существует множество веществ, которые приводят к развитию профессиональной астмы, таких как фталаты, альдегиды, изоцианаты, металлы, зерновая и мучная пыль, флюсы, эпихлоргидрин, формальдегид, аллергены животных, смолы и древесная пыль, клеи, латекс.

Список профессий, у представителей которых чаще всего развивается профессиональная астма:

• сварщики;
• животноводы и работники птицефабрик;
• лица, занятые в пищевой и химической отраслях;
• медицинская сестра и другие медицинские работники;
• маляры;
• строители;
• парикмахеры;
• пекари и кондитеры;
• работники деревообрабатывающих производств.

Генетические причины

Развитие бронхиальной астмы зависит от взаимодействия различных генов и факторов внешней среды. К генам, влияющим на появление болезни, относятся гены T-лимфоцитов 1 и 2 типов (Th1 и Th2), иммуноглобулинов E (IgE), интерлейкинов (IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13), гранулоцитарно-моноцитарного колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ), фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α), а также гена ADAM33, который регулирует продукцию цитокинов, ответственных за сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей и деление фибробластов.

К другим факторам, предрасполагающим к бронхиальной астме, относятся:

• пол (мальчики чаще болеют в раннем детстве, а девочки — после 12 лет);
• избыточный вес;
• пыльцевые, грибковые, вирусные и бактериальные аллергены;
• инфекции дыхательных путей.

Если вы узнаете о похожих признаках, то обязательно обратитесь за консультацией к специалисту. Не стоит рисковать и заниматься самостоятельным лечением, так как это может быть опасно для вашего организма!

Основные признаки астмы включают:

• пароксизмальный кашель и тяжесть в груди;
• ухудшение выдоха;
• появление свистящих звуков при дыхании.

Признаки астмы могут иметь разную степень тяжести, частоту и зависят от воздействия различных аллергенов и других факторов. Они также зависят от противоастматического лечения, наличия сопутствующих заболеваний. Наиболее часто симптомы астмы беспокоят ночью или рано утром, а также после физической нагрузки, что приводит к уменьшению физической активности пациентов. Основными патофизиологическими признаками астмы являются воспалительные изменения в бронхиальном дереве и гиперреактивность дыхательных путей.

Механизмы, которые вызывают основные симптомы астмы

Иллюстрация подробного механизма развития бронхиальной астмы представляется в виде схемы:

Схема патогенеза бронхиальной астмы

Сегодня имеется широкий спектр классификаций БА. Ниже представлены основные, которые помогают понять причины и необходимы для статистики. Также приведен современный подход к рассмотрению проблемы астмы — выделение фенотипов астмы.

Классификация астмы по причинам развития

В России используется следующая классификация БА:

Классификация БА (МКБ-10)

На данный момент акцент делается на индивидуализированной медицине, которая в настоящее время не может предложить индивидуального лекарственного препарата или методов исследования для предотвращения развития заболевания у конкретного пациента, но предлагает выделение отдельных категорий. Эти подгруппы больных называют фенотипами БА и характеризуются особенностями в причинах, развитии, методах исследования и терапии.

На данный момент существуют следующие фенотипические формы БА:

1. Аллергическая БА. Этот тип не вызывает затруднений в диагностике — заболевание начинается в детском возрасте и связано с аллергической историей. Обычно у родственников также есть проявления аллергии на дыхательные пути или кожные проявления. У людей с этим типом БА наблюдается иммунное воспаление в бронхиальном дереве. Эффективным лечением для пациентов с этим типом БА являются местные кортикостероиды (ГКС).
2. Неаллергическая БА. Этим типом БА обычно болеют взрослые, в анамнезе нет аллергической патологии, отсутствует наследственность по аллергии. Воспалительные изменения в бронхах этой категории могут быть нейтрофильно-эозинофильными, малогранулоцитарными или сочетающими эти формы. Ингаляционные ГКС плохо работают при лечении этого типа БА.
3. Астма с постоянным сужением дыхательных путей. Есть группа пациентов, у которых начинаются необратимые изменения в бронхах, обычно это люди с неуправляемыми симптомами БА. Изменения в бронхиальном дереве характеризуются структурными изменениями стенок бронхов. Лечение этих пациентов сложно и требует особого внимания.
4. Астма с поздним началом. Большинство больных астмой, обычно женского пола, заболевают в зрелом возрасте. Эти пациенты требуют повышенных доз ингаляционных ГКС или становятся почти устойчивыми к базовой терапии.
5. Астма в сочетании с избыточным весом. Этот тип учитывает, что люди с избыточным весом и БА страдают от более тяжелых приступов удушья и кашля, постоянно испытывают одышку, а изменения в бронхах проявляются умеренным аллергическим воспалением. Лечение этих пациентов начинается с коррекции эндокринологических нарушений и диетотерапии.

Недостаточность течения бронхиальной астмы и невозможность выбора соответствующей терапии могут вызвать опасные осложнения медицинского характера:

1. Возникновение легочной недостаточности, прогрессируя до развития острой формы сердечной недостаточности.
2. Появление эмфиземы и пневмосклероза легких, сопровождаемого дыхательной недостаточностью.
3. Развитие ателектаза, характеризующегося ухудшенным функционированием легких.
4. Появление интерстициальной и подкожной эмфиземы, требующей медицинского вмешательства.
5. Возникновение спонтанного пневмоторакса, что представляет серьезную угрозу здоровью пациента.
6. Появление эндокринных нарушений, связанных с дисфункцией внутренних выделительных органов.
7. Возникновение неврологических расстройств, которые могут негативно сказаться на нервной системе.

Бронхиальная астма — это клиническое состояние, диагноз которого ставится врачом после учета жалоб, анамнеза пациента, результатов функциональных методов диагностики, а также взаимосвязи степени обратимости обструкции бронхов с возможными аллергическими патологиями и дифференциальным диагнозом с другими заболеваниями, имеющими похожие симптомы. Возникновение данного заболевания чаще происходит после 6 лет, но может развиться и в более позднем возрасте. Пациенты жалуются на затрудненное дыхание ночью или утром, связывая это с эмоциональным или физическим напряжением. У них также могут быть нарушения выдоха, «свист в груди», рецидивирующий кашель с незначительным количеством мокроты. Эти симптомы могут исчезать самостоятельно или после приема специальных средств для расширения бронхов. Важно отметить связь появления астматических признаков с аллергенами, сезонным характером симптомов, клиническими признаками насморка и атопическими заболеваниями в анамнезе.

При подозрении на бронхиальную астму важно задавать следующие вопросы:

1. Есть ли приступы одышки в легких?
2. Бывает ли кашель ночью?
3. Как легко переносится физическая нагрузка?
4. Возникает ли ощущение тяжести в груди, кашель после нахождения в пыльных помещениях, контакта с шерстью животных или в весенне-летний период?
5. Вы заметили, что длительность простуды превышает две недели, и при этом возникают кашель и одышка?

Специфические методы диагностики

1. Измерение функции работоспособности легких и обратимости обструкции бронхов

• Спирометрия — основной и простой метод оценки тяжести и обратимости обструкции бронхов. При проведении спирометрии можно определить тип изменений в бронхиальном дыхании (обструктивный, рестриктивный, смешанный) и оценить состояние пациента. Для точной диагностики обратимости обструкции бронхов можно использовать бронходилататорные препараты. Испытание считается положительным, если ОФВ1 увеличивается на 12% или более. В качестве бронходилататоров используются быстродействующие β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) с контролем реакции в течение 14 минут. Положительный результат свидетельствует о восстановлении дыхательной функции при бронхиальной астме.
• Пикфлоуметрия. Измерение пиковой скорости выдоха при помощи пикфлоуметра. Пациентам объясняется, как правильно измерять пиковую скорость выдоха утром (до приема лекарственных препаратов) и вечером (максимальные значения). Изменчивость пиковой скорости в течение суток называется амплитудой пикфлоуметрии. Измерение пиковой скорости выдоха проводится около 2-3 недель для оценки влияния внешних факторов (аллергены, профессиональные факторы, физическая нагрузка, стресс и другие триггеры) на состояние пациента.
• Определение гиперреактивности бронхов. Оценивается наличие гиперреактивности бронхиального дерева, что считается важным критерием для диагностики бронхиальной астмы. Наиболее используемым методом исследования гипервосприимчивости бронхов является проведение бронхоконстрикторного теста с биологически активными веществами (метахолин, гистамин) и физической нагрузкой. Результаты исследования оцениваются по изменениям в ОФВ1. Положительный результат получается при уменьшении ОФВ1 на 20% или более по сравнению с начальными показателями.

2. Аллергообследование. Включает в себя проведение аллергопроб на коже, провокационных тестов с аллергенами разных видов и лабораторных исследований для определения специфических IgE-антител. Наиболее распространенными методами являются кожные пробы, так как они просты в выполнении, надежны и безопасны для пациентов.


Аллергопробы на коже

2.1. Техники проведения кожных аллергопроб:

• скарификационные аллергопробы;
• пробы прокола (prick-test);
• внутрикожные пробы;
• аппликационные пробы

Проведение кожных аллергопроб требует информации о большой вероятности связи между жалобами и контактом с конкретным аллергеном или его группой, а также о зависимости от immunoglobulin E (IgE), т.е. о возникновении аллергической реакции типа Г.

Кожные аллергопробы не проводятся в следующих случаях:

• в период обострения аллергического заболевания;
• при острых вирусных или бактериальных заболеваниях (ОРВИ, назофарингиты, бронхиты и т.д.);
• при тяжелой форме астмы, которую не удается контролировать базисной терапией (ОФВ1 < 70% от нормы);
• при обострении инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис и т.д.);
• при декомпенсации заболеваний других органов и систем (сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной, мочевыделительной, кровеносной системы);
• при наличии опухолей;
• при психических заболеваниях;
• во время беременности и грудного вскармливания;
• при ВИЧ-инфекции;
• трудно применять кожное аллергообследование у детей до 3 лет из-за неустойчивого поведения.

2.2. Провокационный ингаляционный тест. Рекомендуется проводить это исследование экспертами Европейского Респираторного Общества. Перед проведением теста делается спирометрия и при сохранении ОФВ1 выше 70% от нормы пациента подвергают провокации. Для проведения теста используется небулайзер, который позволяет применять различные дозы аллергена, и пациент делает несколько вдохов с определенным разбавлением аллергенов при постоянном контроле врача-аллерголога. Результаты оцениваются через 10 минут после каждого вдоха. Тест считается положительным, если ОФВ1 уменьшается на 20% и более по сравнению с начальными показателями.

2.3. Лабораторная диагностика. Не является основным методом, а назначается, если необходимо провести дополнительное исследование для подтверждения диагноза. Основные показания для лабораторной диагностики:

• возраст до 3 лет;
• тяжелые аллергические реакции при кожном обследовании;
• тяжелое протекание основного заболевания без периодов ремиссии;
• различные типы аллергических реакций, зависящие или не зависящие от IgE;
• обострение кожных заболеваний или особенности кожи;
• постоянное применение антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов;
• полиаллергия;
• ложные результаты при кожных пробах;
• отказ пациента от кожных проб;
• несовпадение результатов кожных проб с клиническими данными.

В лабораториях используются радиоизотопный метод, хемилюминесцентный метод и иммуноферментный метод для определения общего и специфического IgE.

На сегодняшний день самым новым подходом в диагностике аллергических заболеваний является молекулярное аллергообследование. Оно позволяет более точно поставить диагноз и определить прогноз течения болезни. При диагностике важно учитывать следующие факторы:

1. Различие между истинной чувствительностью и перекрестными реакциями у пациентов с полиаллергией;
2. Снижение риска тяжелых системных реакций при аллергообследовании, что повышает соблюдение пациентами рекомендаций;
3. Точное определение подтипов аллергенов для проведения аллерген-специфической иммунотерапии;
4. Использование чипов Immuna Solid phase Allergen Chip (ISAC) — платформы, включающей более 100 аллергенных молекул в одном исследовании.

К сожалению, современная медицина не в состоянии вылечить пациента от бронхиальной астмы. Однако, все усилия направлены на разработку терапии, которая способна сохранить качество жизни больного. В идеале, при контролируемой бронхиальной астме не должно быть симптомов заболевания, показатели спирометрии должны быть в норме, а патологические изменения в нижних отделах легких отсутствуют.

Методы лечения с использованием лекарств

Лекарственная терапия бронхиальной астмы может быть разделена на две группы:

1. Препараты для ситуационного использования
2. Препараты для постоянного использования

Препараты, используемые для купирования приступов, включают:

1. Коротко-действующие β-адреномиметики;
2. Антихолинергические препараты;
3. Комбинированные препараты;
4. Теофиллин.

Препараты, используемые для поддерживающей терапии бронхиальной астмы, включают:

1. Ингаляционные и системные глюкокортикостероиды;
2. Комбинации длительно действующих β2-агонистов и глюкокортикостероидов;
3. Теофиллины с длительным действием;
4. Антилейкотриеновые препараты;
5. Препараты, которые угнетают иммуноглобулин E.

При лечении бронхиальной астмы важны как выбор лекарственных препаратов, так и способ их введения в организм и дыхательные пути. Препараты могут быть назначены для приема внутрь per os, парентерального введения или ингаляционного использования.

Существуют следующие группы доставки лекарственных препаратов через дыхательные пути:

• Аэрозольные ингаляторы;
• Порошковые ингаляторы;
• Небулайзеры.

Рекомендации Европейского общества по изучению астмы (ГИНА, 2019)

Европейские рекомендации предлагают ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы. Выбор ступени зависит от степени выраженности симптомов. При отсутствии контроля или высоком риске обострений степень лечения повышается.


Европейские рекомендации по лечению астмы (ГИНА, 2019)

Снижение степени лечения следует проводить не ранее, чем через три месяца стабильного контроля астмы. Уменьшение дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) необходимо осуществлять очень плавно, не более чем на 50% каждые три месяца.

Монотерапия коротко-действующими β2-агонистами (КДБА) не рекомендуется даже для снятия симптомов из-за высокого риска обострений и смерти.

• Для взрослых пациентов старше 18 лет рекомендуется базисная и поддерживающая терапия будесонидом или формотеролом.
• Для пациентов от 12 лет рекомендуется фиксированная комбинация сальбутамола и бекламетазона дипропионата.
• У детей от 2 лет рекомендуется базисная монотерапия антилейкотриеновыми препаратами, а до 5 лет — ингаляционные глюкокортикостероиды, предпочтительно через небулайзер.

На второй ступени лечения применяются низкие дозы ИГКС в сочетании с длительно-действующими β2-агонистами (ДДБА) ежедневно. Лечение низкими дозами ингаляционных кортикостероидов (ИКС) позволяет предотвратить обострения, улучшить качество жизни и снизить выраженность симптомов.

Стартовая доза бекламетазона дипропионата для взрослых составляет 400 мкг, а для детей — 200 мкг. Дети, принимающие более 400 мкг ИГКС, должны получать наблюдение у педиатра.

Антилейкотриеновые препараты могут быть добавлены к ИГКС при наличии гиперчувствительности дыхательных путей, вирусной зависимости астмы и аллергического ринита.

В случае противопоказаний к применению длительно-действующих β2-агонистов (ДДБА), к ИГКС следует добавить тиотропий бромид. Он также может быть добавлен к комбинации ИГКС и ДДБА при частых или тяжелых обострениях.

При высоких дозах ИГКС все пациенты, особенно дети, должны наблюдаться у специалиста по тяжелой бронхиальной астме.

Для улучшения качества жизни, снижения выраженности симптомов и частоты обострений применяют омализумаб, меполизумаб, реслизумаб, бенралезумаб, дупилумаб. Назначение препаратов и подбор дозировки должен осуществляться врачом.

При бронхиальной астме может использоваться дыхательная гимнастика по Бутейко. Однако, следует учитывать, что она не уменьшает воспаление. Гимнастика состоит из серии упражнений, направленных на расслабление мышц и уменьшение частоты дыхания, которое должно стать плавным и медленным без глубоких и частых вдохов.

Таким образом, согласно новым рекомендациям:

• Монотерапия коротко-действующими β2-агонистами (КДБА) не рекомендуется;
• Взрослым и детям рекомендуется принимать ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) даже при легкой форме астмы, так как это позволяет снизить симптомы и обострения.

Коронавирусная инфекция и бронхиальная астма

В связи с новой коронавирусной инфекцией рекомендуется по возможности ограничить использование спирографии и сократить лечение небулайзерами, заменив их на спейсеры с маской. По сравнению с небулайзером, спейсер более удобен в использовании, компактный и эффективный.

Народные методы лечения

Эффективность и безопасность народных методов лечения бронхиальной астмы не доказана. Следует помнить, что нетрадиционные препараты не проходят клинические и фармакологические испытания и могут быть высокоаллергенными, что особенно опасно при бронхиальной астме.

Без надлежащих доказательств невозможно утверждать, что экологические и климатические факторы, а также нарушения питания способны ухудшить течение бронхиальной астмы. Однако исключение этих триггеров может помочь улучшить состояние пациента и уменьшить потребность в лекарственной терапии. Важно провести дальнейшие клинические исследования в этом направлении.

Существуют два вида профилактики данного заболевания. Первичная профилактика включает в себя следующие меры:

• исключение аллергенов из окружающей среды во время беременности и в первые годы жизни ребенка (соблюдение гипоаллергенных условий и диеты);
• грудное вскармливание;
• применение искусственных смесей;
• применение пищевых добавок во время беременности (некоторые исследования говорят о полезном воздействии рыбьего жира, селена, витамина Е);
• отказ от курения во время беременности.

Вторичная профилактика включает следующие меры:

Список литературы