Стеноз пищевода - симптомы и лечение

Стеноз пищевода (Esophageal stenosis) — это сужение просвета пищевода, которое препятствует движению пищи к желудку. Иногда стеноз также называют стриктурой или непроходимостью пищевода.

Стеноз пищевода

Обычно стеноз возникает как результат или осложнение других заболеваний пищевода, соседних органов грудной клетки и брюшной полости. Это может быть как врожденное, так и приобретенное заболевание. Обычно, стеноз проявляется болью за грудной костью и рвотой после еды и/или жидкости.

Причины стеноза пищевода

Стриктура пищевода может развиться по многим причинам и может появиться в любом возрасте. Например, стеноз может быть вызван ожогом, раком, доброкачественной опухолью пищевода и врожденной недоразвитостью пищевода.

Часто стеноз возникает при хроническом заливе содержимого желудка в пищевод на фоне давней гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Кислотное содержимое повреждает слизистую оболочку, что приводит к образованию рубцов и образованию пептической структуры. ГЭРБ является причиной от 70 до 80 % случаев стеноза пищевода у взрослых.

ГЭРБ

У детей и подростков возникает ожоговый стеноз, когда они случайно выпивают агрессивные жидкости, например, моющие средства.

Среди наиболее распространенных причин стеноза пищевода выделяют:

• Потребление ядовитых жидкостей — это одна из пяти наиболее распространенных причин отравления у взрослых и детей в США.
• Эозинофильный эзофагит — это хроническое заболевание пищевода, характеризующееся нарушением прохождения пищи (дисфагия) и скоплением эозинофилов (специфических лейкоцитов) на слизистой оболочке. Распространенность стеноза на фоне эозинофильного эзофагита увеличивается в соответствии с возрастом: у детей до 2 лет ее течение наблюдается в 17 % случаев, а после 20 лет — в 71 % случаев.
• Лекарственный эзофагит — это воспаление пищевода, вызванное приемом препаратов, таких как нестероидные противовоспалительные препараты, препараты калия хлорида и антибиотики тетрациклиновой группы (например, Видоксина, Доксициклина). Часто первые симптомы проходят незаметно, поэтому пациент продолжает принимать лекарство, что усугубляет его действие и вызывает эзофагит, который впоследствии может привести к стенозу пищевода.
• Лучевая травма — это побочный эффект лучевой терапии, которую проводят отдельно или в сочетании с операцией. Облучение шейного или грудного отделов может повредить окружающие мягкие ткани и привести к одному из наиболее распространенных поздних осложнений (обычно через 6 месяцев) — радиационной индуцированной структуре пищевода (RIES).
• Эндоскопические процедуры — часто проводят эндоскопию с биопсией при подозрении на злокачественную новообразование или пищевод Барретта (замена нормальной ткани пищевода на фоне длительного ГЭРБ). При этом врач удаляет часть слизистой и подслизистой оболочек, что может привести к повреждению нижних регенеративных клеточных слоев и образованию рубцов, вызывающих структуру.
• Структура анастомоза — после удаления части пищевода образуется анастомоз, то есть соединение между пищеводом и желудком или кишкой. В 22–50 % случаев таких анастомозов возникает структура. Чтобы предотвратить рецидив, проводят повторную эндоскопию для расширения стеноза.
• Инфекционный эзофагит — вирусные инфекции, вызванные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса или вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией), а также инфекции, вызванные грибками рода Кандида (Candida), могут вызвать воспаление слизистой пищевода и образование структуры. Такая структура обычно возникает у пациентов с ослабленным иммунитетом.
• Аденокарцинома пищевода — это злокачественная опухоль из железистых клеток, которые производят слизь. Обычно такой вид рака развивается в нижних отделах пищевода и является результатом пищевода Барретта.
• Плоскоклеточный рак пищевода — это опухоль, которая развивается из верхнего слоя слизистой оболочки. Обычно затрагивает среднюю и верхнюю части пищевода.
• Метастатическое новообразование пищевода — осложнение рака легких.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — когда нижний пищеводный клапан разрушается и содержимое желудка попадает в пищевод, это разъедает слизистую оболочку и приводит к образованию рубца и стеноза пищевода. При гигантских грыжах, когда желудок попадает в грудную полость, он может сдавливать пищевод, что также приводит к стенозу.

Редкие причины стеноза пищевода:

• Химиотерапия.
• Термическая травма — возникает после употребления слишком горячей жидкой пищи или напитков, например, кофе или чая. Обычно такая травма хорошо поддается консервативному лечению, но в редких случаях проводят эндоскопическое расширение или хирургическую коррекцию после образования структуры.
• Длительное использование назогастрального зонда.
• Заболевания соединительной ткани — склеродермия или системная красная волчанка.
• Синдром Пламмера — Винсона — редкое заболевание, характеризующееся затрудненным глотанием на фоне повреждения слизистой рта и железодефицитной анемии.
• Болезнь Крона — хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта.
• Туберкулез.

Назогасторальный зонд

Распространенность стеноза пищевода

Стеноз пищевода встречается редко. Согласно исследованиям, он встречается у одного из 10 000 человек, причем чаще встречается с возрастом.

Структура может возникнуть в любом возрасте, независимо от расы и национальности. Структуры, вызванные рубцовым образованием или хроническим воспалением пищевода, чаще встречаются у детей и молодых пациентов, структуры, связанные с ГЭРБ или побочными эффектами лекарств, — у взрослых. Злокачественные структуры, как правило, возникают у пожилых пациентов.

Представители европейской расы более подвержены пептической стриктуре в 10 раз, чем негроиды или азиаты. Связь между полом и стенозом неоднозначна, но известно, что у мужчин воспаление пищевода с открытыми язвами встречается чаще, чем у женщин.

Если вас тревожат одинаковые признаки, то лучше проконсультироваться с медицинским специалистом. Не рекомендуется самостоятельно лечиться, так как это может быть опасно для вашего организма!

При сужении пищевода у пациента обычно возникают следующие признаки:

• ощущение затруднения при прохождении пищи;
• выплескивание съеденной пищи и слюны;
• дискомфорт и боль за грудиной;
• появление тошноты;
• рвота с примесью крови;
• наблюдается снижение веса;
• появление кашля.

Диаметр обыкновенного пищевода составляет около 30 мм. Стриктура может сужать его до 13 мм и меньше, что затрудняет проход пищи.

Механизм развития стеноза пищевода различается в зависимости от его причины, но основное патологическое изменение заключается в повреждении слизистой оболочки. Со временем это приводит к хроническому воспалению в стенке пищевода с последующим образованием рубца и сужением прохода.

При пептической стриктуре вредное воздействие на слизистую пищевода оказывает желудочный сок. Выпячивание пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение сокращения пищевода, ослабление нижнего пищеводного сфинктера или сочетание этих факторов ухудшают выброс желудочного сока . Так, выпячивание пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается у 85 % пациентов с стриктурой на фоне гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ).

Аналогичным образом развиваются другие доброкачественные структуры, связанные с длительным хроническим воспалением слизистой пищевода, например медикаментозный эзофагит.

Злокачественный стеноз возникает при разрастании раковых клеток в стенке пищевода или на его слизистой оболочке. Причем, аденокарцинома пищевода обычно возникает в нижней части пищевода, а плоскоклеточный рак — в средней и верхней частях. Рост опухоли легкого или увеличение лимфатических узлов средостения также могут привести к образованию стриктуры, хотя это случается редко.

Средостение

Стеноз пищевода бывает доброкачественным или злокачественным.

По степени выраженности он может быть коротким (длиной менее 3 см) или протяженным (длиной более 3 см).

При изучении клинических проявлений стеноза важно учитывать степень нарушения пищевода:

• 0 — полное отсутствие нарушений: пациент нормально проглатывает все виды пищи;
• 1 — умеренные нарушения: пациент может проглотить небольшое количество твердой пищи;
• 2 — существенные нарушения: больной может есть только полутвердую пищу;
• 3 — очень выраженные нарушения: человек способен потреблять только жидкую пищу;
• 4 — полное нарушение проходимости: пациент не может глотать.

Среди побочных эффектов непроходимости пищевода следует отметить:

• вдыхание пищи — проникновение еды в дыхательные пути;
• запаление легких — возникает вследствие вдыхания;
• сильные грудные боли;
• перфорацию — разрыв или образование отверстия в пищеводе в результате длительного запаления;
• образование свища — патологического соединения пищевода с окружающими тканями или органами, как, например, с трахеей .

Свищ

После получения информации о состоянии пациента и проведения осмотра врач может подозревать наличие стриктуры и назначает основные методы диагностики стеноза пищевода: эзофагогастродуоденоскопию и/или эзофагограмму (рентген пищевода) с использованием контрастного усиления.

В зависимости от тяжести затруднения при глотании и наличия других клинических признаков, пациенту может быть назначено рентгеновское исследование грудной клетки для проверки наличия инородных тел или грыжи, а также для исключения других заболеваний легких.

Для оценки ожоговых стриктур и рака пищевода используется компьютерная томография. При злокачественных опухолях она позволяет определить стадию болезни.

Эзофагогастродуоденоскопия

Наиболее часто используется эндоскопическое исследование, так как оно предоставляет общую информацию о структуре пищевода и помогает поставить диагноз. Для исключения злокачественных опухолей после подтверждения стриктуры проводится биопсия слизистой оболочки. Дифференциация между доброкачественной стриктурой и злокачественной опухолью помогает определить дальнейшую тактику лечения.

Кроме того, при помощи эндоскопии можно исследовать область вокруг стриктуры, где могут находиться другие опухоли или повреждения.

Также эндоскопия позволяет расширить стриктуру в случае необходимости.

Эзофагогастродуоденоскопия

Рентгенография с барием

Контрастное рентгеновское исследование применяется только при сложных случаях стеноза или когда просвет сужен настолько, что эндоскоп не может пройти через стриктуру. Для уменьшения риска закупорки в уже узком просвете используется водорастворимое контрастное вещество. Оно также используется при перфорации (образовании отверстия) в стенке пищевода.

Рентгеновское исследование может предоставить информацию о расположении, протяженности, степени и тяжести стеноза. Установлено, что рентгенография имеет 95% чувствительность для диагностики стриктуры пищевода, а снимок позволяет определить причину стриктуры.

Дифференциальная диагностика

Важно различать стриктуру от других заболеваний пищевода, таких как диффузный эзофагоспазм, ахалазия и рак.

Диффузный эзофагоспазм (штопорообразный пищевод, пищевод Щелкунчика или синдром Барсони — Тошендорфа) — это спазм всего пищевода, при котором возникают выпячивания. Для уточнения диагноза обычно проводится рентгеновское исследование. Лечение этого заболевания, как правило, медикаментозно, так как расширение пищевода в этом случае неэффективно. В тяжелых случаях может потребоваться удаление пищевода.

Ахалазия пищевода — это нервно-мышечное заболевание, при котором при глотании сфинктер нижнего пищевода не открывается у пациента на фоне психоэмоционального напряжения. Для уточнения диагноза проводятся рентгеновское исследование и измерение давления в пищеводе.

Для диагностики рака пищевода наиболее эффективными методами являются гастроскопия (ЭГДС) с биопсией и компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастом.

Мужчине, диагностированному с стриктурой, назначают диету, которая препятствует употреблению твердой и грубой пищи. Кроме того, еда должна быть подана теплой или прохладной, но не горячей или холодной. Пациенту также запрещено употребление крепкого алкоголя и курение, так как это может усилить ожог слизистой пищевода и ухудшить его состояние, допустим до полной непроходимости.

Для лечения стеноза пациенту могут назначить хирургическое вмешательство, дилатацию (расширение) или стентирование пищевода.

Дилатация пищевода

Расширение просвета пищевода достигается при помощи механической или баллонной дилатации.

Механическую дилатацию выполняют с использованием нажимных расширителей (бужей), которые отличаются размером и материалом (могут быть из силикона или пластмассы).

Механическая дилатация [16]

Баллонная дилатация осуществляется с помощью баллона, который создает силу, действующую на всю окружность пищевода и расширяющую его просвет. Баллоны могут иметь разные размеры, при этом у современных баллонных расширителей есть встроенная струна-направитель и они могут увеличиваться до трех разных размеров.

При баллонной дилатации пациент не испытывает острой боли, но может испытывать неприятные ощущения. Процедура занимает около 5-6 минут и проводится под рентгеновским контролем. Лечение можно проводить амбулаторно, но пациенту будет комфортнее и безопаснее остаться в больнице на несколько часов после процедуры.

После процедуры пациент может начать питаться через 30-40 минут. Баллонная дилатация почти не ограничивает физические нагрузки. Обычно после процедуры расширения и во время всего курса лечения пациенту назначают препараты, обволакивающие слизистую оболочку (например, Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель) и препараты против спазмов, а также диету, которая исключает жесткую твёрдую пищу.

Хирургическое лечение

Если стриктура вызвана злокачественной опухолью или хроническим заболеванием, которое не поддаётся менее агрессивному лечению, часть пищевода удаляют.

При сложноизлечимых доброкачественных стриктурах проводят выборочную антирефлюксную операцию: вокруг пищевода создают манжетку из ткани желудка, которая предотвращает попадание содержимого желудка в пищевод. Эту операцию обычно выполняют лапароскопически или с помощью роботизированных хирургических систем .

Роботический комплекс

Эзофагэктомия — удаление большей части пищевода — выполняется в специализированных центрах при помощи проколов. Подготовка к операции зависит от причины стеноза. Например, при раке пищевода пациента готовят примерно за неделю, в течение которой он придерживается сбалансированной диеты, а при доброкачественных заболеваниях без осложнений подготовка проходит за сутки и обычно включает очистку кишечника.

Реабилитация занимает от 1 до 3 недель, в течение которых пациент соблюдает диету и ограничивает физическую активность. Врач может назначить препараты, улучшающие работу кишечника и пищеварения, чтобы помочь организму быстрее восстановиться. В дальнейшем человек возвращается к полноценной жизни и нормальному режиму питания.

Высокоинвазивную операцию могут потребовать пациенты со злокачественной стриктурой. В случае благоприятного состояния проводится частичное или полное удаление пищевода с удалением опухоли. Затем желудочную трубку приподнимают или делают проток из кишки и проводят анастомоз.

Пищеводные стенты

Стент устанавливают для продолжительного поддержания открытого прохода в стриктуре, при этом ткани вокруг стриктуры в результате трансформируются, и после удаления стента проход больше не сужается. Стентирование значительно облегчает состояние пациента с запущенной злокачественной стриктурой, а также временно улучшает самочувствие при длительной химиотерапии, которая проводится до основной операции .

Стентирование

Установку стента проводят в стационаре в течение 1–3 дней. Процедуру, которая длится от 1 до 3 часов, всегда выполняют под общим наркозом. Вечером перед стентированием пациенту запрещается есть. Уже на следующий день после процедуры человек начинает употреблять жидкую и полужидкую пищу. Лекарства назначаются индивидуально, с учетом состояния пациента и причины установки стента.

Возможные осложнения стентирования:

• перфорация;
• кровотечение;
• рецидив стриктуры;
• возникновение новой стриктуры;
• травматичное удаление стента;
• заращение незакрытого стента;
• смещение стента.

Структура пищевода формируется постепенно, поэтому прогноз зависит от скорости диагностики и лечения, а также причины структуры. Несмотря на то, что расширение пищевода является первой линией лечения, при неопасной структуре вероятность повторной суженности составляет от 10 до 30 %.

Наличие в анамнезе гастроэзофагеального рефлюкса, пищеводной грыжи в диафрагме, предшествующей с трудом проносимой пищей, язвы желудка и употребления алкоголя — основные факторы риска образования язвенной структуры. Однако при своевременном лечении у таких суженностей благоприятный прогноз.

Хирургическое устранение пищеводной грыжи значительно улучшает симптомы и устраняет возникшую суженность пищевода, при этом риск повторной структуры минимален.

Установка стента показана, когда повторное расширение и симптоматическое лечение недостаточно эффективны.

При злокачественной структуре прогноз зависит от типа рака, степени прорастания опухоли и стадии болезни. Хирургическое удаление части пищевода вместе с опухолью дает лучший прогноз для рака, который еще не прорастает в лимфатические узлы и окружающие ткани. Если такую структуру только облегчают с помощью стентирования, прогноз почти всегда неблагоприятный.

Профилактика сужения пищевода

Чтобы избежать механической травмы и воспаления слизистой пищевода, необходимо:

• прекратить курение;
• не употреблять крепкие алкогольные и газированные напитки;
• отказаться от грубой, жареной и острой пищи, очень холодных и очень горячих продуктов.

Питаться следует часто, около 5-6 раз в день, при этом объем пищи не должен превышать 300-400 мл.

Список литературы