Болезнь Крона (Болезнь Крона) — хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, которое характеризуется сегментарным повреждением стенки кишки и развитием местных и системных осложнений.
Синонимы заболевания: гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, регионарно-терминальный илеит.
Поражение кишечника при болезни Крона
Одни из основных симптомов болезни Крона: боли в животе, хроническая диарея с выделением слизи и нитей крови или без них.
Это заболевание принадлежит к группе воспалительных заболеваний кишечника и, как и неспецифический язвенный колит, может поражать все отделы желудочно-кишечного тракта: от полости рта до прямой кишки. Но наиболее часто болезнь Крона развивается в илеокекальном отделе (месте перехода тонкой кишки в толстую), где симптомы заболевания похожи на проявления острого аппендицита, что затрудняет экстренную диагностику.
Распространенность болезни Крона
В большинстве стран Запада заболеваемость болезнью Крона составляет 5-8 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего болезнь развивается у людей в возрасте 20-40 лет, реже — у людей в возрасте 50-70 лет. Среди пациентов с болезнью Крона 15-20 % составляют дети и подростки моложе 20 лет. Общая распространенность заболевания составляет 120-200 случаев на 100 000 человек.
Причины болезни Крона
Точные причины развития болезни Крона до сих пор неизвестны. Существуют гипотезы, которые частично объясняют механизмы развития заболевания:
- Генетическая предрасположенность. Было выявлено более 160 генов-кандидатов, например, некоторые мутации в гене NOD2 увеличивают риск развития болезни Крона в 15-40 раз .
- Факторы окружающей среды — в развитых странах заболеваемость выше, особенно в северных регионах.
- Иммунные и инфекционные причины. У пациентов с болезнью Крона нарушается слизистый барьер кишечника, что способствует проникновению бактерий. Антимикробные пептиды, вырабатываемые клетками Панета (клетки тонкой кишки), обеспечивают защиту слизистой оболочки от бактерий, но при болезни Крона их выделение снижено. Кроме того, дисфункция аутофагии (естественного разложения клеточных компонентов) при болезни Крона способствует выживанию бактерий. Эти механизмы вызывают неконтролируемый иммунный ответ, который приводит к хроническому воспалению кишечника.
- Возраст (15-35 лет);
- Семейный анамнез (у 20-25 % больных имеется близкий родственник с болезнью Крона);
- Расовая и этническая принадлежность — заболевание более распространено среди белого населения;
- Курение — увеличивает риск развития болезни и ухудшает прогноз;
- Аппендэктомия (операция по удалению аппендикса) — повышает риск развития болезни Крона, причины этого неизвестны.
Все эти гипотезы указывают на многофакторную этиологию болезни Крона, но некоторые аспекты до сих пор не ясны.
Факторы риска
Если вы обнаружите похожие симптомы, необходимо обратиться к врачу для консультации. Самолечение может нанести вред вашему здоровью и быть опасным!
Симптомы болезни Крона
Болезнь Крона может влиять на различные части желудочно-кишечного тракта и другие органы. Чаще всего поражается илеоцекальная область, которая встречается в 60-70% случаев. Сегментарный колит, тотальный колит и поражение аноректальной области встречаются у 20-30% пациентов, часто в комбинации.
Распределение поражений органов ЖКТ у пациентов с болезнью Крона согласно Монреальской классификации:
| Органы ЖКТ | Частота поражения |
|---|---|
| Терминальный илеит (поражение повздошной кишки) | 40-50% |
| Illeocolitis (поражение подвздошной и толстой кишки) | 20% |
| Колит (воспаление слизистой оболочки толстой кишки) | 50% |
| Поражение верхних отделов ЖКТ | 5% |
| Поражение аноректальной области | 20-30% |
Клинические проявления заболевания
Симптомы заболевания различаются, в зависимости от пораженного сегмента.
В большинстве случаев пациенты имеют следующие симптомы:
- Диарея — наиболее распространенный симптом;
- Спазмы в животе, особенно после еды;
- Боли и вздутие живота, которые могут прогрессировать до непроходимости кишечника.
Иногда эти симптомы сочетаются со скрытым кровотечением, что может привести к анемии. Больные также часто страдают от анорексии. Развитие воспаления в соседних тканях может вызывать образование свищей, что является неестественным путем сообщения между полостями организма. Они в свою очередь могут вызывать образование абсцессов — гнойных полостей, которые проявляются болевыми ощущениями, жаром или даже сепсисом.
Внегастроинтестинальные проявления терминального илеита встречаются у 20-40% пациентов, и их появление зависит от активности заболевания.
Внегастроинтестинальные проявления болезни Крона
| Орган | Нарушения |
|---|---|
| Кровь | • анемия (слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, бледность кожи); • тромбофилия (повышение свёртывания крови с образованием тромбов) |
| Суставы | • сакроилеит (боль в области поясницы, промежности, ягодицы, бедра или колена); • периферический артрит (боль, отек, покраснение колен, голеностопных,локтевых, лучезапястных и других суставов); • анкилозирующий спондилоартрит (боль и скованность в области крестца и поясницы, возникающие в покое, особенно ночью и утром, уменьшающиеся при движении) |
| Глаза | • увеит (покраснение, раздражение и боль в глазах, повышенная чувствительность к свету, нечеткое зрение, слезотечение); • эписклерит (покраснение склеры, слезотечение, фотофобия, прозрачная жидкость из конъюнктивы, сохраненные функции зрения) |
| Кости | • остеопороз и остеопения (необычайная хрупкость костей) |
| Кожа | • узловая эритема (плотные узлы, расположенные в дерме или подкожной клетчатке, с покраснением кожи над ними); • гангренозная пиодермия (фурункулоподобные высыпания на коже с чистым или геморрагическим содержимым на фоне покраснения) |
| Грудная клетка | • плеврит (одышка, чувство удушья, боль в грудной клетке); • миокардит (одышка, боль за грудиной, слабость) |
| Почки | • амилоидоз (отложение белка амилоида в почках, приводящее к почечной недостаточности); • нефролитиаз (образование камней в почках — боль в пояснице, кровь в моче) |
| Поджелудочная железа | • панкреатит (боль в верхней части живота, переоткрывающая в спину, неформированный стул) |
| Гепатобилиарный тракт | • холецистолитиаз (камни в желчном пузыре — приступообразная боль в правом подреберье); • первичный склерозирующий холангит (поражение желчных протоков, сопровождающееся болью в животе, зудом, пожелтением слизистых оболочек, кожи и склеры глаз, повышением температуры тела, слабостью и утомляемостью); • холангиокарцинома (рак желчных протоков — слабость, потеря веса, боль в правом подреберье, желтушность кожи); • аутоиммунный гепатит (боль в правом подреберье, желтушность кожи, слабость) |
Анемия является наиболее распространенным осложнением болезни Крона. Она часто вызывается дефицитом железа из-за хронического воспаления, реже — из-за кровотечений из кишечника или недостатка витамина В12.
Вторые по частоте поражения ткани при болезни Крона — суставы. Поражение глаз встречается у 2-13% пациентов, поражение кожи — у 2-15%. Склерозирующий холангит обычно возникает только при колите Крона. Панкреатит развивается у до 4% больных, но часто является побочным эффектом лекарственного лечения и холецистолитиаза (образование камней в желчном пузыре).
Патогенез болезни Крона
Происхождение заболевания Крона остается загадкой, а его проявления разнообразны. Эта болезнь может затронуть различные отделы желудочно-кишечного тракта и другие органы, что делает ее патогенез малоизученным.
Поражения, вызванные болезнью Крона, имеют системный характер. Причинные факторы приводят к аномальной реакции организма на защиту, где ключевую роль играет генетическая предрасположенность к нарушениям иммунной системы. Патогенез болезни Крона объясняется развитием аутоагрессии, то есть повреждением клеток организма самой иммунной системой, что делает эту болезнь аутоиммунной.
Аутоантитела, главные защитные белки, доступные организму для производства, поражают собственные ткани и органы, вызывая воспаление. Стенка кишки становится основной целью удара при болезни Крона. В толще стенки накапливаются плазматические клетки, которые производят антитела, разрушающие стенку кишки. Это приводит к микроабсцессам, распространяющимся через всю толщу стенки, что отличает болезнь Крона от неспецифического язвенного колита. У пораженной стенки кишки есть специфический признак, именуемый «булыжная мостовая».
«Булыжная мостовая» при болезни Крона
Описанные патофизиологические процессы приводят к повреждению тканей и органов разной степени тяжести, от малозаметных, не влияющих на общее состояние, до тяжелых проявлений, которые представляют угрозу для жизни, несмотря на комплексную терапию.
Классификация и стадии развития болезни Крона
Врачи испытывают потребность в «сортировке» клинико-патологических процессов и выборе лечения, но существующие классификации заболевания не удовлетворяют этим требованиям. Вот несколько классификаций болезни Крона:
Классификация М. Х. Левитана и колл., 1974
По локализации патологического процесса:
- энтерит (илеит) — воспаление подвздошной кишки;
- энтероколит (илеоколит) — воспаление тонкого и толстого кишечника;
- колит — воспаление толстой кишки;
- воспаление верхних отделов желудочно-кишечного тракта (двенадцатиперстной кишки, желудка, пищевода).
Строение ЖКТ
По тяжести клинических проявлений:
- легкая форма — без существенного нарушения общего состояния, боль в животе, частый неоформленный стул с примесью крови и слизи;
- среднетяжелая форма — ухудшение общего состояния, слабость, бледность кожи, умеренное вздутие живота, более интенсивная боль в животе, возникновение частых позывов к дефекации, стул с неоформленной кишкой, частое наличие слизи и крови;
- тяжелая форма — существенное ухудшение общего состояния, общая слабость, уменьшение или прекращение двигательной активности, выраженная бледность, головокружение в горизонтальном положении, сильная боль в животе, постоянные позывы к дефекации, стул с слизью и кровью, возможное развитие осложнений.
По течению болезни:
- острое — манифестация заболевания с последующим переходом в хроническое непрерывное течение или ремиссию;
- хроническое, или рецидивирующее, т. е. с периодами обострения и ремиссии или непрерывное.
Венская классификация болезни Крона
По возрасту к моменту установления диагноза:
- A1 — 40 лет и младше;
- A2 — старше 40 лет.
По локализации процесса:
- L1 — терминальный отдел подвздошной кишки;
- L2 — ободочная кишка (колит);
- L3 — илеоколит;
- L4 — верхние отделы желудочно-кишечного тракта.
По характеру течения:
- В1 — нестриктурирующий, непенетрирующий;
- В2 — стриктурирующий;
- В3 — пенетрирующий.
Монреальская классификация болезни Крона
По возрасту к моменту установления диагноза:
- А1 — 16 лет и младше;
- А2 — 17-40 лет;
- А3 — старше 40 лет.
По локализации процесса:
- L1 — терминальный отдел подвздошной кишки;
- L2 — ободочная кишка (колит);
- L3 — илеоколит;
- L4 — верхние отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
- L1+ L4 — терминальный илеит + верхние отделы ЖКТ;
- L2+ L4 — колит + верхние отделы ЖКТ;
- L3+ L4 — илеоколит + верхние отделы ЖКТ.
По характеру течения:
- В1 — нестриктурирующий, непенетрирующий;
- В2 — стриктурирующий;
- В3 — пенетрирующий;
- В1р — нестриктурирующий, непенетрирующий + поражение перианальной области;
- В2р — стриктурирующий + поражение перианальной области;
- В3р — пенетрирующий + поражение перианальной области.
Стадии заболевания обычно не выделяются. Болезнь Крона начинается с илеоцекальной области и затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта, вызывая воспаление стенки кишечника с образованием абсцессов, глубоких язв, стриктур и проникания в соседние органы. Тяжесть заболевания variiiert от легкой формы без нарушения общего состояния до очень тяжелой формы, угрожающей жизни.
Осложнения болезни Крона
Патологические состояния, возникающие как осложнения болезни Крона, могут быть фатальными в случае отсутствия своевременного лечения.
Из-за сложности осложнений болезни Крона, часто требуется хирургическое вмешательство. В зависимости от необходимости срочной операции, осложнения могут быть разделены на две группы: требующие срочного лечения и которые его не требуют.
Осложнения, требующие срочного лечения:
- Острая кишечная непроходимость — это состояние, при котором происходит затруднение прохождения содержимого через кишечник. При болезни Крона, преграда обусловлена воспалительными процессами со склерозом и отёком.
- Перфорация — это повреждение стенки кишки с проливом содержимого в полость брюшной полости или соседний орган с возможным последующим образованием свища. Причина перфорации в болезни Крона — трансмуральное (через все слои стенки кишки) воспаление.
- Кровотечение. При болезни Крона возникает кровотечение разной степени тяжести: от капиллярного, не требующего оперативного вмешательства, до выраженного артериального или венозного кровотечения при повреждении крупных сосудов.
- Токсический мегаколон — это серьезное состояние, которое характеризуется резким расширением просвета толстой кишки, всасыванием содержимого в кровь и развитием системной воспалительной реакции.
Мегаколон
Осложнения, которые не требуют срочного оперативного лечения:
- Стеноз — это сужение просвета кишки, которое развивается из-за воспалительных реакций и последующей пролиферации соединительной ткани. Степень сужения может варьировать от незначительной до полного сужения с развитием острой кишечной непроходимости.
- Фистула или свищ — это образование соустья между кишечным просветом и смежными полостями и органами или внешней средой.
- Абсцесс — это образование гнойной полости вследствие неполной фистулы или перфорации стенки кишки.
- Дисплазия — это изменения клеток, которые развиваются при продолжительном воспалительном процессе и могут стать источником злокачественных клеток.
- Рак тонкой или толстой кишки — это следствие развития нездоровых клеток.
Диагностика болезни Крона
Для установления диагноза болезни Крона используются различные методы исследования, основанные на клинической картине и характере заболевания. Они включают в себя лабораторное обследование, эндоскопию, гистологию и рентгенологию.
Лабораторные исследования
Первое лабораторное обследование, помимо общих анализов крови и мочи, включает определение маркеров воспаления. Главным показателем повреждения тканей при воспалении является С-реактивный белок. Кроме того, для различения воспаления от функциональных жалоб исследуются фекальный кальпротектин и лактоферрин, которые являются маркерами воспаления кишечника. Определение уровня альбумина важно для оценки соотношения мышечной и жировой массы и предоперационного периода.
Эндоскопия
Для уточнения диагноза проводят илеоколоноскопию и биопсию. При илеоколоноскопии врач осматривает толстую и подвздошную кишки. Также эндоскопия используется для исключения поражения желудочно-кишечного тракта и в послеоперационном периоде.
Илеоколоноскопия
Кроме того, применяются лучевые методы исследования для выявления и контроля воспаления кишечника. Ультразвуковое исследование показано при острых состояниях, а рентгенограмма применяется в экстренных случаях. МРТ и КТ-энтерография являются наиболее точными методами для диагностики поражений кишечника и осложнений. Капсульная эндоскопия применяется в случаях, когда другие методы неинформативны. Двухбаллонная энтероскопия используется при необходимости биопсии или терапевтических процедур. МРТ и эндосонография применяются при перианальных поражениях.
Капсульная эндоскопия
Дифференциальная диагностика
Основные диагнозы, с которыми необходимо различать болезнь Крона, — синдром раздраженного кишечника, язвенный и инфекционный колиты. При острой боли внизу живота важно различать острый аппендицит и инфекционное заболевание иерсиниоз. Гранулематозные хронические воспаления могут быть вызваны саркоидозом или туберкулезом. Злокачественные лимфомы и рак тонкой кишки также требуют дифференциальной диагностики.
Лечение болезни Крона
Лечение при заболевании Крона в основном консервативное. Однако, иногда может понадобиться хирургическое вмешательство, например при изолированном коротком участковом воспалении илеоцекального соединения или в экстренных ситуациях.
Выбор лекарств зависит от активности болезни, местонахождения и сопутствующих осложнений, таких как стенозы и абсцессы. Также пациентам необходимо объяснить вред от курения при болезни Крона. Отказ от курения поможет предотвратить рецидивы после операции.
Первая линия терапии:
- Болезнь Крона с поражением илеоцекальной области:
- легкая активность — будесонид (местный стероид), месалазин или симптоматическая терапия;
- средняя степень — будесонид или системные стероиды, антибиотики при септических осложнениях;
- выраженная — системные стероиды.
- Болезнь Крона — колит:
- легкая и умеренная активность — сульфасалазин и системные стероиды;
- высокая — системные стероиды.
- Тотальное поражение тонкой кишки — системные стероиды и иммуносупрессоры.
- Пораженные верхние части ЖКТ — системные стероиды и ингибиторы протонной помпы.
- Перианальные поражения — антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин) и иммуномодуляторы.
Из-за побочных эффектов и недостаточной эффективности в поддержании ремиссии, стероидные препараты не используются в течение длительного времени.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при заболевании Крона не является оптимистичным. Патологический процесс продолжает прогрессировать, несмотря на проводимое лечение. После постановки диагноза, у 90% пациентов возникают осложнения в течение десяти лет. Хирургическое лечение болезни Крона и ее осложнений требуется почти половине пациентов. В течение десяти лет после операции рецидив возникает у 45% пациентов.
Причина болезни Крона все еще неизвестна, поэтому способы ее профилактики не разработаны. Для предотвращения рецидивов заболевания необходимо регулярно посещать лечащего врача и следовать его рекомендациям.
Возможно, влиять на развитие болезни Крона можно уже в раннем детстве. По исследованию, если ребенок в возрасте 2-4 года живет в большой семье (более трех человек) или в доме, где есть собака, то риск развития болезни снижается на 37%. Это может быть связано с воздействием различных микробов, которые укрепляют иммунную систему, позволяя ей более успешно справляться с заболеваниями в будущем.
Данные, представленные на конференции по гепато-гастроэнтерологии и онкологии пищеварительного тракта (JFHOD, 2023), указывают на то, что употребление непереработанных или минимально обработанных пищевых продуктов в два раза снижает риск развития болезни Крона. К таким продуктам относятся свежие фрукты и овощи, яйца, а также пища, подвергнутая сушке, пастеризации и измельчению, например, натуральный йогурт и макаронные изделия.
Список литературы
- Клинические рекомендации для диагностики и лечения взрослых пациентов с болезнью Крона, разработанные Ассоциацией колопроктологов России в 2013 году.
- Монография «Неспецифические воспалительные заболевания кишечника» авторства Г. И. Воробьева и И. Л. Халифа (издание Миклош, 2008).
- Статья «Crohn’s Disease» из «European Manual of Medicine. Coloproctology» Петера Киенле, изданная в 2017 году (стр. 177).
- Данные о распространенности воспалительных заболеваний кишечника (IBD) в Соединенных Штатах, предоставленные Центрами по контролю и профилактике заболеваний в 2020 годуссылка.
- Монография «Язвенный колит и болезнь Крона» Е. А. Белоусовой, изданная в 2002 году.
- Книга «Гастроэнтерология. Национальное руководство» В. Т. Ивашкина и Т. Л. Лапиной, выпущенная издательством ГЭОТАР Медиа в 2008 году.
- Справочник по колопроктологии, написанный Ю. А. Шелыгиным, изданный в 2012 году.
- Статья «Современные подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний кишечника» В. М. Голованчиковой, опубликованная в журнале «Российские медицинские вести» в 2009 году.
- Статья «Современные подходы к морфологической диагностике воспалительных заболеваний кишечника на основе эндоскопической биопсии» А. С. Тертычного, опубликованная в журнале «Архив патологии» в 2011 году.
- Обзор «Budesonide for induction remission in Crohn’s disease» А. Р. Отли, опубликованный в Cochrane в 2008 году.
- Статья «NOD2 and Crohn’s Disease: Loss or Gain of Function?» из журнала «Immunity» (том 22, выпуск 6, 2005 год) (стр. 661-667)ссылка.
- Статья «Dogs Can Be Protective, Even Against Crohn’s Disease» В. МакНамара на портале Medscape в 2022 году.
- Статья «Eating Fruits and Vegetables Cuts Risk for Crohn’s Disease» В. Рише на портале Medscape в 2023 году.
