Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия) - симптомы и лечение

Стенокардия Принцметала (Prinzmetal’s angina) – это разновидность стенокардии, которая возникает из-за сокращения сосудов, обеспечивающих сердце кровью. Приступы характеризуются сжимающими, острыми, порой проникающими «кинжальными» болями в грудной области. Они могут распространяться на левую руку и бок, нижнюю челюсть и область между лопатками. В некоторых случаях стенокардия Принцметала может привести к инфаркту миокарда.

Стенокардия Принцметала

В отличие от типичной стенокардии, которая часто возникает после физической нагрузки и эмоциональных всплесков, стенокардия Принцметала в основном проявляется в состоянии покоя, чаще всего с 3 до 5 часов утра. Пациенты обычно просыпаются от боли и не могут заснуть.

Этот вид стенокардии был описан доктором Майроном Принцметалом в 1959 году. Заболевание также называют вариантной стенокардией (ВС), обратной стенокардией, коронароспазмом и вазоспазмом.

Распространение стенокардии Принцметала

Точная распространенность этого заболевания неизвестна. В разных источниках можно найти противоречивые данные. Вероятно, это связано с отсутствием багатоцентровых исследований по всему миру, есть только отдельные отчеты.

В Европе распространенность этого заболевания невысока: из всех случаев ишемической болезни сердца (ИБС) стенокардия Принцметала составляет около 2%, при этом мужчины страдают от нее в пять раз чаще, чем женщины.

Более распространенное заболевание среди представителей монголоидной расы, например японцев. У них болезнь проявляется примерно в 50-летнем возрасте, чаще у женщин. В Корее в 2009 году с диагнозом стенокардии Принцметала было госпитализировано около 14 тысяч пациентов, в 2010 году – 17 тысяч, в 2011 году – более 20 тысяч. 75,5% пациентов были в возрасте от 40 до 69 лет. Повторно с госпитализацией по поводу стенокардии обратилось 47% пациентов в 2009 году, 50% — в 2010 году и 54% — в 2011 году. В большинстве случаев госпитализации происходили осенью. Среди больных вазоспастической стенокардией 24,6% получили диагноз инфаркта миокарда второго типа.

Причины стенокардии Принцметала

Заболевание чаще всего возникает из-за продолжительного стресса, например в семье или на работе. Также курение может стать провоцирующим фактором. Симптомы появляются через полчаса после курения сигареты, так как никотин и смолы оказывают сосудосуживающее действие. В 2017 году специалисты из Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова описали случай стенокардии Принцметала у 39-летнего молодого человека. Он имел только один фактор риска, а именно курение. Утром у мужчины случился приступ стенокардии, требующий госпитализации.

Иногда симптомы стенокардии Принцметала могут возникать после применения сосудосуживающих капель от насморка, гормональных препаратов и наркотиков. Приступ может быть вызван также холодом и изменениями температуры, например при выходе на улицу из теплого помещения в холодное время года.

Если вы заметите одинаковые признаки, обязательно обратитесь к врачу. Заниматься самолечением крайне рискованно для вашего организма!

Отдаленные нападения стенокардии принца возникают обычно утром или ночью и не связаны с физической активностью. Пациенты зачастую просыпаются от боли и не могут заснуть. Также симптомы могут проявляться после выкуренной сигареты в любое время дня.

Во время нападения возникают сильные, сжимающие и жгущие боли в области груди, которые могут распространяться в левую руку и бок, межлопаточное пространство и нижнюю челюсть. Они продолжаются от нескольких минут до нескольких часов, могут ослабевать, а затем снова усиливаться. Часто приступ проявляется в различные моменты времени — интенсивность боли меняется в течение дня и связана с определенными условиями, например, возникает в одно и то же время, в общественном транспорте или после еды.

Перед появлением боли человек обычно ощущает слабость, заметает холодный, липкий пот, появляется тревожность и чувство уязвимости. Описаны случаи, когда пациенты чувствовали легкую боль, сопровождающуюся чувством беспокойства и страхом смерти.

Иногда боли могут возникать в других частях тела: в спине, плечах, шее, животе и обеих руках одновременно. При этом они исчезают или становятся слабее после принятия нитроглицерина, его аналогов и верапамила, введенного внутривенно.

Нападение может сопровождаться перепадами артериального давления — как с небольшим или значительным повышением, так и снижением.

Некоторые люди могут неоднократно испытывать тошноту и приступы рвоты, что иногда ошибка расценивается как симптомы заболеваний живота. Такие пациенты часто сначала попадают на осмотр к хирургу с диагнозом «острый живот».

Если сосуды не возвращаются в норму, может нарушиться сердечный ритм. Как правило, в таких случаях пациенты обращаются за экстренной медицинской помощью и нуждаются в госпитализации.

Когда сосуды здоровые, кровь равномерно поступает в участки сердечной мышцы. При сокращениях миокарда, кровь с кислородом поступает в аорту — важнейший сосуд, доставляющий кровь всем органам. Таким образом, обеспечивается нормальная функция организма.

Строение сердца

Спазм коронарных сосудов возникает по многим причинам. Некоторые пациенты имеют сильную реакцию на сосудосуживающие стимулы, что приводит к сужению сосудов, снижению кровотока, ишемии и повреждению миокарда.

Одной из причин стенокардии может быть нарушение работы калиевых каналов. При патологии, накапливается избыток кальция и активность Rho-киназы усиливается, что приводит к спазму сосудов.

Различные медиаторы, такие как адреналин, гистамин, серотонин и допамин, могут также вызывать сужение сосудов.

Эндотелиальная дисфункция, микроповреждение и нарушение функций внутренней оболочки сосудов, также может привести к спазму сосудов.

Эндотелий сосудов

Приведенные факторы являются основными известными причинами вазоспастической стенокардии. Точные механизмы ее развития до конца не изучены. Ученые предполагают, что вегетативная нервная система оказывает влияние на коронарные артерии, вызывая спазмы сосудов по всему организму. В результате длительного заболевания нарушается работа симпатоадреналовой системы, что способствует развитию болезни.

Также описаны случаи вазомоторной стенокардии, которая является единственной причиной развития острого инфаркта миокарда 2-го типа. При такой стенокардии происходит сильный спазм сосудов, что приводит к недостатку кровоснабжения миокарда и необратимым повреждениям.

Вазоспастическая стенокардия (ВС) — одно из проявлений ишемической болезни сердца. В МКБ-10 такая стенокардия закодирована как I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом. Кроме ВС, выделяют стабильную, нестабильную и микрососудистую стенокардию.

Найти общее и различительное между формами ИБС помогут следующие описания:

• Стабильная стенокардия — возникает из-за численного снижения притока крови к миокарду при физической нагрузке или стрессе, что сопровождается болями. Применение Нитроглицерина улучшает состояние. В течение тяжелых ситуаций болевые приступы могут появиться в покое, подобно ВС. Все эти данные важно сообщить доктору для диагностики стенокардии.
• Нестабильная, или прогрессирующая, стенокардия — имеет одни и те же причины, что и стабильная стенокардия, но приступы возникают чаще и длительнее (от 15-20 минут). Симптомы могут появиться в состоянии покоя или после тяжелой еды; реакция на Нитроглицерин менее эффективна.
• Вазоспастическая, или вариантная, стенокардия — внезапный спазм коронарных артерий, возникающий без явных причин, то есть его нельзя связать с провоцирующими факторами. Приступы вазоспастической стенокардии возникают чаще всего ночью или утром. Применение Нитроглицерина слабоэффективно.
• Микрососудистая стенокардия, или синдром Х, — симптомы аналогичны стенокардии напряжения и подтверждаются ЭхоКГ (УЗИ сердца), коронароангиографией или КТ-ангиографией. Отличие от стабильной стенокардии заключается в том, что коронарные артерии пациентов при коронароангиографии не поражены. Микрососудистую стенокардию можно спутать с ВС. Отличие заключается в том, что при холтеровском мониторинге ЭКГ и проведении нагрузочных тестов у пациентов не наблюдается подъема сегмента ST.

Приведены самые распространенные формы ишемической болезни, но в действительности их гораздо больше. Например, здесь не упоминается болевой миокардиальный ишемический синдром, который принципиально отличается от рассматриваемой темы: стенокардии Принцметала обычно сопровождаются болями. Чтобы узнать больше о других видах стенокардии, можно обратиться к статье об ишемической болезни сердца.

Самое опасное осложнение стенокардии – это сердечный приступ, или инфаркт миокарда.

Признаки сердечного приступа:

• Чувство давления и сжимающей боли в центре груди, которая продолжается более нескольких минут. Острая боль не утихает после приема Нитроглицерина.
• Боль распространяется за пределы груди на плечо, руку, спину и даже на зубы или челюсть.
• Выявляются продолжительные боли в верхней части живота.
• Появляется тошнота и рвота.
• Дыхание становится нерегулярным.
• Усиливается потоотделение.
• Пациент ощущает страх смерти и возможно потеряет сознание и упадет в обморок.

В случае появления указанных признаков следует немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью.

Сбор информации о заболевании

Врач уделяет внимание времени и условиям, когда появляются симптомы. Наличие боли, возникающей в основном утром, может указывать на стенокардию Принцметала.

Проведение инструментальных исследований

Обязательный этап – электрокардиография в 12 отведениях во время приступа и в динамике – после его окончания. Показатели ЭКГ возвращаются к норме после прекращения приступа.

Электрокардиография [18]

При ИБС для диагностики рекомендуется проводить нагрузочное тестирование: велоэргометрию и стрессэхокардиографию. Во время этих исследований у 10–30 % пациентов обнаруживается вазоспазм. Хотя вазомоторная стенокардия обычно проявляется в покое, у пациентов могут появиться признаки стенокардии при физической нагрузке. Это происходит, когда вазоспазм сочетается с атеросклерозом поврежденных и суженных сосудов, независимо от вазоспазма. В таких случаях кровообращение осложняется, и при физической активности наблюдаются изменения в работе сердечно-сосудистой системы.

Другой важный метод диагностики стенокардии – это коронароангиография (КАГ). КАГ позволяет увидеть коронароспазм в одном или нескольких сосудах. Однако само проведение коронароангиографии часто вызывает вазоспастические реакции. Характерные особенности вазоспазма при стенокардии Принцметала – его небольшая протяженность, локализация в части сосуда, исходящего от сердца, и развитие в артериях диаметром больше 1,5 мм. У европейцев спазм обычно односторонний, развивается в одной артерии. Самые распространенные артерии, где возникает, – правая коронарная, левая коронарная и огибающая.

Дифференциальная диагностика

Стенокардию Принцметала необходимо отличать от «синдрома разбитого сердца» (болезнь Такоцубо) и других видов стенокардии, особенно нестабильной, а также от острого инфаркта миокарда типа А.

Новый Образ жизни

При стенокардии в первую очередь следует внести изменения в образ жизни:

• Выбирать правильную пищу — соблюдать режим стола № 10, придерживаться средиземноморской диеты или палео-диеты. Уменьшить потребление животных жиров, увеличить количество рыбы и морепродуктов. Приготовление пищи рекомендуется по одному из трех способов: варить, готовить на пару или запекать в духовке. Отказаться от использования соусов и избегать наличия глутамата в пище. Сократить потребление соли наполовину, убрать сахар и сахарозаменители.
• Поддерживать активный образ жизни — заниматься аэробными тренировками не менее 30 минут в день. Физическая активность способствует улучшению работы сердца, а также улучшению кровообращения в коронарных сосудах, что благоприятно влияет на всю сосудистую систему. При регулярных тренировках организм адаптируется к стрессу и нагрузкам, так как аэробные упражнения снижают влияние стрессовых гормонов, таких как адреналин или кортизол.
• Управлять весом и снижать его при необходимости — поддерживать индекс массы тела (ИМТ) на уровне 21-25. Избыточный вес негативно влияет на работу организма, способствуя возникновению различных проблем во всех системах. Особенно вредно влияет на внутренние органы наличие висцерального жира, накапливающегося вокруг них.

Формула расчета индекса массы тела

• Управлять стрессом и тревогой — помогут медитации для расслабления, гармонизации эмоций с помощью позитивных мыслей, дыхательные практики и когнитивно-поведенческая терапия.
• Отказаться от курения — одна выкуренная сигарета приводит к сосудистому спазму тривиально не меньше, чем на 30 минут. Курение оказывает негативное влияние на организм еще в течение пяти лет после отказа от этой зависимости.
• Ограничить потребление алкоголя — рекомендуется употреблять не более 50 г крепких напитков в день или один бокал вина.
• Откажитесь от амфетаминов и кокаина.
• Контролировать высокое кровяное давление — в случае гипертонии необходимо принимать препараты, назначенные кардиологом.
• Контролировать уровень холестерина — для профилактики атеросклероза врач может рекомендовать прием специальных препаратов, включая статины.

При стенокардии важно определить, какие факторы вызывают симптомы. Чтобы пациент мог точно описать свое состояние, рекомендуется вести дневник, в котором указывается артериальное давление и частота сердечных сокращений утром и вечером, ощущения дискомфорта в течение дня, их связь с различными событиями, время возникновения симптомов и принимаемые препараты.

Медикаментозное лечение стенокардии Принцметала

Вазоспастическая стенокардия требует лечения, отличного от классической формы: в первую очередь эффективны препараты, расслабляющие мышцы коронарных сосудов. Для этого применяются нитраты.

Также применяются:

• Большие дозы антагонистов кальция в виде таблеток — Верапамила, Дилтиазема, Нифедипина. Эти препараты расширяют коронарные сосуды и применяются при сочетании сосудистого спазма с гипертонией.
• Ацетилсалициловая кислота — все пациенты получают это лекарство для профилактики тромбообразования, начальная доза составляет 75 мг.

Препараты из перечисленных групп имеют побочные эффекты, такие как головная боль, тошнота и другие, поэтому врач должен подобрать лекарство и дозировку.

Установка стента

В случае, когда вазомоторная стенокардия сочетается с атеросклерозом, может быть рекомендовано чрескожное коронарное вмешательство — установка стента. Однако у половины пациентов спазм возникает в другом участке артерии, и симптомы возвращаются.

Стентирование коронарных аретрий

После установки стента необходимо продолжать фармакологическое лечение .

При правильном курсе лечения и соблюдении всех изложенных рекомендаций со стороны медицинского специалиста прогноз, как правило, является благоприятным. В течение пятилетнего периода после установления диагноза выживаемость составляет 95% среди пациентов. Прогноз ухудшается в случаях атеросклероза коронарных артерий, а также когда больные страдают от опасных для жизни аритмий во время приступа стенокардии, таких как фибрилляция предсердий и желудочковые аритмии. Кроме того, выживаемость пациентов с диагнозом ишемической болезни сердца прямо зависит от способности их сосудов к расслаблению.

Несмотря на достаточно благоприятный прогноз, у трети пациентов, страдающих от вазомоторной стенокардии, сохраняются симптомы, даже при проведении соответствующей терапии. Это оказывает негативное влияние на их качество жизни и требует создания новых подходов к лечению данного заболевания. В случаях, когда спазм коронарных артерий не поддается лечению, например в случаях с ишемической болезнью сердца, вызванной атеросклерозом, рекомендуется применение метода чрескожного коронарного вмешательства.

Список литературы