Паратонзиллярный абсцесс - симптомы и лечение

Паратонзиллярный абсцесс (Гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки) — это острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки (ткани, расположенной между капсулой нёбной миндалины и мышцами глотки) .

При данном заболевании происходит покраснение и интенсивная боль в области горла, чаще всего с одной стороны. Пациент испытывает трудности в широком открытии рта, температура тела повышается больше 38 °С, возникает выраженная слабость, головная боль и мышечные боли.

Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярному абсцессу предшествует воспаление миндалин. В отличие от абсцесса, при этом заболевании происходит только воспаление и отек. Однако, если воспаление миндалин не лечить, оно переходит в абсцесс.

Паратонзиллярный абсцесс — это наиболее распространенный инфекционный процесс среди глубоких тканей шеи и головы. Заболевание чаще всего возникает у молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет, реже — у детей и пожилых пациентов. У мужчин и женщин заболеваемость одинакова .

Причины паратонзиллярного абсцесса

Абсцесс развивается из-за проникновения агрессивной бактериальной инфекции в мягкую и рыхлую околоминдаликовую клетчатку из прилегающих областей, как правило, аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Самым типичным возбудителем заболевания является Streptococсus pyogenes группы А (бета-гемолитический стрептококк). Гораздо реже абсцесс может вызывать другие виды бактерий, населяющих рот и глотку: фузобактерии, бактероиды и золотистый стафилококк .

В развитии паратонзиллярного абсцесса ведущую роль играют железы Вебера, основная часть которых находится в верхней части нёбных миндалин. Эти железы механически очищают поверхность миндалин от отмершего эпителия, остатков пищи и бактерий. При инфекции и воспалении возникает отек и закупорка выходного отверстия желез Вебера. В результате гнойно-инфекционный процесс распространяется на окружающие ткани основной клетчатки мягкого нёба .

Если вы обнаружите подобные симптомы, лучше обратиться за консультацией к врачу. Не стоит пытаться самолечиться — это может быть опасно для вашего организма!

Наиболее часто паратонзиллярный абсцесс возникает либо на фоне острого тонзиллита (бактериальной ангины), либо через несколько дней после ослабления или даже прекращения этого заболевания.

Введенные в кровь продукты жизнедеятельности бактерий, разрушенные области их клеточной стенки и антигены являются пирогенами — веществами, которые повышают температуру тела. Именно поэтому при абсцессе телесная температура поднимается выше 38 °С, возникает замерзание, обезвоживание и выраженная слабость. За воспалением сопутствует отёк, из-за которого сдавливаются соседние нервные окончания — возникает боль при открытии рта, жевании и глотании. Часто во рту накапливается густая слизь, которую нельзя проглотить.

При рефлекторном спазме жевательных мышц сложно полностью открыть рот, что приводит к гнусавости. Часто увеличиваются шейные и подчелюстные лимфоузлы, при повороте головы возникает резкая боль, которая часто пространствуется в ухе или зубе по стороне поражения.

При паратонзиллярном абсцессе крайне редко проявляются сопутствующие симптомы ОРВИ: заложенность носа, насморк, чихание и кашель.

У здорового человека лимфоциты созревают в нёбных миндалинах и участвуют в формировании иммунитета. В этих миндалинах иммунные клетки обучаются взаимодействовать с вредными антигенами, которые попадают в ротовую полость, и производить антитела против опасных для организма агентов.

Нёбные миндалины, вместе с другими миндалинами, которые расположены на задней стенке глотки и в глоточной области (аденоиды), работают как защитный комплекс. Они борются с микробами и могут воспаляться одновременно. Это скопление лимфоидной ткани называется лимфоглоточным кольцом Пирогова — Вальдейера.

Кольцо Пирогова — Вальдейера

Сложное строение нёбных миндалин, состоящих из множества карманов (лакун), предрасполагает к развитию паратонзиллярного абсцесса. Лакуны расположены глубоко в ткани и напоминают визуально фьорды.

Глубина лакун может достигать двух-трёх сантиметров. Внутренняя поверхность лакун выстлана железами Вебера, которые механически очищают миндалины во время речи, жевания и глотания, подобно выжиманию поролоновой губки.

Лакуна в ткани нёбной миндалины [11]

Снижение иммунитета и заражение патогенными бактериями, обычно бета-гемолитическим стрептококком, приводят к образованию рубцов на нёбных миндалинах при длительном хроническом тонзиллите. Эти рубцы могут блокировать выводной проток желёз Вебера. Воспалительный отёк не позволяет выделениям бактерий и мёртвым лимфоцитам выйти из ротовой полости. В результате гной скапливается в рыхлой клетчатке рядом с нёбными миндалинами, но не может нормально выйти наружу.

В Международной классификации заболеваний (МКБ-10) паратонзиллярный абсцесс обозначается как J36.

Это заболевание проходит через три этапа:

1. Фаза отёка — это начальный период болезни, который характеризуется слабыми симптомами. Врачи почти не сталкиваются с пациентами на этом этапе, так как они редко идут за помощью.
2. Фаза инфильтрации (паратонзиллит) — возникает в первые сутки заболевания, когда некогда сформированный очаг становится заметным. В этот период воспалительные молекулы, лимфоциты и нейтрофилы окружают область, в которую проникли бактерии, приводя к ее уплотнению. Антибиотиками успешно лечат инфильтрацию.
3. Фаза абсцедирования — появляется обычно на третьи-пятые сутки заболевания и проявляется наиболее яркими симптомами. Медикаментозная терапия уже имеет слабый эффект, следует создать отток гноя. Если на этом этапе не обратиться к врачу вовремя, могут возникнуть осложнения.

Существуют несколько видов локализаций паратонзиллярного абсцесса:

• Абсцесс переднего (переднего-верхнего) типа — абсцесс располагается спереди миндалины. Эта форма встречается в приблизительно 75% случаев и легче всего диагностируется.
• Абсцесс заднего типа — гноявой очаг образуется позади миндалины. Этот тип встречается у 25% пациентов.
• Абсцесс бокового типа — это самая тяжелая и одновременно редкая форма болезни, при которой гноявой очаг находится между мышцами глотки и шеей. Чаще всего возникают серьезные осложнения при этом абсцессе.
• Абсцесс нижнего типа — развивается у небольшого количества пациентов и может быть вызван инфекцией в области задних зубов.

Осложнения прежде всего связаны с отёком ротоглотки. Опасность паратонзиллярного абсцесса заключается в его близости к дыхательным путям и способности распространять гнойно-инфекционный процесс в глубокие отделы шеи, где находятся трахея и жизненно важные сосудистые и нервные структуры: сонная артерия, ярёмная вена и блуждающий нерв.

Результатом могут быть следующие состояния:

• Обструкция дыхательных путей — это затруднение дыхания и возникновение удушья, что может привести к потере сознания у пациента.
• Распространение гнойного процесса из шеи в грудную клетку — возникает медиастинит, то есть воспаление средостения, где находятся трахея, аорта и сердце.
• Воспаление и повреждение крупных кровеносных сосудов шеи (сонных и ярёмных) может привести к кровотечению в полость рта и средостение.
• Возможно развитие аутоиммунных заболеваний, таких как острый гломерулонефрит, поражение клапанов сердца и сосудов в результате ревматического процесса, а также ревматоидный артрит. Эти заболевания развиваются из-за системного воздействия бета-гемолитического стрептококка на иммунную систему.
• Сепсис и септический шок — в таких случаях прогноз неблагоприятный.

При выявлении абсцесса особенно важно, чтобы доктор подробно выслушал все жалобы пациента и провел тщательное обследование.

Сбор информации о болезни и осмотр

Во время приема врач запрашивает, когда появились симптомы и как быстро они развивались. Важна также тяжесть общего состояния и наличие похожих случаев в прошлом.

Самые специфичные симптомы включают:

• очень сильная односторонняя боль в горле;
• затруднение в широком открытии рта (тризм);
• гнусавость;
• боль при пальпации внешней поверхности шеи;
• сопутствующий плохой самочувствие, часто с повышенной температурой.

Во время осмотра врач в первую очередь обращает внимание на асимметричное воспаление передней или задней небной дужки на стороне боли (обычно передняя дужка воспалена чаще, чем задняя), налет на миндалинах, их красность и отек. Часто появляется неприятный запах изо рта, возникает боль при пальпации шеи и при повороте головы — когда нужно повернуться, пациент поворачивается всем телом.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования позволяют правильно подобрать лечение. Для выявления возбудителя болезни и определения его чувствительности к антибиотикам, берется мазок из миндалины или из стенок вскрытого абсцесса. Важно брать мазок именно из стенок абсцесса, а не исследовать сразу гнойное отделение: ферменты гноя могут разрушить бактерии, что приведет к ложным отрицательным результатам.

Мазок из миндалины

Также проводится тест на дифтерию (бацилла Леффлера): на ранних стадиях симптомы дифтерии глотки и паратонзиллярного абсцесса похожи.

В последнее время широко используется Стрептатест — экспресс-метод для обнаружения бета-гемолитического стрептококка на основе полимеразной цепной реакции. Этот тест можно выполнить дома для всех членов семьи.

Чтобы контролировать ход болезни и обнаружить значительные отклонения, проводится общий анализ крови и анализ на С-реактивный белок.

Инструментальная диагностика

В редких нетипичных случаях может потребоваться УЗИ мягких тканей шеи и даже КТ/МРТ шеи с контрастом. Эти методы помогают исключить сосудистые и опухолевые поражения глотки, подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз и определить точное местонахождение абсцесса.

Дифференциальная диагностика

Паратонзиллярный абсцесс необходимо отличать от других заболеваний, поражающих ротовую полость.

Такие заболевания включают:

• дифтерию;
• абсцесс язычной миндалины и ангину Людвига;
• новообразования ротовой и глоточной области;
• скарлатину;
• аневризму и мальформации сонной артерии и яремных вен .

Схема лечения частично зависит от степени развития болезни и серьезности симптомов, однако всегда соблюдаются три основных принципа:

• если в мягких тканях присутствует гной, то необходимо обеспечить его вытекание;
• для полного уничтожения возбудителя необходимо принимать антибиотики не менее 10 дней, особенно в случае инфекции бета-гемолитическим стрептококком;
• симптомы интоксикации и воспаления могут быть устранены с помощью обезболивающих и противогистаминных препаратов.

На стадии инфильтрации достаточно принимать антибиотики из группы широкого спектра пенициллинов (например, Амоксициллин) или цефалоспоринов II–III поколения. Для снятия боли и отека назначают симптоматические препараты.

На стадии абсцедирования уже происходит формирование гнойного очага, требующего срочной госпитализации и лечения в стационаре. На этой стадии применяется комбинированная терапия: абсцесс вскрывается через ротовую полость, а также назначаются антибиотики широкого спектра действия. После проведения местной анестезии делается разрез и разводятся края раны для удаления гноя. Обычно с поверхности абсцесса берется мазок для бактериологического исследования.

Вскрытие абсцесса позволяет обеспечить отток гноя и снизить риск осложнений.

В последующие дни после операции необходимо разводить края раны, чтобы предотвратить ее преждевременное зараствание. Как правило, после вскрытия абсцесса состояние быстро улучшается, боль уменьшается и возможно свободное открытие рта.

При продолжительном хроническом тонзиллите существует риск повторного образования абсцесса, поэтому при его вскрытии может потребоваться удаление миндалин (абсцесстонзиллэктомия). Уже наличие хотя бы одного эпизода абсцесса является основанием для удаления небных миндалин.

Для снижения риска осложнений при вскрытии абсцесса врач должен убедиться в отсутствии аллергических реакций на используемые лекарства и избегать повреждения зон с крупными сосудами. Для этого проводится предварительная пункция с аспирацией гноя из области наибольшего выпячивания абсцесса (для микробиологического исследования).

Аспирация абсцесса

В начальные дни болезни может применяться внутривенная терапия — вводятся антибиотик, противогистаминное средство, раствор соли и витамины. Лечение продолжается 10–14 дней и способствует быстрому выздоровлению.

Редким, но основным побочным эффектом лекарственной терапии может быть диарея, а также ощущение вялости и сонливости. Как правило, в таких случаях препарат не отменяется.

Особенно внимательно рассчитывают дозировку лекарств при патологии печени и почек, а также у пациентов старше 60 лет с сердечными заболеваниями. В таких случаях организму трудно преобразовывать и выводить препараты.

У детей и беременных женщин нет особых особенностей лечения паратонзиллярного абсцесса.

При адекватной терапии антибактериальными препаратами, прогноз обычно является благоприятным. Возможен повторный случай заболевания в случае развития рубцовых изменений миндалин после абсцесса. Вероятность этого составляет 20–30 %. С каждым новым случаем абсцесса риск повторного заболевания и осложнений значительно увеличивается, поэтому в таких случаях рекомендуется удаление миндалин.

Пациентам с некомпенсированным сахарным диабетом и ВИЧ-инфекцией, а также при приеме гормональных и цитостатических препаратов, лечении рака, иммуносупрессивной терапии после пересадки органов, необходимо проводить лечение с особой осторожностью и привлекать других специалистов. В таких случаях существует повышенный риск развития сепсиса, медиастинита и смерти пациента.

Список литературы