Саркоидоз - симптомы и лечение

Саркоидоз (саркоидоз) является системным заболеванием, возникающим без видимых причин. В наиболее случаях поражаются легкие, сопровождаемые аутоиммунным воспалением, при этом образуются гранулемы — маленькие скопления воспалительных клеток.

Саркоидоз

Распространение

В среднем заболеваемость составляет от 5 до 12 пациентов на 100 тысяч человек. Саркоидоз чаще встречается у женщин в три раза больше, чем у мужчин.

Саркоидоз — это болезнь молодых людей, которая обычно развивается до 40 лет. Также случаи заболевания в пожилом возрасте не редки, но обычно саркоидоз развивается в возрасте 25-30 лет.

Саркоидоз обнаруживается у 100 пациентов на 100 тысяч человек среди афроамериканцев, а в скандинавских странах — от 40 до 70 на 100 тысяч населения. В Корее, Китае и Австралии практически нет заболевания.

Заболевание проявляется по-разному у разных этнических групп: у темнокожих пациентов часто поражена кожа, а у японцев — сердечная мышца и нервная ткань (кардиосаркоидоз и нейросаркоидоз).

В России от саркоидоза умирает 0,3% от общего числа больных и 7,4% среди тех, кто страдает хроническим заболеванием. Смерть обычно наступает из-за сердечно-легочной недостаточности, нейросаркоидоза и кардиосаркоидоза.

Причины саркоидоза

Точные причины заболевания пока не установлены. Предположительно, саркоидоз может развиваться из-за следующих факторов:

1. Инфекций:
2. бактериальных — микобактерий, возбудителей болезни Лайма и Propionibacterium acnes (бактерий, обитающих на коже и в кишечнике здоровых людей, но вызывающих заболевания только при снижении иммунитета);
3. вирусных — гепатита C, различных видов герпесвируса, вируса Джона Каннингема (JC).
4. Влияние окружающей среды, такое как пыль алюминия, бария, бериллия, кобальта, меди, золота, редких металлов (лантанидов), титана и циркония. Риск заболевания возрастает у людей, работающих с материалами для строительства и садоводства, а также у воспитателей и учителей. Обычно дети регулярно вдыхают пыль в помещениях, а также на занятиях трудом и лепкой в школах и детских садах, что подвергает риск вдыханию пыли как самих детей, так и педагогов. Существуют данные о возможности развития саркоидоза при контакте с аграрной и смешанной пылью, плесенью и дымом. Рисковая группа включает электрогазосварщиков, шахтеров, металлургов и работников в строительстве и машиностроении.
5. Наследственность — вероятно, нарушения связаны с некоторыми генами:
6. гены на 6-й хромосоме, которые регулируют работу иммунной системы (группа гистосовместимости человека, HLA);
7. некоторые варианты генов фактора некроза опухоли (TNF-альфа), ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и рецепторов к витамину D (ген VDR) .
8. Курение — заболевание чаще встречается среди пациентов с индексом курения более 10. Диагноз, как правило, ставится поздно: симптомы саркоидоза могут быть спутаны с другими заболеваниями, такими как хронический бронхит, ХОБЛ и онкология. Развитие саркоидоза у курящих пациентов обычно происходит с более тяжелым течением — большей площадью поражения и быстрым ухудшением функции легких.

Формула расчета индекса курения

Если вы заметили какие-либо симптомы, схожие с описанными выше, рекомендуется обратиться за консультацией к медицинскому специалисту. Не принимайте на себя инициативу по самостоятельному лечению, так как это может негативно сказаться на вашем состоянии здоровья!

Саркоидоз может проявляться различными симптомами, которые могут возникать постепенно или внезапно и так же быстро исчезать. К ним относятся вялотекущий кашель, нарастание слабости и одышки, особенно при нагрузках. Также могут наблюдаться боль и дискомфорт в грудной клетке, сухой кашель, повышение температуры тела и боли в суставах. Поражение кожи проявляется в виде фиолетовых и красно-синих бляшек, пузырьков и узелков на носу, щеках, губах или ушах.

У некоторых пациентов саркоидоз проявляется без каких-либо жалоб и может быть обнаружен случайно при проведении компьютерной томографии грудной клетки или плановой рентгенографии. Симптомы и проявления саркоидоза зависят от того, какие органы поражены.

Некоторые из распространенных симптомов саркоидоза включают в себя слабость, одышку, быструю утомляемость и потливость. Также могут наблюдаться боль и дискомфорт в грудной клетке, сухой кашель и повышение температуры тела. Суставы, включая голеностопные, кисти и стопы, могут также страдать от боли и отека. В некоторых случаях развивается саркоидозный увеит, сопровождающийся снижением зрения и ощущением тумана перед глазами. У пораженных сердца могут возникать аритмии, дискомфорт в груди, учащение или замедление пульса.

Высыпания при саркоидозе

Увеличенные слюнные железы, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и несахарный диабет также могут быть проявлениями саркоидоза. В редких случаях саркоидоз может вызывать неврологические симптомы, например паралич Белла, который проявляется односторонним параличом лица и снижением чувствительности в языке.

Паралич Белла

Поражение нервной системы может проявляться различными симптомами, включая тяжелость в затылочной области, снижение памяти, головную боль и менингеальные симптомы. Менингеальные симптомы могут включать ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского и Кернига. Саркоидоз также может вызывать приступы эпилепсии и приводить к развитию различных психических расстройств, таких как депрессия и биполярное расстройство. В редких случаях саркоидоз может начинаться с симптомов, напоминающих инсульт, таких как нарушение речи и координации, слабость в руках или ногах и неврологический дефицит.

Саркоидоз может проявляться различными синдромами, включая синдром Лёфгрена, синдром Хеерфордта — Вальденстрёма и саркоидную реакцию. Синдром Лёфгрена характеризуется повышением температуры, сыпью на коже, увеличением лимфоузлов и болезненностью в области голеностопных суставов. Синдром Хеерфордта — Вальденстрёма проявляется острой формой болезни с высокой температурой, поражением глаз и слюнных желёз. Саркоидная реакция может возникать в ответ на инородные тела или приём препаратов и характеризуется местным воспалением.

Пациенты, страдающие саркоидозом, реагируют на раздражители путем активации иммунной системы, которая проявляется в форме гиперчувствительности замедленного типа.

В результате данной реакции, в тканях накапливаются макрофаги, Т-лимфоциты и моноциты, а активность Т-хелперов подавляется.

В процессе этих изменений выделяется большое количество биологически активных веществ:

• Интерлейкины — это белки, которые регулируют активность иммунной системы в области воспаления и других заболеваний.
• Фактор некроза опухолей (ФНО) — это вещество, которое практически не обнаруживается в крови здоровых людей, но активно вырабатывается при воспалительных и аутоиммунных реакциях, а также при наличии опухолей. ФНО способствует защите организма от внутриклеточных паразитов и вирусов, а также влияет на обмен веществ, свертываемость крови, стимулирует производство интерлейкинов и гамма-интерферона, а также активирует лейкоциты.
• Хемотаксический фактор — это группа белков, которые привлекают различные клетки, такие как тромбоциты, лейкоциты и макрофаги, к месту реакции.

Далее происходит активация моноцитов, лимфоцитов и фибробластов, а также повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и гамма-глобулинов. В результате формируются гранулемы и развивается фиброзная ткань.

Развитие фиброза в легких приводит к замещению части легочной ткани соединительной тканью, что приводит к нарушению функции дыхания. Чем выраженнее фиброз, тем больше часть легких перестает функционировать, и тем труднее человеку дышать. Поэтому появляется одышка, с которой почти ничего нельзя сделать из-за недостатка кислорода в организме.

При фиброзе сердечной мышцы пораженный участок перестает сокращаться, что приводит к нарушению полноценной работы сердца и его способности перекачивать кровь.

Саркоидоз разделяют по месту поражения и характеру его протекания.

По месту поражения выделяют:

• саркоидоз легких — классическая форма с преобладанием поражений легких;
• внелегочный саркоидоз — развитие гранулем в других органах: мышцах, нервной ткани, сердце и т. д.;
• генерализованная форма болезни.

Формы саркоидоза по характеру протекания:

• с острым началом (синдромы Лефгрена, Хеерфордта — Вальденстрёма и др.);
• с изначально хроническим течением;
• рецидив;
• саркоидоз у детей младше 6 лет;
• рефрактерный саркоидоз, то есть слабо поддающийся лечению, несмотря на применение различных препаратов, в том числе системных глюкокортикостероидов .

В Международной классификации болезней (МКБ-10) саркоидоз отнесен к болезням крови, кроветворных органов и иммунологическим нарушениям и кодируется как D86 .

К нему относятся:

• D86.0 Саркоидоз легких.
• D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов.
• D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов.
• D86.3 Саркоидоз кожи.
• D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных мест. Сюда входят: иридоциклит при саркоидозе, множественные параличи черепных нервов, саркоидозная артропатия, саркоидозный миокардит и миозит.
• D86.9 Саркоидоз неуточненный. Данный код используется при диагностике, пока поражение других органов и систем еще не исключено, но и не подтверждено морфологически.

Стадии саркоидоза

Выделяют пять стадий саркоидоза органов грудной клетки. Эта классификация применяется в большинстве зарубежных и части отечественных работ. Также она включена в рекомендации по лечению саркоидоза, разработанные Международной ассоциацией по саркоидозу и легочным гранулематозам (WASOG).

Сложности разнообразны и зависят от места расположения процесса:

• Органы дыхания — иногда саркоидоз продвигается и может привести к возникновению фиброза легких, при котором дыхание становится затрудненным, одышка усиливается, а иногда давление в легочной артерии повышается (легочная гипертензия, выявляемая при УЗИ сердца). Симптомы легочной гипертензии: сильная усталость, слабость, одышка; реже возникают сжимающие боли при физической нагрузке, дискомфорт в левой половине грудной клетки, потеря сознания, отеки ног, накопление жидкости в брюшной и плевральной полости вследствие слабого сердечного насоса.
• Органы зрения — воспаление может привести к различным нарушениям зрения, например повреждению сетчатки, даже до слепоты. В редких случаях может развиться катаракта и глаукома.
• Почки — нарушается обмен кальция в организме, что может привести к мочекаменной болезни или почечной недостаточности. При мочекаменной болезни возможна боль в области почек и мочеточников, задержка мочи или частое мочеиспускание. Моча может стать красной или коричневой, так как камни повреждают слизистую оболочку мочевых путей. Почечная недостаточность проявляется отеками (в том числе под глазами), слабостью, быстрая утомляемость, нарушения сна, уменьшение объема мочи, тошнота, снижение аппетита, рвота, гипертонией и одышкой.
• Сердце — снижается его кровоснабжение, нарушается ритм, и пациент может умереть.
• Нервная система — если гранулемы образуются в головном и спинном мозге, появляется головокружение, походка становится неустойчивой, руки и ноги ослабевают и онемевают, память ухудшается. Поражение лицевых нервов может привести к параличу лица.

Некоторые осложнения могут быть обратимыми, например можно восстановить ритм сердца, разрушить камни в почках и уменьшить неврологические симптомы. Однако большая часть возникших нарушений, таких как глаукома, катаракта, почечная недостаточность и паралич, как правило, полностью необратимы. Их требуется постоянное лечение и профилактика ухудшения симптомов.

При подозрении на саркоидоз проводятся следующие исследования:

1. Анамнез — врач выясняет жалобы пациента и факторы, которые могли спровоцировать развитие болезни.
2. Физическое обследование:
• Осмотр кожи — при саркоидозе обычно поражаются ранее травмированные участки, например рубцы, шрамы и татуировки.
• Аускультация (слушание) и перкуссия (постукивание) — позволяют обнаружить хрипы, нарушения ритма и шумы в сердце, а также нарушение пульса и дыхания. Однако эти изменения встречаются только у 20% больных саркоидозом.
• Пальпация — позволяет обнаружить увеличенные лимфатические узлы и подкожные уплотнения, которые болезненны при ощупывании.
3. Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях.
4. Компьютерная томография грудной клетки (КТ) — более информативный метод, чем рентгенография. КТ позволяет выявить патологию, которая может быть незаметна при обычном осмотре.
5. Исследование функции дыхания включает спирометрию и измерение диффузионной способности легких (ДСЛ).
6. Анализ крови — исследуются уровень лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и гемоглобина, а также лейкоцитарная формула.
7. Биохимический анализ крови — оценивается содержание кальция, печеночных ферментов, креатинина, мочевины и АПФ.
8. Анализ мочи — исследуется ее плотность, наличие белка, глюкозы, бактерий и цилиндров.
9. Электрокардиография (ЭКГ) — может показать нарушение сердечного ритма и проводимости импульса.
10. Туберкулиновые пробы — помогают отличить саркоидоз от туберкулеза.
11. Обследование у офтальмолога.

Также могут проводиться дополнительные исследования:

• Анализ С-реактивного белка — выявляет воспаление и повреждение тканей.
• Высокоразрешающая компьютерная томография (ВРКТ) — позволяет выявить характерные изменения в легких при саркоидозе.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) — позволяет обнаружить поражения вне легких.
• УЗИ сердца (ЭхоКГ) — определяет поражения миокарда и отложения солей кальция в сердце.
• Исследование уровня кальция в крови и моче — помогает определить активность саркоидоза.

В настоящее время изучаются новые методы диагностики саркоидоза, такие как определение активности ангиотензин-превращающего фермента сыворотки крови (АПФ). Однако эти методы еще не широко применяются из-за их низкой чувствительности и специфичности.

Не существует четкого плана обследования при саркоидозе, но для установления диагноза необходимо:

1. Сопоставить клинические и рентгенологические данные.
2. Исключить другие заболевания с похожими симптомами, в первую очередь туберкулез.
3. Подтвердить наличие характерных гранул при помощи биопсии и гистологического исследования (в большинстве случаев).

При классических вариантах саркоидоза с типичными клиническими проявлениями и рентгенологическими признаками биопсия не обязательна.

Биопсия при саркоидозе

Биопсия — это исследование, при котором изучаются клетки и/или ткани. Для биопсии выбирают наиболее доступные измененные органы или ткани. При узловатой эритеме биопсию не проводят, так как она связана с воспалением сосудов, а не с грануломами.

Биопсия помогает подтвердить диагноз при повреждении кожи и отличить саркоидоз от других заболеваний легких. Она также позволяет избежать назначения ненужных лекарств против опухолей и туберкулеза. При ошибочно поставленном диагнозе саркоидоза прием глюкокортикостероидов может усугубить туберкулез.

Возможные методы биопсии:

• Транс-thoracic биопсия — проводится под местной анестезией с помощью иглы. Показана при локализованных периферических изменениях в легких.
• Трансбронхиальная пункционная биопсия лимфатических узлов — проводится под наркозом.
• Торакоскопия с биопсией лимфатических узлов и/или легких.
• Видеомедиастиноскопия с биопсией лимфатических узлов.

Наиболее безопасные и эффективные методы биопсии при саркоидозе — трансбронхиальная пункционная биопсия под контролем эндосонографии и/или криобиопсия легких.

Ранее для диагностики саркоидоза некоторые пациенты проходили торакотомию. Этот метод устарел и уже не используется.

Во время саркоидоза часто происходит естественное исчезновение симптомов, поэтому пациентам с начальной стадией болезни без симптомов не требуется лечение. Их рекомендуется посещать пульмонолога каждые три месяца и делать МСКТ 1–3 раза в год. Также таким больным следует проводить ЭКГ и сдавать анализы крови через каждые три месяца в течение первого года. После этого исследования проводятся реже, а их частоту определяет пульмонолог.

Основные цели лечения саркоидоза:

• предотвратить или снизить повреждение тканей;
• улучшить симптомы и качество жизни.

В настоящее время отсутствуют лекарства, прямо воздействующие на причину саркоидоза. Если биопсия подтвердила диагноз, нет угрозы для жизни, органы продолжают работать нормально и нет признаков быстро прогрессирующей формы болезни, то рекомендуется активное наблюдение, то есть состояние пациента следует отслеживать динамически.

Признаки быстро прогрессирующей формы болезни:

• объем поражения легких увеличился за 3–6 месяцев;
• появились новые очаги;
• произошло усиление одышки;
• снизился уровень кислорода в крови (сатурация);
• поражена сердечная мышца.

Медикаментозное лечение

Все схемы лечения являются рекомендательными, и в каждом отдельном случае врач индивидуально выбирает препараты и определяет длительность их приема.

Основные препараты, используемые при лечении саркоидоза:

• Преднизолон — системный глюкокортикостероид, который снижает воспаление и иммунный ответ организма. Обычно препарат назначается на второй стадии заболевания, но может использоваться и на первой. Во время приема следует контролировать артериальное давление, вес, уровень глюкозы в крови, показатели костной плотности и посещение офтальмолога необходимо. Возможные побочные эффекты: сахарный диабет, гипертония, увеличение массы тела, катаракта, глаукома и остеопороз.
• Гидроксихлорохин — также снижает воспаление и иммунный ответ организма, назначается на второй стадии болезни. Во время приема препарата следует посещать офтальмолога 1–2 раза в год. Возможные побочные эффекты: нарушение зрения, изменения печени и кожи.
• Метотрексат — обладает противоопухолевым и иммуносупрессивным действием, применяется на второй стадии болезни. Во время приема препарата следует периодически сдавать анализы крови и контролировать показатели работы печени. Также следует проходить радиологическое исследование легких (предпочтительно МСКТ). Еженедельно через сутки после приема Метотрексата рекомендуется принимать фолиевую кислоту. Возможные побочные эффекты: изменения в составе крови, повреждение печени и фиброз легких.
• Пентоксифиллин — уменьшает вязкость крови, улучшает ее текучесть и микроциркуляцию, незначительно расширяет сосуды. На 0–1-й стадии болезни препарат назначается отдельно, на второй стадии может применяться в сочетании с другими препаратами.

Во время иммунодепрессивной терапии могут присоединиться туберкулез и неспецифическая инфекция, такие как герпес и кандидоз, а также усилиться ангина, гайморит, цистит и развиваться пневмония. Это происходит из-за роста условно-патогенной флоры — бактерий и грибков, которые приводят к заболеваниям при снижении иммунитета .

В случае запущенной 4-й стадии саркоидоза, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью, единственным эффективным методом лечения является трансплантация легких.

Неизвестна причина саркоидоза, поэтому меры по его профилактике не разработаны.

На начальных стадиях заболевания происходит самостоятельное выздоровление у половины пациентов, что не сказывается на продолжительности их жизни.

Если болезнь протекает неблагоприятно, например, с поражением сердца, то средняя продолжительность жизни больных составляет 1-2 года. Чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем лучше прогноз.

На хороший исход влияют следующие факторы:

• отсутствие клинических проявлений;
• острая или подострая начальная фаза с высокой температурой;
• выявленный синдром Лёфгрена;
• возраст пациента до 40 лет;
• отсутствие прежнего назначения глюкокортикостероидов;
• нормальная функция легких и отсутствие поражения других органов;
• возникновение спонтанной ремиссии после первичного выявления болезни;
• эффективность начального курса системных глюкокортикостероидов (СГКС) при небольших дозировках;
• проведение полноценного курса СГКС длительностью не менее 12 месяцев;
• продолжительная ремиссия, продолжающаяся более трех лет, как спонтанная, так и после лечения.

Признаны неблагоприятными следующие факторы прогноза:

• наличие кашля и одышки на этапе диагностики;
• поражение нескольких органов и систем с нарушениями;
• продолжительное повышение температуры в течение нескольких месяцев, а иногда и лет;
• прогрессирование болезни;
• возраст пациента 60 лет и старше;
• выявление заболевания у афроамериканцев или скандинавов, что приводит к более серьезному поражению кожи, легких и нарушению работы сердца;
• работа с химическими веществами, частая подверженность пыли, длительное пребывание на солнце и регулярные стрессы;
• хронический характер заболевания;
• прежнее назначение СГКС, что повышает риск развития сахарного диабета, надпочечниковой недостаточности, язвенной болезни, требующих средних и высоких доз препаратов;
• краткосрочное использование СГКС (менее 10 месяцев), что уменьшает объем поражения, но не дает ремиссию и увеличивает частоту рецидивов;
• недостаточная эффективность первого курса СГКС, рецидив после лечения стероидами;
• прием противотуберкулезных препаратов без подтвержденного диагноза, что оказывает воздействие на все органы и может сказываться на работе печени, почек и поджелудочной железы.

Реабилитация

Пациентам с саркоидозом рекомендуется вести активный образ жизни: участвовать в прогулках, практиковать йогу, пилатес и кататься на велосипеде. При хорошей переносимости и стабильном состоянии допускаются аэробные и умеренные силовые тренировки. Они улучшают работу сердечно-сосудистой системы, развивают дыхательные мышцы, предотвращают застой секретов в бронхах и увеличивают объем вдыхаемого кислорода.

Лечение саркоидоза требует длительного времени и часто приводит к изменению образа жизни пациентов, что может повлиять на их эмоциональное состояние. Например, при приеме больших доз препаратов требуется нахождение на больничном, что влияет на социальную активность и может вызвать психоэмоциональные расстройства. Поэтому часто нарушается сон, возникает слабость и одышка, что еще сильнее снижает активность пациента.

Кроме того, после приема СГКС может произойти набор веса. Отменить препараты нельзя, а отсутствие соблюдения диеты и отсутствие физической активности приводят к набору веса.

Список литературы