Абсцесс легкого - симптомы и лечение

Абсцесс лёгкого (ещё называемый lung abscess) – это острое разрушительное заболевание, при котором в легком происходит формирование ограниченной полости с гноем. При развитии абсцесса, температура тела повышается до 39–40°C, появляется общая слабость, ощущение дискомфорта, озноб с интенсивным потоотделением, кашель сухой (или с небольшим количеством мокроты), а также боль в области грудной клетки.

Абсцесс лёгкого

Достаточно часто абсцесс легкого формируется в пределах одного сегмента легкого, в виде одной или нескольких полостей диаметром в более чем 2 см. В 75% случаев абсцесс находится в задних сегментах верхних и нижних частей легких, особенно на правой стороне.

Доли лёгких

Причины абсцесса лёгкого

Самой распространенной причиной развития абсцесса легкого является попадание пищи или рвотных масс в дыхательные пути. Как правило, это происходит в случаях, когда контроль над телом у человека сильно нарушен, например, при алкогольном или наркотическом отравлении, коме, эпилептических приступах или во время общей наркози. Кроме того, пища или рвотные массы могут попадать в дыхательные пути при возникновении нарушений моторики и проходимости верхних отделов пищеварительного тракта из-за стеноза пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или гастроэзофагеального рефлюкса.

Абсцесс может образоваться в результате пневмонии и других воспалительных процессов, травмах грудной клетки, наличии иностранного тела в дыхательных путях, а также из-за присутствия опухоли, которая закрывает просвет бронха изнутри или сдавливает его снаружи.

Возможные возбудители абсцесса: бактерии, простейшие или грибки. Вирусы не могут вызывать гнойное расплавление ткани легкого самостоятельно, только в сочетании с бактериальной инфекцией.

Если вы заметите, что у вас есть похожие симптомы, незамедлительно обратитесь за консультацией к профессионалу в области медицины. Пожалуйста, не пытайтесь лечиться сами, так как это может быть опасно для вашего организма и может нанести вред вашему здоровью!

Первые признаки будут зависеть от того, насколько много ткани было поражено, насколько сильным был процесс ее разложения, а также от стадии заболевания, возникших осложнений и сопутствующих заболеваний.

На этапе развития симптомы абсцесса очень похожи на симптомы пневмонии:

• общее недомогание;
• сухой кашель или небольшое количество мокроты с примесями крови;
• острые боли в груди на стороне поражения при глубоком вдохе;
• повышение температуры тела до 39–40 °C;
• озноб с обильным потоотделением.

На этапе прорыва гнойника из бронхов выделяется большое количество гнойной мокроты (до 1500 мл в день) — грязно-серой, бурой или зеленоватой, с неприятным гнилостным запахом. В мокроте можно увидеть мелкие обрывки измененной легочной ткани (легочные секвестры) и следы крови. Больше всего мокроты отдаляется утром. При этом самочувствие улучшается: температура тела стабилизируется, а боль в грудной клетке уменьшается или полностью прекращается.

Возможные варианты развития заболевания зависят от того, как инфекция попадает в легкие.

Бронхогенный путь

Этот путь встречается в 75% случаев абсцессов легких. Он связан с аспирацией внешних материалов, таких как слизь, слюна, пища и рвотные массы.

Бронхи и альвеолы

Обычно это происходит во время сна или при снижении уровня сознания, когда человек не может удалить инородный материал. Пища или другие предметы могут попасть в нижние дыхательные пути, заблокировать бронхи и привести к ателектазу — сжатию альвеол.

Спавшиеся альвеолы

Сжатый сегмент легочной ткани создает благоприятные условия для развития воспаления. Затем воспалительный процесс распространяется на соседние бронхи, сосуды и альвеолы, что приводит к обструкции бронхов. В результате развивается ателектаз-пневмония.

Если лечение не начать на этой стадии, процесс будет прогрессировать. Отек закупорит мелкие сосуды, вызвав тромбоз. Без достаточного кровоснабжения начнется некроз легочной ткани, а под воздействием бактериальной инфекции ткани легкого разрушатся. Обычно некроз развивается через 8-14 дней после аспирации.

Травматический путь 

При закрытых травмах (например, ушибе или разрыве легкого) образуется гематома, в которой может развиться гнойное воспаление. Оно сопровождается повреждением или закупоркой крупных бронхов и заражением их гноеродными бактериями.

Гематогенно-эмболический путь

Этот путь возможен, когда в организме уже есть другой очаг гнойной инфекции. Бактерии из этого очага передаются по крови и попадают в легкие, где формируется вторичный абсцесс. Иногда эти бактерии могут закупорить кровеносные сосуды, приводя к образованию абсцесса.

Лимфогенный путь

Этот путь крайне редкий и возможен, когда инфекция распространяется из плевральной полости и средостения в легочную ткань через лимфатические пути. Обычно такое происходит при эмпиеме плевры, гнойном медиастините и абсцессах печени, расположенных рядом с диафрагмой.

Классификация абсцессов легкого по механизму возникновения:

• абсцессы, вызванные аспирацией;
• травматические абсцессы;
• гематогенные абсцессы;
• лимфогенные абсцессы.

По продолжительности:

• острые абсцессы – длительность менее 6 недель, имеют две фазы: до и после прорыва абсцесса;
• хронические абсцессы – длительность более 6 недель, характеризуются периодами обострений и ремиссий.

По местоположению:

• центральные абсцессы;
• периферические абсцессы.

По осложнениям:

• осложненные абсцессы;
• неосложненные абсцессы.

Стадии развития:

• стадия формирования абсцесса;
• стадия прорыва абсцесса.

В литературе на иностранных языках выделяют первичные и вторичные абсцессы легкого, однако отечественные авторы обычно не проводят такое разделение.

Прорыв абсцесса в плевральную полость. Если разрушается лёгочная ткань и нарушается целостность окружающей лёгкое плевры, гной попадает в плевральную полость. Это состояние известно как эмпиема или пиоторакс. Если область прорыва соединена с бронхами, вместе с гноем также попадает воздух. Гной и воздух в плевральной полости называют пиопневмоторакс.

Признаки эмпиемы плевры и пиопневмоторакса очень похожи на пневмонию: возрастающая дыхательная недостаточность и интоксикация. Для точного поставления диагноза необходимо провести рентген или КТ грудной клетки.

Эмпиема плевры

Кровотечение. Воспаление и микроорганизмы могут разрушать стенки сосудов. Если разрушен большой сосуд, начинается кровотечение. Спадает артериальное давление, учащается пульс, появляется кашель с большим количеством крови (при соединении с бронхом) и слабость.

Сепсис. Если лечение не проводится своевременно, микроорганизмы и их токсины из абсцесса попадают в общий кровоток и инфекция распространяется по всему организму. Состояние сопровождается общим недомоганием, тошнотой, повышением температуры тела, а также симптомами инфекционного поражения других органов.

Развитие сепсиса

Амилоидоз. При абсцессе лёгких может нарушаться обмен белками. В этом случае в органах (наиболее часто в почках, иногда в селезёнке и кишечнике) накапливаются белковые массы. Они замещают здоровую ткань и, таким образом, нарушают нормальное функционирование органов. Признаки будут отличаться в зависимости от пораженного органа, например, амилоидоз почек проявляется отеками по всему телу.

Сбор информации о жалобах и истории заболевания

При осуществлении опроса пациента и анализе его истории болезни врач должен обратить особое внимание на случаи пневмонии, которая не подчиняется адекватному антибактериальному лечению. Доктор также может задать пациенту следующие вопросы:

• имеются ли у него эпизоды потери сознания;
• употребляет ли алкоголь и с какой частотой;
• имеет ли пациент диагностированные заболевания дыхательных путей;
• попадал ли в дыхательные пути иностранный объект непосредственно перед появлением симптомов.

Все эти данные могут помочь сделать предположение о наличии легочного абсцесса.

Физическое обследование

Результаты осмотра пациента будут соответствовать воспалительному заболеванию легких. На стадии формирования абсцесса могут быть обнаружены следующие признаки:

• грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании;
• при перкуссии (по стуку) над пораженной частью легкого звук короче и тупой;
• при аускультации (прослушивании) дыхание жесткое, возможны хрипы (хруст в конце вдоха, вызванный разлипанием альвеол), шум трения плевры .

На стадии прорыва абсцесса в бронх:

• область, в которой звук короче и тупой, уменьшается;
• если абсцесс был расположен близко к грудной стенке, появляется громкий и длительный звук;
• при аускультации можно услышать специфические звуки, такие как амфорическое дыхание, звук плеска, звук падающей капли .

Инструментальная и лабораторная диагностика

К обязательным методам исследования при диагностике легочного абсцесса относятся:

• общий анализ крови;
• рентгенография (предпочтительно в двух проекциях) и/или компьютерная томография грудной клетки.

Остальные методы диагностики являются дополнительными. Обычно они проводятся для определения тактики лечения.

Рентгенография или компьютерная томография грудной клетки. Рентгенография — основной метод диагностики легочного абсцесса на ранних стадиях. Также может быть проведена компьютерная томография грудной клетки для более точного определения объема поражения легочной ткани. В зависимости от стадии абсцесса (до или после прорыва) рентгенологический образ будет меняться:

• До прорыва абсцесса. На рентгенограмме вокруг абсцесса виден инфильтрат (скопление клеточных элементов, крови и лимфы). Часто находят выпот (воспалительную жидкость) в плевральной полости. При компьютерной томографии абсцесс выглядит как область однородной плотности. При введении контрастного вещества его плотность не меняется, что указывает на отсутствие кровотока и формирование некротической зоны. Вокруг этой зоны также виден инфильтрат. Воспаление усиливает кровоток в области инфильтрации. Также на компьютерной томографии могут быть обнаружены мелкие пузырьки газа .
• После прорыва абсцесса. Образуется характерное полое образование, содержащее воздух, что свойственно абсцессу. Полость обычно имеет округлую форму и содержит большое количество жидкости .

Абсцесс лёгкого на рентгене и КТ [13][14]

Ультразвуковая диагностика. Если абсцесс расположен близко к грудной стенке, ультразвуковое исследование позволяет точно определить его локализацию, оценить размеры, содержимое и наличие капсулы. Также можно оценить наличие и количество плеврального выпота .

Фибробронхоскопия. Позволяет определить степень выраженности гнойного эндобронхита, оценить проходимость трахеи, бронхов и состояние слизистой оболочки. Чаще всего эндобронхит является ограниченным, что позволяет видеть четкую границу воспаления с затрагиванием отдельных бронхов и наличием гнойного содержимого в них .

Функциональная диагностика. С помощью функциональных методов диагностики можно определить нарушение дыхания и кровообращения. Они также проводятся перед хирургическим лечением для оценки готовности организма к операции . К таким методам относятся:

• компьютерная спирография — исследование функции внешнего дыхания;
• ЭКГ — регистрация электрической активности сердца;
• ЭХО-КС — оценка морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанов.

Общий и биохимический анализ крови. Повышение уровней лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина свидетельствует о воспалении в организме . Уровень прокальцитонина выше 0,5 нг/мл может указывать на наличие бактериальной инфекции и начало развития сепсиса.

Дифференциальная диагностика

Симптомы легочного абсцесса могут сходиться с признаками некоторых других заболеваний:

• туберкулезом;
• микозами, раком или кистой легких;
• эхинококковой инфекцией;
• пневмонией;
• бронхоэктатической болезнью .

Вышеперечисленные методы диагностики позволяют исключить эти патологии и установить правильный диагноз.

Лечение абсцесса лёгкого может быть исключительно консервативным, в случае необходимости дополняемым минимально инвазивными процедурами. В случае неэффективности этих методов или возникновения осложнений, проводится оперативное лечение.

Общее лечение

• Применение лечебной и гигиенической гимнастики, такой как утренняя зарядка, для укрепления физического здоровья.
• Сон в течение 9–10 часов.
• Высококалорийное питание, включающее мясо, птицу, рыбу, молочные продукты, яйца, орехи, бобовые и другие продукты, богатые белками.
• Витаминотерапия, включающая витамины C, В1, В6, В12 и другие.
• Инфузионная терапия, включающая введение глюкозо-солевых растворов для восстановления уровня жидкости и солей в организме, нормализации обменных процессов, вывода токсинов и восполнения энергии.
• Дыхательная гимнастика для улучшения воздухообмена в лёгких. Это может включать выдувание воздуха через трубочку, опущенную в воду, и дыхание носом с глубоким вдохом и быстрым выдохом или медленным вдохом, задержкой дыхания на несколько секунд и медленным выдохом, и т. д.
• Парентеральное питание, включающее внутривенное введение аминокислот, альбумина, протеина, плазмы или растворов глюкозы с инсулином для восполнения недостатка витаминов и микроэлементов.
• Переливание крови для восстановления уровня гемоглобина при выраженной анемии.
• Десенсибилизирующая и бронхолитическая терапия для снижения чувствительности бронхов к факторам воспаления и улучшения их проходимости. Это может включать применение препаратов, таких как Эуфиллин, Пипольфен, Беродуал, отхаркивающие препараты и вибрационный массаж.
• Стимуляция кашлевого рефлекса для очищения бронхов от гноя. Простейший способ — надавливать на перстневидный хрящ или сжимать руками нижние отделы грудной клетки после глубокого вдоха на выдохе или использовать ингаляции с гипертоническим хлоридом натрия или 10% раствором Ацетилцистеина. Стимуляцию можно проводить каждые два часа.
• Ингаляции с увлажненным кислородом.
• Ультразвуковые ингаляции препаратами, такими как Террилитин, Терридеказы, антибиотики, интерферон, для разжижения гноя и некротических масс в полости абсцесса и местного воздействия на микроорганизмы и вирусы.

Этиотропная терапия

Этиотропное лечение направлено на устранение причины болезни. В данном случае причиной является инфекция, вызванная бактериями, простейшими или грибами. Поэтому при абсцессе лёгкого этиотропная терапия включает назначение антибиотиков, уничтожающих возбудителей.

Это основной метод лечения, который, как правило, эффективен на ранних стадиях формирования абсцесса. Если абсцесс уже сформировался, антибиотики могут быть менее эффективными.

Перед тем как будет доступен анализ возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, рекомендуется лечение абсцесса лёгкого антибиотиками широкого спектра действия. Эффект от антибактериальной терапии можно увидеть через 3–4 дня, улучшение общего состояния — через 4–7 дней, а улучшение на рентгене или КТ — через два месяца.

Если общее состояние пациента не улучшается, это может означать, что выбран неправильный антибиотик. Препарат меняют и, при необходимости, добавляют противовирусную и противогрибковую терапию.

Продолжительность лечения зависит от общего состояния пациента и результатов рентгенологического и лабораторного контроля. Общий анализ крови рекомендуется проводить при поступлении и через 3–4 дня, а рентгенографию грудной клетки — при поступлении и через 10–14 дней.

Дренирование абсцесса лёгкого

Постуральный дренаж. Применяется, когда абсцесс прорывается в бронх. Пациент принимает определенное положение, при котором пораженный бронх направлен вертикально вниз. Такое положение позволяет гнойной мокроте самостоятельно выйти из бронха. При этой технике состояние пациента улучшается в течение 1–2 недель.

Схема дренажных положений для сегментов верхней доли лёгкого

Санационная бронхоскопия. Это промывание бронхов с последующим отсасыванием содержимого. Применяется, когда мокрота не может выйти самостоятельно из-за высокой вязкости, нарушения проходимости бронха или узкого соединения абсцесса и бронха. В зависимости от состояния больного процедуру повторяют ежедневно или через 1–2 дня. Если состояние улучшается, интервал увеличивают.

Сегментарная катетеризация дренирующего очага бронха. При помощи установленного катетера удаляют гной и вводят лекарства, такие как протеолитические препараты и антибиотики, что улучшает естественное очищение бронха. Катетер вводится через нос или прокол в трахее под местной или общей анестезией.

Трансторакальное дренирование (по Мональди). В месте, где абсцесс ближе всего находится к грудной стенке, делают прокол. Через него полость абсцесса очищают и вводят в нее антисептические растворы. После процедуры в полости абсцесса оставляют дренажную трубку, чтобы обеспечить постоянный отток содержимого полости и для повторного промывания по необходимости.

Временная эндобронхиальная окклюзия. При эндобронхиальной окклюзии пораженный бронх специально перекрывают. Это необходимо в нескольких случаях: когда нужно ограничить больной участок лёгкого от здоровых бронхов, остановить лёгочное кровотечение, закрыть бронхоплевральный свищ, при котором воздух из бронха попадает в плевральную полость и сдавливает лёгкое (пневмоторакс). Для закупорки нужного бронха используют специальные затычки (окклюдеры), которые устанавливаются с помощью бронхоскопа. Когда задача выполнена, окклюдеры удаляются.

Хирургическое лечение

Пневмотомия. При этом методе ткань лёгкого разрезается, чтобы вскрыть абсцесс и удалить его содержимое. Пневмотомия используется в тяжёлых случаях, когда невозможно выполнить резекцию (удаление части лёгкого) из-за тяжести состояния пациента.

Сначала определяется расположение абсцесса, затем грудную стенку над дном полости абсцесса разрезают вдоль рёбер и, при необходимости, удаляют фрагмент ребра. Из абсцесса удаляют гной, полость промывают растворами антисептика и устанавливают в неё марлевый тампон и дренажные трубки, чтобы полностью удалить некротическую ткань. Перевязку делают на следующий день, полость снова промывают растворами антисептиков. Дренажные трубки удаляют, только когда полость полностью очистится от некротической массы и воспаление сходит на нет.

Торакостомия. Это создание постоянного доступа (отверстия в стенке грудной клетки) в плевральную полость. Процедура проводится, чтобы удалить гной и воздух из плевральной полости, когда обычные методы дренирования не эффективны. Технически операция проста и может применяться у тяжелобольных пациентов.

Грудную стенку в проекции скопления гноя разрезают вдоль ребра (разрез до 12–15 см). Удаляют гной из плевральной полости, сформированные перемычки разделяют, промывают растворами антисептика. После этого удаляют 10–12 см ребра. По краю торакостомы (отверстия) подшивают кожу, мышцы, фасции к плевре. Размер сформированной торакостомы составляет 4×8 см. Через сформированное отверстие в полость зак

Прогноз. Профилактика