Синдром Костена - симптомы и лечение

Синдром Костена (Costen’s Syndrome) — это комплекс симптомов, который характеризуется болью в области височно-нижнечелюстного сустава и прилегающих зонах. При этом синдроме также возникают проблемы со слухом, появляется головокружение, ощущается боль, шум и заложенность в ушах, жжение в глотке, языке и носе .

Височно-нижнечелюстной сустав

Этот синдром был описан американским оториноларингологом Дж. Костеном в 1934 году. В другое время эту проблему называли миофациальным синдромом, хроническим подвывихом нижней челюсти, артритом или артрозом височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), отогнатическим или отомандибулярным синдромом.

Этот синдром весьма распространен: признаки дисфункции ВНЧС встречаются у половины населения . Синдром Костена включает больше симптомов, чем болевая дисфункция ВНЧС, но он входит в ту же категорию в Международной классификации болезней (МКБ-10), обозначенной К07.60.

При синдроме Костена поражаются височно-нижнечелюстной сустав, нервные стволы, мышцы и связки лица, слуховой и вестибулярный анализаторы, а также участки обработки боли в центральной нервной системе.

Причины синдрома Костена

Это заболевание вызывается нарушением работы височно-нижнечелюстного сустава, что может быть результатом различных факторов:

• вывиха сустава (например, при зевании);
• артроза или артрита (которые ограничивают подвижность нижней челюсти);
• нарушений в суставе при стоматологических процедурах (примерно 53 % пациентов за 3–12 месяцев до появления симптомов делали удаление зубов или ставили пломбы, коронки) ;
• психологической травмы — синдром Костена может быть связан с бруксизмом, который может возникать при стрессе (примерно 23 % пациентов сталкиваются с острой психотравмирующей ситуацией перед появлением симптомов) .

Изменения в работе элементов височно-нижнечелюстного сустава приводят к нарушениям в его движениях, что приводит к изменению тонуса жевательных мышц и напряжению связок.

Это приводит к формированию болевых точек (мышечных триггеров) в мышцах:

• первичные точки — возникают в пораженной мышце;
• вторичные точки — появляются в областях, где переходит боль от первичной точки.

Мышечные триггеры вызывают боль и кохлеовестибулярные симптомы (снижение слуха, боль, шум и заложенность в ушах, головокружение). При этом мышцы находятся в постоянном напряжении даже в состоянии покоя. Это приводит к сдавливанию барабанной перепонки и язычкового нерва, что вызывает орофарингеальные симптомы (жжение в глотке, языке и носу).

Если вы заметите одинаковые признаки, важно обратиться к врачу для консультации. Не рекомендуется самостоятельно принимать лекарства – это может негативно сказаться на вашем состоянии!

Дж. Костен наблюдал определенные проявления в расстройстве слуха и симптомы, связанные с них. За 80 лет, прошедших со времени описания этого синдрома, представление о этих симптомах осталось прежним.

Ушные, или кохлеовестибулярные, симптомы включают:

• Повторяющаяся боль в глубине слухового прохода и за ушами, которая усиливается при жевании и может распространяться в висок, шею и затылок. Боль возникает из-за напряжения жевательных мышц, повреждения и воспаления внутреннего слухового нерва. Также высокое мышечное напряжение может привести к развитию миофасциального синдрома — необъяснимых спазмов мышц, сопровождающихся сильной болью.
• Мучительные боли в области виска и нижней челюсти, вызванные раздражением чувствительных нервов, проходящих вблизи внутреннего слухового нерва. Боль может распространяться в другие области головы и шеи, включая жжение в языке, горле и носу с пораженной стороны.
• Почувствовать заложенность в ухе и временное ухудшение слуха при движении нижней челюсти, например, при разговоре или жевании. Симптомы возникают из-за сдавления мышцы, участвующей в сжатии мягкого неба, что мешает нормальной работе мышцы, отвечающей за натяжение барабанной перепонки (эти мышцы связаны одним сухожилием). В формировании проблем со слухом также участвует связка Пинто, соединяющая молоточек с капсулой и диском внутреннего слухового нерва .

Строение уха

• Появление шума в ухе (монотонного или в виде щелчков при жевании) в некоторой степени связано с описанными выше механизмами. Это также может быть безболезненным проявлением миофасциального синдрома, который возникает из-за вторичных факторов в мышцах среднего уха .
• Несистемное головокружение, то есть нарушение равновесия, возникает из-за неравномерного тонуса шейных мышц, вызванного неисправностью жевательных мышц. Приступы вращательного головокружения являются безболезненным проявлением миофасциального синдрома. Иногда головокружение проходит после продувания Евстахиевой трубы. Дж. Костен связывал головокружение с прямым повреждением структур среднего и внутреннего уха при неестественных движениях суставной головки во внутреннем слуховом нерве.
• Появление жжения и болей в языке вызвано соединением задних и передних ветвей тройничного нерва. Также эти симптомы могут быть результатом повреждения вкусового нерва в барабанной полости.

Псевдосинусный симптом — это болезненные боли в затылке и/или виске, распространяющиеся в область глаз. Они усиливаются ночью и напоминают боль при воспалении среднего уха, воспалении мастоидного отростка или остром сфеноидальном синусите.

Клиническая картина зависит от степени повреждения суставов, сдавления чувствительных нервов, комбинации напряженных мышц (например, жевательных, височных и натягивающей барабанную перепонку), а также наличия первичных и вторичных факторов, вызывающих судороги.

Патогенез синдрома Костена определяется несколькими факторами:

1. Эмбриологическая связь структур, которые формируются из первой жаберной дуги:
2. кости, такие как верхняя и нижняя челюсти, слуховые косточки (молоточек и наковальня);
3. мышцы, включая двубрюшные, жевательные и мышцы, участвующие в напряжении барабанной перепонки и мягком нёбе;
4. сосуды верхнечелюстной артерии и тройничный нерв.
5. Физиологическая связь разгибателей и сгибателей шеи, мышц полости рта и жевательных мышц. Эти мышцы выполняют согласованные движения, которые развиваются, когда малыш начинает держать голову.
6. Общая иннервация верхнего нейромускулярного комплекса, наружного уха, шейных мышц, кожи шеи и головы. Органы и ткани связаны с центральной нервной системой через нервы.
7. Пространственное соседство нервов, мышц и суставов в области шеи и головы. Благодаря близкому расположению, эти структуры оказывают влияние друг на друга при движении нижней челюсти.

При неправильной окклюзии зубов постепенно развивается дисфункция верхнего нейромускулярного комплекса, что приводит к нарушению движения челюсти и неравномерному напряжению жевательных мышц. В результате развивается миофасциальный синдром, при котором в патологический процесс вовлекаются мышцы шеи, что приводит к появлению симптомов синдрома Костена.

Однако события могут протекать и в противоположном направлении: из-за травм мышц и связок шеи тонус жевательных мышц становится неоднородным. Как результат, нарушается подвижность нижней челюсти, что может привести к повреждению верхнего нейромускулярного комплекса. Фактором, способствующим этому, может быть бруксизм, который часто возникает в состоянии стресса.

При длительной боли может развиться центральная сенситизация — повышенная возбудимость нейронов в центральной нервной системе. Механизмы боли при этом поддерживаются даже после восстановления функции сустава.

Существуют четыре этапа страдания:

1. Этап местной боли. В глубине прохода для слуха возникают тупые страдания, которые усиливаются при движении нижней челюсти. В результате нарушается путь движения челюсти и могут возникнуть щелчки во ВНЧС.
2. Этап распространенной боли. Появляется тупое или острословное страдание, которое связано не только с заболеванием сустава, но и с раздражением чувствительных нервов, жевательных и шейных мышц. Характеризуются симптомы нарушения ВНЧС.
3. Этап осложненного состояния. Страдание усиливается, возникают небольные проявления миофасциального синдрома: головокружение, ухудшение слуха, шум и заложенность в ухе, жжение и страдание в языке. Движение нижней челюсти резко ограничено и вовлечены ВНЧС, расположенные на противоположной стороне.
4. Этап дисфункционального состояния. Проявляется центральная сенситизация, для которой характерны постоянные обжигающие ощущения, не связанные с движениями нижней челюсти. Эти ощущения могут распространиться на половину головы с пораженной стороны или быть присутствовать в ограниченных зонах головы и лица.

В случае, если заболевание длится продолжительное время, симптомы, такие как боль, головокружение, снижение слуха, шум и заложенность в ушах, могут стать хроническими, что приводит к появлению болевого поведения и болевой личности. Это означает, что боль становится более воспримчивой, возникает мнительность, тревожность и ипохондрия. В таких случаях психотропная терапия может понадобиться для лечения хронического болевого синдрома.rasstroystvo-ipohondricheskoe

Продолжительная боль также может привести к образованию большего количества локальных мышечных гипертонусов, которые являются участками перенапряжения мышц. В результате этого боль распространяется на различные области головы и шеи.

Передача больших количеств импульсов с периферических рецепторов боли приводит к изменению связей в центральной нервной системе. Это приводит к повышению возбудимости нейронов, из-за чего обычные стимулы вызывают более сильную реакцию. Восприятие боли и ее характер также изменяются: она становится жгучей, не поддается действию анальгетиков и распространяется на другие области. Помимо боли, могут появляться и другие симптомы, например хронический шум в ушах, который не поддается обычному лечению.

Главным триггером (болезненным узлом) в грудино-ключично-сосцевидной мышце может быть вестибулярное головокружение — ощущение мнимого вращения или движения окружающих предметов или самого пациента в пространстве. Этот симптом часто ошибочно принимается за проявление болезни Меньера, что может привести к назначению неподходящего лечения, вплоть до ненужной операции.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Также синдром Костена может привести к деформации и разрушению ВНЧС, что вызывает ограничение подвижности нижней челюсти и затрудняет нормальное питание и разговор.

Для диагностики синдрома Костена необходимо обращаться к врачу, который будет основываться на жалобах, истории заболевания и осмотре пациента. Данные из анамнеза помогают связать жалобы с патологией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Врач при опросе обратит внимание на следующие факторы:

• появление симптомов после стоматологического вмешательства, травмы шеи или психологического стресса;
• наличие бруксизма;
• связь симптомов с движениями нижней челюсти при жевании или речи.

При осмотре врач будет оценивать сохранность зубных рядов, объем открывания рта (с помощью трехфаланговой пробы) и путь движения нижней челюсти.

Трехфаланговая проба

Далее врач ощупывает область височно-нижнечелюстного сустава, жевательные и шейные мышцы (особенно грудино-ключично-сосцевидные мышцы и мышцы подзатылочной группы). Врач исследует болезненность и напряжение мышц, а также проводит поиск триггерных точек, которые могут вызывать боль в других областях.

При подозрении на синдром Костена необходимо оценить состояние ротовой полости и суставов. Для этого рекомендуется консультация ортодонта или челюстно-лицевого хирурга.

Если пациент жалуется на шум в ушах, головокружение и жжение в языке, также необходимо исключить другие возможные причины этих симптомов. Для этого проводятся следующие исследования:

• полный неврологический осмотр;
• осмотр ЛОР-врача (сурдолога);
• дополнительные методы исследования (аудиометрия, МРТ головного мозга с выведением мостомозжечковых углов, рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами и прицельным снимком зубовидного отростка С2, МРТ ВНЧС по решению стоматолога, УЗИ сосудов шеи по решению невролога).

Если у вас есть документы о диагностированных заболеваниях и других результатах обследований, вы можете показать их врачу напрямую или открыть доступ к своейэлектронной медкарте.

Только после исключения других возможных причин недомогания можно обоснованно поставить диагноз синдрома Костена.

Дифференциальные отличия синдрома Костена

Синдром Костена включает следующие симптомы:

• снижение слуха разной интенсивности;
• заложенность в ухе, усиливающаяся при жевании;
• шумы (гудение в ушах и иногда щелчки в носу при жевании);
• ноющую боль в ухе и заушной области;
• головокружение, которое проходит при продувании слуховой трубы;
• головные боли в затылочно-теменной области, которые распространяются в глазные яблоки и усиливаются вечером;
• жгучие ощущения в глотке, языке и половине носа с пораженной стороны.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава характеризуется следующими признаками:

• боль в жевательных мышцах, ВНЧС или в околоушной области, усиливающаяся при жевании;
• несимметричное движение нижней челюсти с щелчками или без них;
• ограничение движений нижней челюсти;
• продолжительность боли не менее трех месяцев.

Кохлеовестибулярный синдром включает симптомы поражения слухового (шум в ушах, нарушение слуха) и вестибулярного анализаторов (головокружение, нарушение равновесия, нистагм), а также вегетативных нарушений (тошнота, рвота, диарея, колебания давления, бледность или покраснение кожи).

Лечение синдрома Костена требует комбинированного подхода, включающего участие невролога, ЛОР-врача, мануального терапевта, стоматолога или челюстно-лицевого хирурга. И только при полном комплексе мероприятий можно достичь хороших результатов.

После проведения диагностики разрабатывается индивидуальная программа лечебных мероприятий. Обычно эти мероприятия проводятся последовательно, но следующий этап может начинаться до завершения предыдущего:

1. Медикаментозная терапия для облегчения боли. В течение 5-10 дней рекомендуется принимать противовоспалительные препараты (селективные ингибиторы ЦОГ-2) и центрально-действующие миорелаксанты (например, Толперизон или Тизанидин). Если уровень напряжения мышц остается высоким, курс миорелаксантов может быть продлен. В случаях эмоциональных расстройств обычно назначают также транквилизаторы или антидепрессанты. При снижении боли начинают второй этап мероприятий.
2. Мануальная терапия мягких тканей (остеопатия). Этот этап помогает расслабить мышцы, устранить мышечные триггеры и восстановить нормальную подвижность верхне-нижнечелюстных суставов и позвоночника. В некоторых случаях обнаруживается неправильная двигательная функция позвоночника, в которой проблемы в нижних отделах вызывают нарушения в отделах, находящихся выше. В таких ситуациях применяют индивидуальные ортопедические стельки для стабилизации стопы. Иногда уже на этом этапе удается восстановить подвижность верхне-нижнечелюстных суставов и устранить другие симптомы, но это не всегда происходит.
3. Стоматологические методы: сплинт-терапия или коррекция преждевременных контактов на зубах (шилинг-процедура с использованием системы T-Scan). Сплинт-терапия включает использование съемных ортезов из полимерных материалов. Ортезы изготавливаются индивидуально по гипсовым моделям. На этом этапе, как правило, также рекомендуется применение миорелаксантов.

Ортезы для стабилизации стопы [17]

При правильном и комплексном лечении прогноз обычно хороший: удается избавиться от боли и восстановить работу вестибулярно-нервной системы. Мануальная терапия, использующая мягкие техники, играет важную роль в лечении заложенности в ухе и головокружения.

Справиться с шумом в ушах сложнее всего у тревожных пациентов. У них наблюдается быстрое возрастание чувствительности центральной нервной системы к малейшим раздражителям, что приводит к хроническому шуму. Этим людям показана психотропная терапия под наблюдением психиатра, а также полезна психотерапия.

Если лечение начинается поздно или проводится не комплексно, например, в отдельных курсах у врачей разных специальностей, то результат может быть отсутствующим или симптомы быстро вернутся после каждого курса лечения. В результате пациент попадает в порочный круг, когда ЛОР-врач занимается тиннитусом, стоматолог лечит болевую дисфункцию вестибулярно-нервной системы, невролог — головокружение, мануальный терапевт — боль в шее, а синдром Костена остается недиагностированным.

Для профилактики синдрома Костена необходимо:

Список литературы