Внематочная беременность

Эктопическая беременность – это аномалия, при которой оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к тканям вне полости матки: в маточной трубе, яичнике, цервикальном канале.

Иногда оплодотворенное яйцо может закрепиться за органы брюшной полости и таза – печень, селезенку, широкую связку матки, брюшину.

Эктопическая беременность встречается редко (менее 2% от всех беременностей), но представляет опасность, так как часто вызывает внутрибрюшное кровотечение, что может привести к смерти женщины.

Процесс развития внематочной беременности

Примерно в середине каждого месячного цикла в одном из яичников зреет женская половая клетка — яйцеклетка. Она покидает яичник и сразу захватывается яичниковым концом фаллопиевой, или маточной, трубой — воронкой с «бахромой». Внутренняя оболочка маточной трубы начинает перемещать яйцеклетку в сторону полости матки с помощью особых ворсинок. Они постоянно движутся и осторожно «перекатывают» яйцеклетку вперед. Период выхода яйцеклетки из яичника в маточную трубу называется овуляцией — это самое благоприятное время для оплодотворения.

При выходе сперматозоидов во влагалище женщины количество их превышает 40 миллионов, и начинается сложный путь переживаний. Вначале они преодолевают шейку матки, затем пробираются через шейку матки и попадают в полость матки. На этом этапе их остается почти четверть от исходного числа. Выжившие сперматозоиды продолжают движение в сторону яйцеклетки: они покидают полость матки и входят в маточные трубы.

Мужские половые клетки и женская яйцеклетка встречаются в ампулярном отделе фаллопиевой трубы, примерно на полпути от яичника до матки. В случае успешного слияния этих клеток образуется зигота, или плодное яйцо. Она продолжает путь по фаллопиевой трубе, опускается в полость матки и прикрепляется к слизистой оболочке — эндометрию. Этот процесс именуется имплантацией.

Однако из-за нескольких причин во время процесса имплантации зиготы может возникнуть ситуация, при которой оплодотворенная яйцеклетка крепится не к эндометрию, а к совершенно другому, «неподходящему» месту. В результате начинается развитие внематочной беременности.

Что происходит с плодом при внематочной беременности

Нормальные условия для развития эмбриона создаются исключительно в полости матки. Плодовое яйцо, зафиксировавшееся за ее пределами, обычно не способно нормально развиваться, и его считают нежизнеспособным.

Кроме того, дальнейший рост оплодотворенной яйцеклетки часто приводит к разрыву ткани или органа, куда она имплантировалась, что может поставить под угрозу жизнь матери. Поэтому эмбрион удаляют, прерывая патологическую беременность.

Виды внематочной беременности и их распространенность

Внематочная беременность отличается по месту прикрепления эмбриона, характеру течения и последующим осложнениям.

По месту имплантации беременность может быть трубной, яичниковой, шеечной, брюшной гетеротопической. Также выделяются беременность в рубце после кесарева сечения и в роге матки — очень редкие виды патологии.

Трубная беременность возникает, когда оплодотворенное яйцо прикрепляется к слизистой оболочке маточной трубы. Примерно 98-99% случаев внематочной беременности приходится на трубную форму.

В зависимости от места имплантации трубная беременность подразделяется на фимбриальную — если зародыш закрепился ближе к яичнику, ампулярную, истмическую и интерстициальную — когда место прикрепления граничит с маточной трубой и полостью матки.

Прерывание трубной беременности может произойти двумя путями:

1. Расстройство труб. Отторгнутое плодное яйцо с целью выброса в брюшную полость через яичниковый конец трубы с сопровождающим кровоизлиянием образует гематому.
2. Порванная маточная труба. Под давлением роста плода маточная труба разрывается, что приводит к кровотечению в брюшную полость.

Яичниковая беременность встречается гораздо реже, чем трубная, приходится на 0,1-0,7% случаев. Без лечения и прерывания беременности это может привести к прорыву яичника и внутреннему кровотечению.

Шеечная беременность диагностируется, когда зигота прикрепляется к цервикальному каналу, соединяющему полость матки и влагалище. Это редкая форма, которая составляет до 0,4% всех случаев и считается серьезным заболеванием.

Брюшная беременность – это очень редкое явление, которое составляет всего около 0,3% всех видов беременности и возникает в брюшной полости. Если такая беременность развивается, она может привести к разрыву органа или ткани, где находится плод.

Среди других редких видов беременности можно выделить гетеротипическую беременность, а также беременность в роге матки и в рубце после кесарева сечения.

Говорят об гетеротипической беременности, когда одно яйцо оплодотворяется в полости матки, а другое – вне ее. Это заболевание диагностируется крайне редко, примерно 1 случай на 30 000 внематочных беременностей.

Опасность риска роговой беременности возникает при наличии у женщины врожденного дефекта в развитии репродуктивной системы – двухрогой матки. При таком отклонении полость матки буквально расщепляется на две части, которые не всегда одинаково пригодны для вынашивания плода. Если оплодотворенная яйцеклетка пристыкует к неподходящей части, то со временем она разорвется, что и приведет к внутреннему кровоизлиянию.

Беременность в рубце после кесарева сечения – крайне редкое явление, поэтому статистических данных пока нет. При проведении операции кесарева сечения разрез делается в нижней части матки, куда в обычных условиях оплодотворенное яйцо не должно прикрепляться, однако иногда это все же случается. Рост плода в рубцовой ткани может привести к разрыву матки и обильному кровотечению, поэтому беременность в таких случаях прерывается.

Хотя зигота анатомически закрепляется внутри матки, такую беременность считают внематочной, поскольку имплантация происходит в рубцовую ткань, а не в эндометрий.

Согласно ходу развития, внематочную беременность делят на прогрессирующую и нарушенную (разрыв маточной трубы, трубный аборт), а также по наличию осложнений — на осложнённую и неосложнённую.

Причины внематочной беременности

Чаще всего трубная беременность развивается, если по каким-либо причинам оплодотворённая яйцеклетка не может попасть в полость матки — это нарушение со стороны репродуктивной системы.

Например, если реснитчатый эпителий неспособен передвигать яйцеклетку в сторону полости матки или если в маточной трубе возникает преграда из-за воспаления или опухоли. Также маточная труба может быть повреждена после других операций — в таком случае яйцеклетка также может застрять.

Другой вариант развития патологии — эндометрий неспособен к закреплению или имплантационная способность оплодотворенного яйца снижена, то есть оно не может закрепиться в полости матки. Так возникает, например, шеечная беременность.

Внутрибрюшная беременность возникает по двум причинам:

1. оплодотворенная яйцеклетка начинает двигаться обратно, в сторону яичникового конца маточной трубы, попадает в брюшную полость и имплантируется;
2. плодное яйцо имплантируется в маточную трубу, но она отторгает его (трубный аборт) в брюшную полость, и яйцо закрепляется там.

Пока точные причины яичниковой беременности не были установлены. Существует множество теорий, но у всех из них два основных принципа. По первой теории оплодотворенное яйцо попадает в область яичника и присоединяется к нему, например, после аборта. Вторая теория утверждает, что яйцеклетка не покидает фолликул, в котором созрела, и оплодотворение происходит прямо внутри яичника, что приводит к неправильной имплантации.

Роговая беременность может возникнуть, если у женщины имеется врожденная патология и ее матка разделена на две части: одна функционирует нормально, а другая – нет.

Причины развития беременности в рубце матки пока недостаточно изучены – это редкое явление. В норме оплодотворенное яйцо закрепляется выше области, где находится рубец после кесарева сечения.

Факторы риска внематочной беременности

Медики выделяют целый спектр факторов, которые могут увеличить вероятность внематочной беременности. Сюда относятся пройденные заболевания и хирургические вмешательства, возраст и вредные привычки женщины.

Факторы, которые повышают риск внематочной беременности:

• операции на маточных трубах;
• перенесенные внематочные беременности;
• внутриматочная контрацепция (маточная спираль) и комбинированные оральные контрацептивы;
• воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли;
• бесплодие в анамнезе;
• эндометриоз — разрастание слизистой оболочки за пределами полости матки;
• возраст женщины старше 35 лет;
• внутриматочные вмешательства;
• пороки развития органов репродуктивной системы;
• рубец на матке после кесарева сечения;
• курение.

Признаки внематочной беременности

У 10% женщин внематочная беременность может протекать скрыто, без специфических симптомов. Некоторые женщины могут воспринять менструальную задержку, чувствительность груди, слабость как нормальные признаки беременности. Тошнота и рвота могут быть ошибочно приняты за токсикоз.

Внематочная беременность начинается так же, как обычная.

Заставлять беспокоиться стоит необычные для здоровой беременности признаки: кровотечение из влагалища, не похожее на месячные, и сильная боль внизу живота и пояснице.

Обычно внематочная беременность проявляется на 7-8 неделе после последней менструации (акушерские недели).

Признаки внематочной беременности:

• Отсрочка начала менструации;
• Боль внизу живота, в области таза, иногда — в области прямой кишки;
• Кровянистые выделения из влагалища, не похожие на менструации (красные или коричневые, часто — пятнающие).

При разрыве внематочной беременности и повреждении какого-либо органа или маточной трубы часто возникает внутреннее кровотечение.

Признаки внутрибрюшного кровотечения при внематочной беременности:

• Острая боль в животе;
• Изобильные кровяные выделения из влагалища (часто);
• Головокружение;
• Тошнота;
• Потеря сознания;
• Учащенный пульс;
• Снижение артериального давления;
• Бледность кожи.

Осложнения внематочной беременности

Вероятность осложнений при внематочной беременности зависит от двух критических моментов: местоположения плода и времени, прошедшего с появления первых признаков до обращения за помощью.

Самым распространенным осложнением внематочной беременности является разрыв органа или ткани, в которые закрепилось оплодотворенное яйцо. Это вызывает внутреннее кровотечение, которое в конечном итоге может привести к нарушению функции органа или даже смерти пациентки.

Обычно разрыв органов при внематочной беременности происходит в случае, если женщина не обратилась к врачу сразу после задержки менструации и появления тревожных симптомов, либо если патология протекала скрыто.

При разрыве органов репродуктивной системы (маточной трубы или яичника) чаще всего приходится производить удаление этих органов. Это может стать причиной дополнительных трудностей с зачатием в будущем. Кроме того, история внематочной беременности увеличивает вероятность повторного появления патологии впоследствии.

Прошлая внематочная беременность увеличивает риск рецидива патологии в будущем.

Диагностика

Внематочная беременность считается неотложным состоянием и в некоторых случаях даже угрожающим жизни. Чаще всего у врача нет времени на длительное обследование пациентки: чтобы начать лечение вовремя и минимизировать возможные последствия патологии, диагноз необходимо ставить быстро и точно.

Осмотр

Вначале специалист осуществит краткое интервью – сбор анамнеза. Подробно узнает, когда у женщины были последние менструации, ведет ли она сексуальную жизнь, какие средства контрацепции использует и планирует ли беременность (или есть вероятность, что уже беременна). Также уточнит о проведенных гинекологических процедурах и симптомах, которые могли возникнуть с начала последнего менструального цикла: например, необычные боли в животе, выделения из влагалища, чувствительность молочных желез, головокружения.

После этого врач перейдет к пальпации живота. Если боль сосредоточена в правой подвздошной области, врач выполнит ряд манипуляций – например, спросит о боли при пошатывании руки по поверхности живота или попросит поднять правую ногу, лежа на левом боку. Такие методы помогают выявить аппендицит – часто симптомы внематочной беременности на него похожи.

При развитии эктопической беременности живот должен быть мягким и без боли. Тем не менее, если произошел разрыв маточной трубы, боль будет резкой и сосредоточится либо в тазовой области, либо в нижней части живота.

После пальпации врач может выполнить бимануальное влагалищное обследование для подтверждения диагноза. Пальцы одной руки вводятся во влагалище специалистом, а другой рукой производится ощупывание нижней части живота.

При эктопической беременности бимануальное исследование позволяет выявить болевые ощущения внизу живота, увеличенную матку, а также в области придатков (маточной трубы и яичников) может быть обнаружено округлое образование. При внутрибрюшном кровотечении врач также сможет обнаружить это при обследовании.

Инструментальные методы диагностики

После того как врач прощупал живот, он осмотрит шейку матки и влагалище с помощью специальных инструментов — это позволит увидеть состояние женских половых органов и обнаружить шеечную беременность, если она есть.

При внематочной беременности часто наблюдается кровянистое выделение из влагалища. При шеечной беременности шейка матки изменяет свою форму: становится асимметричной и приобретает форму бочки.

Также пациентке проводят трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза. УЗИ позволяет подтвердить диагноз и определить, где именно находится плодное яйцо.

При нормальной беременности нет плода в полости матки, только при внематочном течении. При внематочной беременности, связанной с нарушением, жидкость может скапливаться за маткой. УЗИ поможет определить местоположение плода в случае его закрепления в маточной трубе.

МРТ органов брюшной полости назначается при подозрении на редкие формы внематочной беременности, такие как брюшная, шеечная или после кесарева сечения. Однако проведение такого исследования возможно только при стабильном состоянии пациентки и требует времени.

Лабораторные анализы

Для подтверждения беременности и уточнения диагноза врач может назначить анализ уровня бета-ХГЧ женщинам в стабильном состоянии, не страдающим внутренним кровотечением. Этот гормон вырабатывается оболочкой плодного яйца и определяет наличие беременности.

Как лечат внематочную беременность

Лечение внематочной беременности проводится двумя основными методами: хирургическим и консервативным. Консервативный метод используется нечасто, в большинстве случаев требуется операция для безопасного удаления плодного яйца и предотвращения угрозы для жизни и здоровья пациентки.

Хирургическое вмешательство

Одним из главных методов лечения внематочной беременности любого вида и расположения плодного яйца является хирургическое вмешательство. Тем не менее, операции могут быть различными: открытыми (лапаротомическими) и эндоскопическими (лапароскопическими).

В случае открытого доступа хирург делает разрез на животе и после окончания операции наносит швы. Процедура может быть более тяжелой для пациента, однако обеспечивает врачу свободный доступ ко всем органам репродуктивной системы и малого таза.

Лапароскопия представляет собой метод малоинвазивного вмешательства. Доступ к матке, яичникам и другим органам обеспечивается с помощью трех небольших разрезов. В один из них вводится специальная телескопическая трубка — лапароскоп, оборудованный камерой, выводящей изображение на монитор. Остальные инструменты для проведения операции вводятся в брюшную полость через другие разрезы.

Этот метод хирургического вмешательства не оставляет крупных рубцов, не портит кожу живота и позволяет пациентке быстрее оправиться после операции, выйти из стационара раньше. Но стоит помнить, что лапароскопия не рекомендуется в случае внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока, который возникает из-за кровопотери.

Если же пациентка в стабильном состоянии, то лапароскопия становится предпочтительным способом хирургического вмешательства.

Главная цель операции заключается в удалении оплодотворенной яйцеклетки и устранении последствий ее имплантации. В случае не очень сложной ситуации и наличии у пациентки репродуктивных планов, стараются сохранить матку, яичники и маточные трубы, проводя органосохраняющую операцию.

При наличии трубной беременности (она встречается чаще всего), операция по удалению плодного яйца (сальпинготомия) проводится в случае целости стенок капсулы с плодом, отсутствия внутреннего кровотечения и геморрагического шока, а также при наличии желания сохранить репродуктивную функцию.

После операции на маточной трубе пациентке важно проходить период реабилитации под наблюдением врача, сдавать анализы на содержание бета-ХГЧ в крови и регулярно делать УЗИ органов малого таза. Кроме того, после случая внематочной беременности риск повторного заболевания увеличивается — это дополнительный стимул следить за состоянием здоровья репродуктивной системы.

Однако в некоторых случаях не обойтись без удаления части репродуктивной системы, например, одной из маточных труб — сальпингэктомии. Такая операция называется органоуносящей. Хотя обычно она сильно сказывается на возможности женщины забеременеть в будущем, она позволяет сохранить жизнь и здоровье пациентке.

Основные показания к удалению маточной трубы:

• нарушенная трубная беременность;
• повторная трубная беременность — если ранее проводились операции на маточной трубе;
• прогрессирующая трубная беременность при высоком уровне бета-ХГЧ (3 000-5 000 МЕ/л).

В различных ситуациях с внематочной беременностью (например, с брюшной) решение о проведении операции и способе удаления зародыша специалист принимает на основе клинической картины: продолжительности беременности, наличия кровотечения и так далее. Часто для извлечения плода из брюшной полости потребуется участие других медиков, в случае, если имплантация произошла в кишечнике или печени. В самых тяжелых случаях (шеи, беременность в рубце матки) может понадобиться полное удаление матки (гистерэктомия).

Лечение медикаментами

Медикаментозная, или консервативная, терапия используется редко. Она подходит для женщин без внутреннего кровотечения, которые планируют беременность в будущем.

Тем не менее, у медикаментозного метода имеется целый ряд противопоказаний. Прежде всего у пациентки должен быть низкий уровень бета-ХГЧ в крови, а у эмбриона — отсутствие сердцебиения по данным УЗИ. Также врач должен быть уверен в отсутствии внематочной беременности.

Однако в России подобные схемы лечения не предусмотрены и применяются только по решению медицинской комиссии гинекологических стационаров при строгом динамическом наблюдении.

Профилактика. Лабораторная диагностика

Специфической профилактики внематочной беременности не существует. Однако всем женщинам репродуктивного возраста следует регулярно — хотя бы один раз в год — проходить осмотр у гинеколога, делать УЗИ органов малого таза и сдавать профилактические анализы, а также своевременно лечить заболевания мочеполовой системы.

При планировании зачатия также рекомендуется пройти полное обследование репродуктивной системы. Этот процесс называется прегравидарной подготовкой. Он включает консультацию у гинеколога и проведение ряда лабораторных исследований.

Если у вас возникло подозрение на наступление беременности (задержка менструации на неделю и более, чувствительность молочных желез), рекомендуется выполнить тест на беременность или сдать анализ на содержание бета-ХГЧ. Если тест окажется положительным или уровень ХГЧ в результате превысит норму, обязательно обратитесь к врачу. Он проведет осмотр и в случае выявления внематочной беременности сможет предпринять меры до возникновения осложнений.

Если у женщины уже была внематочная беременность, то рекомендуется проконсультироваться с гинекологом перед попытками зачатия, пройти полное обследование и гистеросальпингографию. Этот метод диагностики определяет проходимость маточных труб, и в некоторых случаях может помочь выявить риск повторного развития патологии.

При планировании последующих беременностей после внематочной у женщин с резус-отрицательной группой крови рекомендуется введение иммуноглобулина человека — специального препарата, который поможет предотвратить резус-конфликт между отрицательной матерью и положительным плодом в будущем.

Прогноз

Состояние репродуктивного здоровья женщины, перенесшей внематочную беременность, зависит от типа патологии и времени, прошедшего с момента появления первых симптомов до обращения к гинекологу за медицинской помощью.

Чаще всего женщины, у которых ранее была внематочная беременность, могут забеременеть и понести ребёнка в будущем. Однако риск повторного развития патологии при этом увеличивается. Поэтому подготовка к новой беременности после внематочной формы требует тщательного обследования и консультации врача акушера-гинеколога.

Если маточная труба была удалена во время лечения, прогноз должен быть дан лечащим врачом на основе всех клинических данных. Однако после удаления матки (гистерэктомии), а также удаления единственной маточной трубы или единственного яичника женщина не сможет иметь детей.

Источники

1. Внематочная (эктопическая) беременность / клинические рекомендации. Минздрав РФ. 2021.
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.10.2020 № 1130н «О порядке оказания медпомощи по профилю „акушерство и гинекология“».
3. Barnhart K. T. Clinical practice. Ectopic pregnancy // N Engl J Med, 2009. Vol. 361(4). P. 379–387. doi:10.1056/NEJMcp0810384
4. Barash J. H, Buchanan E. M., Hillson C. Diagnosis and management of ectopic pregnancy // Am Fam Physician, 2014. Vol. 90(1). P. 34–40.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое внематочная беременность?

Внематочная беременность происходит, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется и начинает развиваться вне матки, обычно в фаллопиевой трубе. Это опасное состояние, которое требует медицинского вмешательства.

Какие симптомы сопутствуют внематочной беременности?

Симптомы внематочной беременности могут включать непродолжительные боли внизу живота, кровотечение из влагалища, головокружение, слабость, тошноту и рвоту. В случае появления подобных симптомов необходимо обратиться к врачу.

Каковы причины развития внематочной беременности?

Наиболее частые причины внематочной беременности включают воспаление фаллопиевых труб, рубцы после хирургических операций на органах малого таза, изменения в структуре или функционировании фаллопиевых труб.

Каковы последствия внематочной беременности?

Несвоевременное обращение за медицинской помощью при внематочной беременности может привести к разрыву фаллопиевой трубы, что потребует хирургического вмешательства. Это состояние может привести к серьезным осложнениям и даже опасно для жизни женщины.

Как диагностируется внематочная беременность?

Для диагностики внематочной беременности врач проводит ультразвуковое исследование, анализ уровня гормона ХГЧ в крови, иногда может потребоваться лапароскопия. При подозрении на внематочную беременность важно как можно скорее обратиться к врачу для точного диагноза и лечения.

Чем обусловливается внематочная беременность?

Внематочная беременность обусловлена тем, что оплодотворенная яйцеклетка не пройдет по яйцеводу к матке, а начнет развиваться в другом месте, например, в яичнике, шейке матки или брюшной полости. Это может быть вызвано различными факторами, такими как воспалительные процессы, нарушения работы яйцеводов, гормональные нарушения или хирургические вмешательства.