Рак языка и полости рта - симптомы и лечение

Рак полости рта и языка (сancer of the tongue and mouth) — это злокачественная опухоль, которая развивается на слизистой оболочке передних двух третей языка, дна полости рта, щек, неба и десен. Опухоль на корне языка относится уже к группе злокачественных новообразований ротоглотки.

Рак языка

Синонимы: карцинома слизистой оболочки полости рта.

Чаще всего рак слизистой оболочки полости рта проявляется в виде безболезненной незаживающей язвы или уплотнения. Из-за этого опухоль часто путают с травмой слизистой оболочки и не обращают на нее внимания, считая, что все пройдет самостоятельно. По статистике, 65 % пациентов обращаются к врачу только на III–IV стадии рака .

Распространенность

97 % злокачественных опухолей полости рта представлены плоскоклеточным ороговевающим раком, происходящим из эпителиальных клеток, которые покрывают слизистую оболочку ротовой полости . В 3 % рак полости рта представлен злокачественными опухолями малых слюнных желез. Кроме карциномы (рака), есть и другие злокачественные опухоли полости рта: саркома, меланома и лимфома.

Плоскоклеточный рак языка

Наиболее часто, примерно в 52 % случаев, рак полости рта локализуется на подвижной части языка. Дно полости рта поражается в 20 % случаев, слизистая оболочка щек — в 7 % случаев. Поражение остальных отделов полости рта встречается реже: частота рака твердого нёба — 4 %, альвеолярного отростка нижней и верхней челюсти челюсти — 6 и 4 %, мягкого нёба — 5 %, передних небных дужек — 2 % .

Мужчины болеют примерно в 3,5 раза чаще женщин. Средний возраст заболевших составляет 61 год .

Причины рака полости рта и языка

Алкоголь и табак. 75 % всех злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта связаны с употреблением алкоголя и табака, в том числе бездымного (т. е. жевательного) . По данным исследования, курение более 40 сигарет в день в 7 раз повышает риск развития рака полости рта, а потребление более 800 г крепких спиртных напитков в неделю — в 6 раз. У мужчин, которые курят более 40 сигарет в день и выпивают более 800 г крепких спиртных напитков в неделю, риск развития рака полости рта выше в 38 раз по сравнению с некурящими и непьющими людьми . Жевание ореха бетеля, характерное для жителей стран Восточной Азии и Индии, также относится к факторам риска развития рака полости рта .

Хроническое воспаление. При пародонтите риск развития рака полости рта повышается в 2–5 раз. Считается, что это связано с различиями в составе микробиоты (совокупности микроорганизмов) полости рта .

Хронические травмы слизистой оболочки от острых краев зубов или пломб, неправильно подобранных протезов или имплантов. Также травма может появиться из-за поведенческих привычек, например прикусывания слизистой оболочки .

Эпителиальные поражения полости рта, которые могут стать злокачественными:

• красный плоский лишай — вероятность озлокачествления от 0 до 12,5 %, по данным разных авторов;
• лейкоплакия — вероятность перехода в рак 2–3 % в год;
• эритроплакия — встречается крайне редко, однако риск озлокачествления доходит до 85 %;
• подслизистый фиброз — злокачественный потенциал 9 % .

Вирус папилломы человека (ВПЧ). Это распространённый вирус, который не причиняет вреда большинству людей и проходит самостоятельно. В то же время он может вызвать изменения, приводящие к раку. Более 90 % опухолей, связанных с ВПЧ, вызваны 16-м типом вируса . ВПЧ-ассоциированный рак более характерен для злокачественных поражений ротоглотки.

Пищевые привычки. К таким привычкам относится недостаток микронутриентов (особенно витамина А) из-за низкого потребления фруктов и овощей, а также употребление слишком горячей и пряной пищи . Пищевые привычки вызывают рак полости рта в 10–15 % случаев.

Некоторые наследственные заболевания: пигментная ксеродерма, синдром Ли — Фраумени, системная красная волчанка, склеродермия и атаксия-телеангиэктазия. При этих болезнях риск развития рака, в том числе полости рта, выше из-за нарушения механизмов восстановления ДНК .

Кислоты, щелочи и другие химические вещества в виде паров и аэрозолей, например на химическом предприятии. Они повышают риск развития злокачественных новообразований языка и полости рта.

В случае, если вы заметите похожие симптомы, то рекомендуется обратиться за консультацией к врачу. Самолечение может представлять опасность для вашего здоровья!

Проведение самостоятельного осмотра слизистой оболочки полости рта позволяет выявить раковое заболевание на ранней стадии без проведения дополнительной диагностики.

Рак слизистой оболочки полости рта может проявляться в трех формах роста:

• Экзофитный — большая часть опухоли растет над слизистой оболочкой и имеет бляшкообразную или грибовидную структуру с четкими границами.
• Эндофитный — опухоль распространяется вглубь без четких границ и может выглядеть как язва или уплотнение.
• Смешанная форма.

Рост экзофитной и эндофитной опухоли [24, 27]

Признаки рака слизистой оболочки полости рта могут включать:

• Непроходящие красные, розовато-красные или белые пятна, язвы или узлы на слизистой оболочке с твердой структурой. При контакте, например при чистке зубов, данные изменения могут вызывать кровотечение.
• Постоянная боль в горле, болезненность при глотании, не связанная с простудной инфекцией. Жжение и дискомфорт в пораженной области. В редких случаях также может возникнуть боль в ухе.
• Ограничение подвижности языка, если опухоль находится в данной области, и связанное с этим нарушение речи.
• Проблемы с глотанием и появление поперхивания, если опухоль расположена рядом с корнем языка.
• Увеличение лимфатических узлов на шее.
• Несвязанные с травмами и повреждениями необъяснимые кровотечения из языка.
• Онемение во рту, которое не проходит (встречается редко).

Отмеченные признаки могут быть связаны с другими заболеваниями, поэтому для уточнения диагноза рекомендуется консультация с врачом.

Согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), если изменения в полости рта не исчезают в течение двух недель после устранения возможных местных раздражителей, необходимо выполнить биопсию .

Рак слизистой оболочки полости рта возникает из-за изменений в ДНК, влияющих на несколько разных генов. Часто эти изменения происходят спонтанно, однако факторы риска могут изменять баланс между мутагенными сигналами и природными защитными механизмами.

Существуют гены, которые контролируют цикл клетки от момента ее образования из материнской клетки до ее собственного деления или смерти:

• Протоонкогены — это нормальные гены, которые отвечают за размножение клеток. В зрелых клетках они обычно неактивны, но могут активироваться и превратиться в онкогены, вызывающие неконтролируемое деление клеток, под воздействием различных факторов.
• Антионкогены — гены, которые тормозят размножение клеток.

Если баланс между этими генами нарушается, клетки начинают неконтролируемое деление, что приводит к развитию злокачественных опухолей.

Когда генетические повреждения накапливаются, клетки становятся автономными и проникают через базальную мембрану эпителия. Затем опухолевые клетки распространяются по организму через кровь и лимфу, образуя метастазы. В случае рака полости рта, на первом этапе опухоль поражает лимфоузлы шеи, а на втором этапе происходит метастазирование в отдаленные органы, такие как легкие и печень, реже — кости и другие органы.

Этапы развития опухоли

Особенности развития рака полости рта в зависимости от причин

Рак слизистой оболочки полости рта является различными формами плоскоклеточного рака, развивающегося в одной и той же области по разным причинам. Изучение генетики этих злокачественных опухолей позволяет прогнозировать их поведение и проводить таргетированную терапию, направленную только на клетки опухоли, без вреда для здоровых клеток организма.

Высокая нагрузка мутаций является особенностью опухолей, связанных с курением. Это означает, что ткани регулярно подвергаются воздействию большого количества канцерогенов, включая специфические для табака нитрозамины, полициклические ароматические углеводороды и летучие органические соединения. Кроме того, из-за воздействия табачного дыма на организм в целом могут образовываться множественные очаги поражения в пищеводе, желудке, печени и поджелудочной железе, реже — в двенадцатиперстной кишке.

В хроническом воспалении самую большую роль играют бактерии Fusobacterium nucleatum и Porphyromonas gingivalis. Они приводят к тому, что клетки не умирают после окончания своего жизненного цикла, а продолжают размножаться.

ВПЧ интегрирует свою ДНК в ядро клетки-хозяина, вызывая выработку онкопротеинов E6 и E7. Это нарушает процесс запрограммированной клеточной гибели, который необходим для восстановления ДНК клетки-хозяина. Клетки, производящие E6, становятся генетически нестабильными. Белок E7 нарушает клеточный цикл и приводит к размножению и злокачественной трансформации клеток.

В настоящее время используется восьмое издание классификации стадий развития злокачественных опухолей (TNM) в редакции Американского объединенного комитета по изучению злокачественных опухолей.

Образование в области речи может вызвать нарушение подвижности языка. Если язык не может двигаться, человек не сможет правильно сформировать комок пищи и проглотить его.

Если опухоль распространяется на область височно-нижнечелюстного сустава, у человека возникают трудности при открывании рта и пережевывании пищи становится сложнее. В случае запущенных форм, человек может полностью не иметь возможности открыть рот, даже чтобы пить воду. В таких случаях может потребоваться установка гастростомы (искусственного отверстия, соединяющего полость желудка с наружностью через переднюю стенку брюшной полости).

В случае распространенного процесса, который затрагивает гортань, слюна может попадать в трахею вместо пищевода, что приводит к развитию пневмонии. В таких случаях может потребоваться установка трехеостомы (искусственного отверстия в трахее, которое позволяет пациенту дышать).

Злокачественная опухоль способна прорастать в кровеносные сосуды и образовывать новые сосуды. В результате, при разрушении большой опухоли может возникнуть кровотечение.

Неспецифические осложнения рака слизистой оболочки полости рта:

• Анорексия — отсутствие аппетита. Это состояние часто наблюдается при хронических заболеваниях в поздней стадии. Важно понимать, что отсутствие аппетита может быть вызвано не только самой опухолью, но и другими сопутствующими состояниями: изменением вкуса, тошнотой, сухостью в полости рта, расстройством пищеварения, усталостью, депрессией и хронической болевой синдромом. Сопутствующие состояния могут быть связаны как с раком, так и с его лечением. Для устранения анорексии важно понять ее причину. Например, если причина в депрессии, пациенту потребуется помощь психолога или психиатра.
• Кахексия — общее истощение и похудание. В развитии кахексии важную роль играют полипептиды и цитокины, которые вызывают различные изменения в организме и повышенный обмен веществ (гиперметаболизм), характерный для онкологического процесса. При кахексии, помимо общего истощения, иногда возникают депрессия и расстройства пищеварения, вызванные снижением активности сократительных мышц желудка.
• Анемия — уровень гемоглобина ниже нормы (менее 120 г/л) или снижение более чем на 20 г/л от изначального значения. Анемия может быть вызвана наличием опухоли, а также лечением рака .

В запущенной стадии опухоль разрушает окружающие ткани: слизистую оболочку рта, кости, кожу и мышцы, что может привести к некрозу (омертвению) тканей.

Если бы вам попалась неулечимая язва или уплотнение на внутренней стороне рта, то лучше сходите к стоматологу, парадонтологу, доктору патологу-стоматологу или оториноларингологу. Если эти проблемы вас беспокоят больше двух недель, тогда сразу же обратитесь к онкологу, который специализируется на опухолях головы и шеи.

Осмотр

Диагностика начинается с осмотра полости рта. Она состоит из визуального осмотра и пальпации (проверка на наличие уплотнений). При тщательном осмотре можно обнаружить рак языка и полости рта в 99% случаев.

Инструментальная диагностика

• Фиброларингоскопия (ФЛС). Это обследование гортани и глотки с помощью гибкого эндоскопа с видеокамерой на конце. Оно проводится, если опухоль распространяется на корень языка. Однако, опытный ЛОР-онколог может осмотреть опухоль и без ФЛС, в зависимости от рвотного рефлекса пациента и его анатомических особенностей.
• Биопсия. При этом исследовании берут небольшие образцы ткани опухоли, чтобы определить ее структуру. Биопсию следует проводить при подозрении на рак. Этот метод диагностики является наиболее информативным для определения рака в любой области.
• УЗИ языка. Позволяет определить, насколько глубоко проникла опухоль. Если есть возможность, это исследование следует проводить у всех пациентов с опухолями языка.
• КТ и/или МРТ пораженной области с внутривенным контрастированием. Выполняется с целью оценить первичное распространение опухоли, ее глубину проникновения, наличие инвазии в кости или окружающие мягкие ткани. Если нет противопоказаний, МРТ рекомендуется при планировании лучевой или химиолучевой терапии.
• УЗИ лимфоузлов шеи с пункцией измененных лимфоузлов. Исследование показывает, затрагивает ли лимфоузлы региональный опухолевый процесс.
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Позволяет исключить метастазы в этих областях.
• Рентгенография грудной клетки или КТ. Выполняется для обнаружения отдаленных метастазов и заболеваний, которые могут повлиять на лечение: туберкулез, саркоидоз, пневмония, рак легкого и другие.
• ПЭТ/КТ с флудезоксиглюкозой. В некоторых случаях это исследование рекомендуется пациентам с III-IV стадиями рака для исключения отдаленных метастазов. Оно также может быть проведено по особым рекомендациям.

Лабораторная диагностика

Иммуногистохимическое исследование белка p16. Повышение его уровня указывает на предраковые изменения, вызванные ВПЧ-инфекцией. Этот анализ позволяет рано выявить рак.

Дифференциальная диагностика

Рак полости рта следует отличать от доброкачественных опухолей языка (фибромы, миомы, липомы, гемангиомы, лимфангиомы), первичного сифилиса, туберкулезной язвы, лейкоплакии и эритроплакии.

Лейкоплакия языка [29]

Основным способом лечения рака слизистой оболочки полости рта остаётся хирургический. Также возможны применение лекарственного лечения, лучевой терапии или их комбинация.

Рекомендуется удаление первичного рака вместе с лимфоузлами на шее в одном блоке. Это помогает снизить риск возникновения рецидива. Объём лимфодиссекции зависит от размера опухоли и наличия метастазов в лимфоузлах шеи.

При наличии неблагоприятных прогностических факторов после операции назначается лучевая или химиолучевая терапия. К таким факторам относятся:

• III–IV стадию;
• наличие метастазов в одном или нескольких лимфоузлах;
• прорастание опухоли за капсулу лимфоузла;
• периневральную инвазию (распространение опухолевых клеток на нервы);
• опухолевые эмболы в лимфатических сосудах.

Если есть абсолютные противопоказания к операции или пациент отказывается от нее:

• при I и II стадиях рекомендуется провести дистанционную лучевую терапию или брахитерапию в самостоятельном варианте, при которой источник излучения располагается как можно ближе к опухоли или прямо в ней;
• при III и IV стадиях выполняется химиолучевое лечение.

Лечение опухоли, которую нельзя удалить хирургическим путём

Хирургическое лечение не рекомендуется в следующих случаях:

• стадия Т4b (опухоль прорастает в крылонёбную ямку, боковую стенку глотки или основание черепа; или затрагивает внутреннюю сонную артерию);
• опухоль распространяется из регионарных лимфоузлов на кожу, такое случается при запущенных формах;
• опухоль распространяется на структуры средостения, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки.

При изначально неоперабельном процессе выбор метода лечения зависит от общего состояния пациента. Может проводиться один из вариантов лечения:

• Химиолучевая терапия или индукционная полихимиотерапия с последующей дистанционной лучевой или химиолучевой терапией. Затем решается вопрос о хирургическом лечении.
• Дистанционная лучевая терапия +/– конкурентная химиотерапия (в зависимости от общего состояния).
• Паллиативная дистанционная лучевая терапия, или монохимиотерапия, или паллиативная помощь.

Прогноз распространения болезни определяется стадией заболевания. Общая вероятность выживания в течение пяти лет составляет 85 % для I стадии, 75 % для II стадии, 60 % для III стадии и 30 % для IV стадии. При продвинутых стадиях заболевания прогноз является неблагоприятным.

Меры профилактики рака языка и полости рта

Для предотвращения развития рака слизистой полости рта необходимо:

• избегать неблагоприятных привычек: курение, употребление алкоголя, жевание бетеля;
• устранить факторы, которые могут причинять повреждения слизистой оболочки полости рта: острые края зубов или пломбы, неправильно подобранные зубные протезы или имплантаты;
• соблюдать гигиену полости рта;
• регулярно самостоятельно осматривать ротовую полость;
• проходить профилактические осмотры у стоматолога и своевременно лечить периодонтит.

Если онкологический процесс уже начался, важно проводить своевременное обследование и раннее лечение предраковых заболеваний полости рта и рака на ранних стадиях, что является основной вторичной профилактикой.

Несмотря на то, что все больше людей узнают о раке полости рта, процент пациентов, обратившихся за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, за последние 40 лет значительно не изменился.

Список литературы