Астматический статус - симптомы и лечение

Статус астмы(Astmaticheskiy status)-это опасное осложнение бронхиальной астмы, которое возникает в результате длительных приступов. Развивается отек бронхиол с накоплением густой мокроты, что приводит к усилению одышки и дефициту кислорода в организме.

Состояние бронхиол при астматическом статусе

Первая помощь при астматическом статусе. Это состояние отличается от обычного приступа астмы, поэтому проветривание помещения и другие стандартные меры не являются приоритетными. Здесь главное помочь пациенту занять вынужденную позу: сесть на стул или кровать и опереться руками на спинку. Затем следует немедленно вызвать скорую помощь.

Вынужденная поза

Астматический статус длится дольше и является более тяжелым, чем обычный приступ бронхиальной астмы, а также не поддаётся стандартной терапии и сопровождается острым дыхательным недостатком (ОДН).

Это состояние встречается у 17-79 % пациентов с разными формами бронхиальной астмы, и смертность составляет около 17 %. Астматический статус считается самым тяжёлым осложнением бронхиальной астмы, от которого могут умереть даже молодые пациенты.

Критерии астматического статуса:

• приступ одышки, который может привести к полной обструкции легких, острым легочным сердцем и комой из-за кислородного голодания;
• устойчивость к лечению симпатомиметиками и другими бронходилататорами — препаратами, активизирующими выделение норадреналина, расширяющими бронхи и бронхиолы, увеличивающими поток воздуха в легких;
• резкое нарушение функции дренажа бронхов, то есть их способности очищаться от микробов и мелких частиц, попадающих в дыхательную систему;
• гиперкапния и артериальная гипоксемия, вызванные избытком CO₂ или очень низким уровнем кислорода в крови.

Причины развития астматического статуса

К основным причинам относятся обострение хронических заболеваний легких, острая пневмония, синусит и панкреатит, а также операция по удалению полипа и разрывы в лечении кортикостероидами.

Другая распространенная причина астматического статуса — это передозировка бронхорасширяющими препаратами, такими как Сальбутамол, Беродуал или Беротек. Пациенты используют их без контроля, увеличивая дозировку, не принимают их вообще или не принимают достаточно базовых противовоспалительных препаратов, что приводит к усилению воспаления.

Астматический статус может возникнуть при аллергической бронхиальной астме, включая аллергию на лекарственные препараты: антибиотики, салицилаты, обезболивающие и жаропонижающие препараты.

Среди основных факторов риска развития астматического статуса можно выделить: массовое воздействие аллергенов, респираторные инфекции, изменение метеорологических условий (например, резкое похолодание), психоэмоциональные перегрузки и неправильное лечение бронхиальной астмы. Более половины случаев астматического статуса определяются у пациентов с бронхиальной астмой, зависимой от стероидов.

Если вы обнаружите схожие симптомы, то лучше обратиться к врачу для консультации. Не рекомендуется самолечение, так как это может быть опасно для вашего состояния!

При наличии астматического статуса происходят нарушения в речи, дыхании и сознании. Часто пациенты не могут выговорить предложения и произносят только отдельные слова. Сознание может быть запутанным или совсем отсутствовать.

В начальной стадии астматического статуса становятся более частыми приступы удушья, а дыхание между ними не полностью восстанавливается. Движение грудной клетки становится более сильным, пациент дышит учащенно, но вдохи и выдохи поверхностны, поэтому организму не хватает кислорода. При дыхании задействуются вспомогательные мышцы, и больной принимает позу, в которой ему легче дышать: обычно сидя, иногда стоя, слегка наклонившись вперед и ища опору для рук.

Во время приступа сердцебиение учащается, пульс становится сильнее, а ритм сердца нарушается, что может вызывать внезапное чувство страха. Часто пациент становится возбужденным и в состоянии паники и сильного страха может проявлять агрессивность. Обычно при приступе артериальное давление повышается, и появляется потливость. Может также проявиться покраснение как на всей поверхности кожи, так и только на руках и ногах. При таких изменениях увеличивается риск пневмоторакса, особенно у детей, подростков и женщин.

При наличии астматического статуса пациент может по-прежнему активно двигаться, например, ходить по дому и обслуживать себя. Однако эта активность снижена, и самочувствие резко ухудшается.

Также при астматическом статусе может возникать приступообразный, изнуряющий кашель: у детей может выделяться небольшое количество мокроты, у взрослых кашель сухой. Свистящие хрипы в грудной клетке становятся слышны на расстоянии.

В стадии декомпенсации пациент не может есть, пить и спать. У него набухают шейные вены, могут образовываться ямки над ключицами и подключичные ямки – так проявляется недостаточность дыхательной системы. Пульс становится едва ощутимым, артериальное давление понижается, движения грудной клетки могут быть почти незаметными.

В стадии комы могут произойти судороги.

Признаки состояния, представляющего угрозу для жизни:

• Частота дыхания более 30 вдохов в минуту, цвет кожи синеющий, дыхательные шумы не слышны.
• Пульс более 130 ударов в минуту, эпизоды аритмии и брадикардии, артериальное давление повышено, сильное потоотделение, объем мочи уменьшен.
• Уровень насыщенности крови кислородом (сатурация) – 40−60%.
• Свистящее дыхание с одышкой.

В тяжелых случаях может возникнуть выраженное нарушение дыхания, которое требует искусственной вентиляции легких.

Нарушение пропускной способности дыхательных путей приводит к развитию астматического статуса. Он возникает из-за отёка стенки бронхов, спазма бронхов, затруднённого удаления мокроты и закупорки бронхов густой мокротой. В результате этого вдох становится затрудненным, а выдох усиливается и продлевается.

Спазм бронхов

Помимо нарушения проходимости дыхательных путей, переполнение легких играет важную роль в патогенезе астматического статуса. При вдохе бронхи расширяются, и пациент вдыхает больше воздуха, чем может выдохнуть через суженные дыхательные пути. При попытках выдохнуть весь воздух повышается давление в грудной полости, что приводит к параличу мелких бронхов и задержке воздуха в легких. В результате уровень кислорода в крови снижается, возникает сопротивление в легочных сосудах и нарушается кровообращение в легких, что приводит к развитию острого легочного сердца. Кроме того, усиленная, но неэффективная работа дыхательной мускулатуры может вызвать синдром усталости дыхательных мышц.

Лёгочное сердце

При избытке воздуха в легких, усиленной работе дыхательных мышц и обильном потоотделении уменьшается количество жидкости в организме, что делает мокроту более вязкой и ухудшает состояние.

В патогенезе астматического статуса важную роль играет блокада функции β-адренорецепторов, которые отвечают за расслабление мышц в стенке бронхов. Она может возникнуть при употреблении слишком больших доз бронхорасширяющих препаратов. Пациенты обычно принимают такие препараты, чтобы предотвратить приступ астмы, улучшить сон или переносимость физических нагрузок. Но избыточное применение этих лекарств приводит к расширению бронхов и увеличению объема воздуха, поступающего в легкие. Кроме того, при длительном использовании этих препаратов возможен отёк слизистой бронха и увеличенное образование мокроты — синдром «закрытого объема».

Кроме того, развитие астматического статуса важно спадение мелких и средних бронхов на выдохе и развитие мгновенной анафилактической реакции, которая возникает при спазме бронхов и асфиксии.

В случае астматического статуса может нарушиться кровообращение в легких, возникнуть тромбоз малых ветвей легочной артерии, относительная недостаточность коры надпочечников у пациентов с эндокринными заболеваниями и острая дыхательная недостаточность (гипоксическая кома). При таких состояниях пациенты могут умереть.

Чаще всего смерть наступает из-за острой дыхательной недостаточности — дефицит кислорода вредит тканям и органам, особенно головному мозгу, сердцу и почкам. Кроме того, возникает острая сердечно-сосудистая недостаточность, возникает нарушение ритма сердца (фибрилляция желудочков, а иногда и трепетание), что может привести к тромбоэмболии легочной артерии, тромбозам головного мозга и остановке сердца.

Существуют две разновидности астматического состояния:

• Активно возникающая (анафилактическая). Наступает внезапно и проходит аналогично шоковому состоянию. Анафилактическая форма состоит из двух стадий:

1. Шок, предшествующий острой обструкции бронхов и нехватки кислорода.
2. Кома, которая возникает вследствие сердечной недостаточности и ухудшения кислородного обмена. Пациент находится в критическом состоянии, без сознания, могут возникнуть судороги. Кожа становится синюшной, зрачки расширяются и слабо реагируют на свет, частота дыхания превышает 60 в минуту, дыхательные звуки не слышны.
3. Постепенно возникающая (метаболическая). Постепенно развивается, иногда за несколько дней или недель. Пациенты могут перемещаться по комнате, ходить в туалет, однако активность сопровождается сильным затруднением дыхания и ухудшением общего состояния. Такая форма возникает в основном из-за функциональной блокады β-адренергических рецепторов.

Стадии астматического состояния:

1. Компенсация — пациент сознателен, может отвечать на вопросы, себя ведет адекватно. Старается найти положение, в котором дышит легче: обычно сидит, иногда стоит, слегка наклоняется вперед и опирается на что-то руками. Приступ удушья более интенсивный, чем обычно, привычные препараты не помогают. Появляется одышка, красновато-синие оттенки губно-носового треугольника, иногда потливость. Отсутствие мокроты является серьезным симптомом и указывает на возможное ухудшение состояния.
2. Декомпенсация — слизистые образования забивают просветы бронхов и бронхиол, вызывая сужение дыхательных путей («немые легкие»). Если приступ не удалось своевременно остановить, количество бесполезного воздуха в легких увеличивается, бронхи еще сильнее сокращаются, обмен воздуха в них почти отсутствует. Кровь становится более насыщенной углекислым газом и менее насыщенной кислородом, метаболические процессы нарушаются, что приводит к кислородному недостатку. Пациент остается при сознании, но его реакции замедлены, пальцы становятся синеватыми, впадины над и под ключичными костями проваливаются, грудная клетка выпячивается, разница в окружности груди при вдохе и выдохе почти незаметна. Работа сердечно-сосудистой системы нарушается: кровяное давление падает, пульс становится учащенным, слабым и неритмичным, иногда пульс становится нитевидным.
3. Кома — состояние пациента крайне тяжелое, сознание смутное, нет адекватной реакции на окружающее. Дыхание поверхностное и редкое, усиливаются симптомы церебральных и неврологических нарушений, пульс становится нитевидным, артериальное давление снижается.

Сложности, которые могут возникнуть при астматическом статусе:

• уменьшение объема легких, его долей или сегментов;
• нарушение ритма сердца, такое как фибрилляция предсердий;
• развитие острого легочного сердца, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии, ишемическому инсульту или инфаркту миокарда;
• пневмоторакс;
• подкожное эмфизема;
• кровотечение желудочно-кишечного тракта на фоне активной противовоспалительной гормональной терапии;
• стероидный панкреатит;
• асфиксия (удушье, вызванное сдавливанием дыхательных путей);
• эмфизема легких;
• бактериальные инфекции дыхательных путей.

Астматический статус может привести к смерти пациента.

Причины смерти при астматическом статусе:

• прогрессирующее нарушение дыхания, которое не поддается лечению;
• недостаточная терапия: неправильное использование гормональных препаратов, неправильный расчет и подбор лекарств, расширяющих дыхательные пути, передозировка Теофиллином, гликозидами и седативными препаратами;
• применение наркотических средств;
• усиление бронхоспазма при очищении дыхательных путей во время бронхоскопии;
• легочная патология: инфекция, пневмоторакс и аспирация рвотных масс;
• неправильная искусственная вентиляция легких или поломка аппарата ИВЛ;
• нарушения гемодинамики: уменьшение или увеличение объема крови, шок, отек легких, отрицательное давление в плевральной полости;
• внезапная остановка сердца.

Для подтверждения диагноза бронхиальной астмы используется признаки тяжелого приступа. Врачи скорой помощи или терапевты проводят диагностику, особенно если приступ произошел в стационаре. После первой помощи пациента экстренно госпитализируют в отделение интенсивной терапии или реанимации, без пропуска 2-й и 3-й стадий. Здесь пациенту вводят препараты и проводят экстренные обследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, оценка газового состава крови и коэффициента кислотно-щелочного баланса.

Для дополнительного исследования используется рентгенография грудной клетки (R-ОГК), электрокардиография (ЭКГ) и, при необходимости, УЗИ сердца (ЭхоКГ). При проведении пикфлоуметрии оцениваются ее показатели в динамике. Пикфлоуметрия — это тест для измерения предельной скорости потока воздуха при выдохе, который позволяет оценить работу дыхательной системы. Регулярная пикфлоуметрия рекомендуется всем пациентам, страдающим бронхиальной астмой, что позволяет своевременно корректировать лечение на ранних стадиях обострения, когда пациент еще хорошо себя чувствует.

Пикфлоуметрия

При возникновении астматического статуса требуется немедленная госпитализация. Обычно лечение проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Перед приездом скорой помощи важно помочь пациенту принять вынужденную позу: сесть на стул или кровать и опереться руками на спинку. Это необходимо, чтобы задействовать вспомогательную мускулатуру для дыхания. Дальнейшую медицинскую помощь должны оказывать врачи.

Неотложная помощь при астматическом статусе направлена на устранение кислородной недостаточности и снятие спазма бронхов. Стандартный подход включает введение следующих препаратов:

1. Глюкокортикостероиды — быстродействующие средства, снижающие воспаление, устраняющие спазм бронхов и снижающие образование слизи, которая затрудняет проходимость дыхательных путей. Эти препараты также повышают чувствительность β-адренергических рецепторов к бронхорасширяющим препаратам, уменьшают отёки и аллергическую реакцию. Эти препараты обычно вводятся внутривенно, но иногда также могут использоваться в виде таблеток (для срочной помощи или после снижения острого периода для устранения отёчности). Дозировки препаратов подбираются индивидуально для каждого пациента. Нельзя самостоятельно принимать эти препараты, так как они могут вызвать повышение артериального давления, вплоть до криза, а также могут привести к развитию стероидного сахарного диабета и миопатии.
2. Метилксантины — препараты, дополняющие гормональное лечение. Они также быстро улучшают проходимость бронхов, но должны использоваться под наблюдением врача, так как могут вызывать судороги, снижение артериального давления, нарушения ритма сердца и кому.
3. Бронхорасширяющие препараты (Сальбутамол, Беротек) — используются только в том случае, если пациент не употребил избыточную дозу. В противном случае они могут вызвать только побочные эффекты, а не лечебный эффект.
4. Адреналин — также влияет на бронхи: сначала расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, а затем расширяет их. Применяется только в случае развития анафилактической реакции и только по предписанию врача, так как адреналин часто вызывает тахикардию и может серьезно нарушать обмен веществ в сердечной мышце.
5. Антигистаминные препараты — также могут использоваться при анафилактической реакции, препараты вводятся внутривенно.
6. Капельница с раствором глюкозы — позволяет устранить гиповолемию и увеличить объем крови. Из-за нарушения баланса кислорода и углекислого газа астматический синдром осложняется острой жидкостной недостаточностью, которую необходимо компенсировать, чтобы стабилизировать состояние пациента. Можно использовать любой раствор для замещения плазмы, но рекомендуется избегать применения 0,9% раствора хлорида натрия из-за его способности усиливать отёк бронхов. Также на ранней стадии астматического статуса не рекомендуется вводить 4% раствор соды. Капельницы применяются только под наблюдением врача, который контролирует центральное венозное давление, так как могут возникнуть отёк легких и перегрузка сердца. Также следует помнить, что системные глюкокортикостероиды повышают уровень глюкозы, поэтому при дополнительном введении может развиться стероидный сахарный диабет, и без контроля может возникнуть гипергликемическая кома. Если всё же необходимо вводить глюкозу, то необходимо добавлять инсулин .
7. Антикоагулянты — применяются по показаниям, проводится кислородная терапия. После восстановления дыхания необходимо нормализовать текучесть крови и стабилизировать уровень кислорода. При этом строго контролируют показатели крови, чтобы избежать избытка СО₂.
8. Антибиотики — назначаются при явных признаках бактериальной инфекции: лихорадке, наличии гнойной мокроты и клинических и/или рентгенологических признаках пневмонии. Астматическое состояние повышает чувствительность к инфекциям, поэтому риск развития вторичной инфекции увеличивается.

У половины пациентов снижен уровень магния, и может понадобиться введение сульфата магния. Этот препарат также препятствует сокращению гладкой мускулатуры, что помогает уменьшить спазм бронхов. Сульфат магния применяется только по предписанию врача, так как он может угнетать нервную систему и резко снижать артериальное давление.

В крайних случаях может использоваться терапия гелиоксом, но она применяется редко, так как требует специального оборудования. При данной терапии быстро увеличивается объем форсированного выдоха за секунду (ОФВ1), а лекарства легче проникают в дальние, более мелкие участки бронхов .

Если состояние перешло во вторую или третью стадию, то алгоритм неотложной помощи дополняется следующими мерами:

• Искусственная вентиляция легких — процедура нормализует кислородный баланс, насыщает органы кислородом и восстанавливает работу легких. На ранних стадиях лучше использовать неинвазивную вентиляцию легких с положительным давлением, при прогрессировании состояния может потребоваться интубация — введение эндотрахеальной трубки в гортань.
• Реанимация — если пациент потерял сознание и практически не дышит, астматическое состояние временно становится менее приоритетным и требуется помощь реаниматолога.

Лечение астматического статуса не ограничивается неотложной помощью: важно принять меры, чтобы предотвратить повторное возникновение ситуации.

При правильном лечении прогноз благоприятный, но необходимо строго контролировать состояние пациента. На поздних стадиях астматический статус слабо поддается лечению.

До 9 % больных, перенесших искусственную вентиляцию легких при астматическом статусе, снова потребуется эта процедура. Риск смерти у таких пациентов составляет 14 % в первые три года после приступа и до 23 % в течение шести лет.

Во время восстановительного периода пациента постепенно, за 1,5−7 суток, переводят на обычное медикаментозное лечение: используют β2-агонисты короткого и длительного действия (например, Сальметерол и Формотерол) и комбинированные препараты (Беродуал), в том числе в виде ингаляций.

Пациенту и его родственникам необходимо тщательно выполнять назначения врача, особенно после выписки из больницы.

Меры предотвращения астматического статуса

Развитие астматического статуса означает обострение бронхиальной астмы.

Список литературы