Вальгусная деформация стопы - симптомы и лечение

Вальгусная деформация стопы — это комплексное заболевание, которое проявляется патологическим изменением стопы. Оно характеризуется поперечным и продольным плоскостопием, искривлением первого пальца, образованием костной «шишки» и нарушением мышечно-связочного баланса.

Деформация в плюснефаланговом суставе

Это заболевание сопровождается уплощением стопы и «заваливанием» ее на внутреннюю сторону.

Вальгусная позиция пяточной кости

Согласно статистике, поперечно-распластанная деформация стопы является самым распространенным ортопедическим заболеванием, которое составляет около 80% всех случаев деформаций стопы. Эту патологию впервые описали более 200 лет назад, и она чаще всего встречается у женщин — около 98% случаев.

Люди часто называют это заболевание по-разному — «галюкс», «халюкс», «шишка на пальце» и т.д. Но в основе всего лежит искривление первого пальца в сторону второго и образование «шишки» в плюснефаланговом суставе. Кроме эстетических проблем, это заболевание также вызывает дискомфорт и неудобства при ходьбе.

Существует много причин, которые могут привести к деформации стопы, но они чаще всего встречаются в комбинации:

• плоскостопие: поперечное, продольное, комбинированное; врожденное и приобретенное;
• остеопороз: низкое содержание кальция в костях, что приводит к потере жесткости и изменению формы;
• избыточный вес: связки и мышцы стопы не могут выдержать давление при лишнем весе и начинают растягиваться;
• генетическая предрасположенность: некоторые люди рождаются с гиперэластичной стопой, которая имеет слабый мышечно-связочный аппарат и склонна к деформации;
• неправильная обувь: ношение узкой или высокой обуви неправильно распределяет нагрузку на стопу и может спровоцировать деформацию;
• эндокринные нарушения: изменения гормонального фона, вызванные беременностью, климаксом или менструальным циклом, могут ослабить связки стопы;
• травмы: переломы или ушибы стопы могут привести к началу деформации.

Если вы подметите однотипные симптомы, настоятельно рекомендуется обратиться за консультацией к медицинскому специалисту. Самостоятельное лечение может иметь негативные последствия для вашего физического и психического состояния.

В начальной стадии возникает утомляемость при ходьбе, появление натоптышей на стопе и мозоля с внутренней стороны первого плюснефалангового сустава. Также возникает боль в суставах, отклонение большого пальца в сторону и образование шишки с внутренней стороны. Вместе с первым пальцем деформируются и остальные, приобретая форму молотка.

Молоткообразные пальцы

Боль усиливается, привычная обувь становится тесной, а выбор удобной обуви становится практически невозможным. Мозоль и толстые мягкие ткани становятся болезненными и воспаленными. Развивается бурсит, который может стать хроническим.

Бурсит

Задняя часть стопы также подвергается искривлению, что выглядит как необычная косолапость. Боль усиливается и начинает ощущаться в подколенном и голеностопном суставе. В случае отсутствия лечения, колени, тазобедренные суставы и позвоночник вынуждены переносить дополнительную нагрузку. Иногда ноготь на первом пальце начинает врастать, вызывая дискомфорт при ходьбе.

Изначально больных обычно беспокоит только косметический дефект — отклонение первого пальца и костный нарост с внутренней стороны сустава. Это особенно заметно при ношении открытой обуви, посещении пляжа или бассейна. Именно это заставляет многих женщин обратиться к травматологу-ортопеду.

В результате ослабления мышечно-связочного аппарата стопы и неправильной нагрузки происходит перестройка точек опоры и сглаживание арки степени поперечного и продольного сводов.

Сглаживание поперечного свода стопы

Нагрузка и поддержка передаются на все плюснефаланговые суставы, что приводит к раздвоению костей передней части стопы. Возникает нарушение равновесия мышечной силы, поддерживающей правильное положение большого пальца, и в результате происходит его отклонение, а искривление продолжается.

Процесс искривления большого пальца стопы

Смещение костей большого пальца наружу считается значительным при смещении более чем на 10 градусов. Параллельно с этим происходят изменения в капсуло-связочном аппарате, включая растяжение внешних отделов и смещение сесамовидного гамака.

Вслед за этим развивается и метатарзалгия — болевой синдром в области плюсневых костей II-IV из-за избыточной нагрузки, так как в норме основная нагрузка в передней части стопы приходится на головки I и V.

Помимо метатарзалгии развиваются молоткообразные деформации второго, третьего и даже четвертого пальцев из-за повышенного напряжения сухожилий сгибателей и разгибателей. Это приводит к вывихам и контрактурам в соответствующих суставах.

Опущение средней части стопы или деформация происходит при ослаблении связок Шопарова сустава. Это состояние встречается редко и обычно является следствием травм.

Задняя часть стопы также меняется: возникает искривление в области пяточной кости — ее пронация (внутреннее вращение), и при усилении этого процесса диагностируется подвывих в подкрыльевом суставе.

У заболеваний стопы существуют разные стадии в зависимости от деформации, будь то передняя или задняя деформация. Для определения стадии необходимы рентгенограмма в двух проекциях и осмотр травматолога-ортопеда.

Для деформации первого пальца существуют три стадии, которые определяются на основе углов отклонения:

Существует другая классификация, где оценивается только межплюсневый угол. Она менее точна и используется для начальной диагностики:

I степень — 15 градусов;

II степень — 20 градусов;

III степень — 30 градусов;

IV степень — больше 30 градусов.

Для задней деформации при плосковальгусной стопе существует своя классификация, где одним из показателей является установка пятки к оси голени:

I стадия — стопа плоско располагается, но с небольшим отклонением: 10-15˚;

II стадия — угол составляет 15-20˚;

III стадия — искривление 20-30˚, которое еще можно корректировать;

IV стадия — тяжелая степень, стопа полностью распластана, а отклонение от нормы равно 30˚ и более.

Необходимо также отличать различные степени плоскостопия (поперечного и продольного) — главного фактора деформаций, так как они тесно связаны между собой.

Степени плоскостопия

При уплощении продольного свода стопа соприкасается с полом всей поверхностью подошвы. Увеличивается длина стопы, так как свод исчезает. Выделяют три стадии:

1. При первой степени обычно отсутствуют дискомфорт или боли. Ноги быстро устают и долговременные нагрузки становятся сложными. Угол свода на рентгенограмме составляет 130-140 градусов, а высота — 25 мм.
2. Вторая степень характеризуется увеличением угла до 141-155 градусов и опусканием свода на 17-25 мм. Появляются боли, которые усиливаются при нагрузке. Обувь становится тесной.
3. Третья степень — стопа полностью уплощается, угол свода составляет более 155 градусов, а высота понижается до менее 17 мм. Непрерывные боли в ногах, суставах, спине. Развиваются различные осложнения, обычную обувь невозможно носить, а передвигаться большие расстояния становится проблематичным.

При уплощении поперечного свода происходит рассеивание пальцев и увеличение ширины стопы. Определение степени плоскостопия происходит путем измерения угла между 1 и 2 плюсневыми костями:

• Первая стадия: угол не превышает 10-12 градусов;
• Вторая степень: угол увеличивается до 15 градусов;
• Третья степень: угол расходится до 19 градусов.

Одной из самых частых осложнений является воспаление сумок в суставах (бурситов). Это проявляется покраснением, отеком и болями, которые усиливаются при нагрузке.

Другой распространенной проблемой является развитие артроза в первом плюснефаланговом суставе. Это означает разрушение хряща, образование костных выростов, ограничение подвижности и появление боли.

Визуализация артроза первого плюснефалангового сустава

Если суммировать другие нарушения, то это поражение суставов стопы и общее нарушение походки. В случае запущенных случаев страдают коленные, тазобедренные суставы и позвоночник, что приводит к артрозу и их деформации.

Одним из распространенных осложнений является "пяточная шпора", которая возникает из-за перенапряжения плантарной фасции. При этом пациенты испытывают острую боль в области пятки при ходьбе. Иногда возникает ахилобурсит - воспаление в области ахиллова сухожилия. В результате, неправильное или отсроченное лечение приводит к комплексу осложнений, требующих дополнительного лечения.

С целью предотвращения прогрессирования заболевания и назначения соответствующего лечения пациенту необходимо провести полное обследование, чтобы выявить причины деформации и определить стадии процесса.

Основные методы диагностики:

• ортопед-травматолог осуществляет очную консультацию;
• сделать рентгенографию стопы в трех проекциях для определения стадии заболевания и выявления сопутствующих патологий, таких как артроз, подвывих и вывих суставов. Рентгеновское исследование следует проводить под нагрузкой, поскольку углы искривления могут отличаться на 20%. Результаты рентгенологического исследования необходимы для определения тактики лечения.

Рентгенография стопы (прямая проекция)

• для определения плоскостопия (отпечатки стоп) проводится плантография;
• под осмотр подошвенной части стопы в положении стоя проводится подоскопия;
• при необходимости, для исключения других заболеваний, могут быть назначены компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ);
• уЗИ необходимо провести для изучения сосудов при подозрении на нарушение кровообращения.

После обследования необходимо провести дифференциальную диагностику для исключения заболеваний с похожими симптомами (артрит, подагра, деформирующий остеоартроз). Для этого назначаются лабораторные исследования: исследование воспалительных факторов, специфических маркеров и общеклинических исследований.

За последний век хирургия стопы не только не потеряла своей актуальности, но и сделала постоянные шаги вперед благодаря появлению более совершенных инструментов и фиксаторов. Сегодня существует более 400 видов операций и их модификаций, которые позволяют исправить деформации различных отделов стопы.

Если деформации стопы находятся на начальной стадии, можно обойтись малотравматичными операциями, такими как МакБрайда, метод Сильвера и метод Р.Р. Вредена. В этих операциях не происходит распиливания кости, а меняется место прикрепления сухожилия приводящей мышцы большого пальца. Восстановление после таких операций минимальное и занимает 2-3 недели.

Схема операции МакБрайда

Если диагностируется II и III степень деформации, то выполняется более травматичная операция — остеотомия (перепиливание кости) с правильной установкой угла и фиксацией винтами или спицами. Существует множество методик коррекции первого пальца:

• Дистальные (применяются, если угол между 1 и 2 плюсневыми костями не превышает 14°): операция Шеде — удаление экзостоза («шишки»), подголовчатая клиновидная остеотомия по J. Reverdin, операция T.R. Allen, операция D.W. Austin (шевронная остеотомия);

• Диафизарные (применяются, если угол между 1 и 2 плюсневыми костями составляет от 15° до 22°): Z-образная остеотомия M. Meyer (scarf), операция K. Ludloff, остеотомия C.L. Mitchell;

• Проксимальные (если угол между I и II плюсневыми костями превышает 22°): двойная остеотомия по Logroscino, клиновидная остеотомия M. Loison, E. Juvara, остеотомия по G.W. Patton и J.E. Zelichowski;

Иногда, при наличии деформации основной фаланги первого пальца, может понадобиться дополнительная остеотомия O.F. Akin (Моберга).

Выбор методики определяет травматолог-ортопед, учитывая местоположение основных изменений, сохранение суставных поверхностей первого плюснефалангового сустава и степень патологии.

Схематичное изображение наиболее часто используемых видов операций по коррекции Hallux Valgus

Если первый плюснефаланговый или плюснеклиновидный сустав разрушен деформирующим артрозом или другой патологией, выполняется артродез (заклинивание, обездвиживание сустава) или, в редких случаях, эндопротезирование.

После операции пациенту в течение 4 недель предоставляется специальная обувь (Барука), которая помогает разгрузить передний отдел стопы. После контрольных рентгеновских снимков врач разрешает ходить, нагружая всю стопу, но ограничивая тяжелые и спортивные нагрузки. Обычно через 2 месяца пациент может вернуться к привычному образу жизни. Фиксирующие винты не удаляются и не доставляют дискомфорта.

Для коррекции «малых» лучей стопы (II-IV плюсневые) применяются методики Weil, субкапитальные шарнирные остеотомии, DMMO. Для коррекции деформации пятой плюсневой кости используются методики Willson, Bosh и DMMO.

Для коррекции плосковальгусных деформаций стопы применяются следующие методики:

• транспозиция сухожилий;
• медиализация остеотомия пяточной кости; операция Коттона;
• удлинение латеральной колонны;
• артродез сустава Лисфранка;
• артроэрез;
• трехсуставной артродез.

Основная цель современных методик лечения заключается в максимальном приближении всех анатомо-функциональных параметров к нормальным. Неучет индивидуальных особенностей стопы и неправильный выбор методики лечения приводят не только к возврату деформации, но и к ее усиливанию. Отказ от хорошо известных и применяемых операций в пользу новых, а также слепое использование одних и тех же операций в течение десятилетий, игнорируя особенности каждой стопы, абсолютно неприемлемы.

Лечение вальгусной деформации большого пальца стопы обычно начинают с подбора удобной обуви, которая не вызывает трения или нагрузки. В некоторых случаях могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапия для уменьшения воспалительного процесса и снятия боли. Также возможны инъекции кортикостероидов.

Для коррекции деформации применяются различные ортопедические изделия, такие как супинаторы, корректоры пальцев стопы и межпальцевые валики. Использование ортопедических приспособлений на ранних стадиях помогает остановить дальнейшее развитие деформации, но при выраженной деформации их применение лишь уменьшает болевые ощущения.

Ортопедические стельки являются неотъемлемой частью лечения деформации стопы. В большинстве случаев стандартные стельки неэффективны, поэтому для лучшего результата лучше использовать индивидуальные стельки, изготовленные специально для вашей стопы. Важно заменить ортопедические стельки после операции, если вы уже носили их до нее, так как стопа изменяет свои характеристики.

При правильном выборе лечения, прогноз бывает благоприятным. Боли прекращаются, достигается удовлетворительный эстетический результат, и ходьба становится комфортной. Важно точно следовать всем рекомендациям врача, чтобы обеспечить гладкий послеоперационный период и уменьшить риск повторного появления проблемы. И, конечно, чем раньше обратиться к травматологу-ортопеду, тем меньше придется пройти операции и реабилитационного периода.

Список литературы